方勇華 鄭峰

眩者，乃視物皆黑或眼花；暈者，乃頭暈，甚則如坐舟車，視物皆轉(zhuǎn)。臨床上二者常常兼有，故合稱眩暈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的后循環(huán)缺血、高血壓、梅尼埃病等疾病的主癥與眩暈相似，中醫(yī)治療上可參考眩暈[1]。

沈宗國教授（以下簡稱“沈老”）乃福建省名老中醫(yī)，從事臨床工作50余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合多種方法診治內(nèi)科疾病，療效顯著。沈老從經(jīng)典古籍出發(fā)，總結(jié)先賢治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合福建地域、氣候特點(diǎn)形成治療眩暈的成熟方案，大量臨床實(shí)踐證實(shí)其治療虛證眩暈效果甚佳。筆者侍診于側(cè)，收獲累累，現(xiàn)將沈老論治虛證眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 虛證眩暈論治的理論基礎(chǔ)

眩暈之病，歷代醫(yī)家論述甚多，其中對虛證眩暈的論述篇幅最大?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·口問》言：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！盵2]《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述眩暈以上虛為主?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈發(fā)病與肝密切相關(guān)，虛證眩暈亦然?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈皆屬肝，屬上虛，對眩暈病癥的主要病位和病性進(jìn)行了明確的闡釋。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言眩暈者，言其本也。張介賓衷經(jīng)義而言無虛不能作眩，并對下虛導(dǎo)致眩暈詳盡論述，從整體恒動(dòng)和陰陽互根出發(fā)，指出“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下”，提出“補(bǔ)其精”“灌其根”等治法。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，結(jié)合病因辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等對虛證眩暈詳加闡釋，使虛證眩暈的理論更加完善[3]。

2 病因病機(jī)

沈老盛贊張介賓之灼見，謂虛證眩暈者十之有八九，與當(dāng)今臨床仍相切合[4]?；颊叱Ｒ蚍A賦不足、飲食勞倦、失血久病、情志失宜、跌仆損傷等引發(fā)眩暈。腦者，髓之海，屬頭，頭為清陽之府；腎藏精，精生髓，髓聚于腦。腎精不足，精不生髓，致髓不養(yǎng)腦，清竅空虛，誘發(fā)眩暈。肝者，將軍之官，風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰用陽，全賴北方腎水以涵養(yǎng)，中宮脾土以培養(yǎng)，秋天肅殺之氣以平之，血液以濡養(yǎng)，而得陰陽和調(diào)，剛?cè)嵯酀?jì)。若水不涵木、壤貧不能養(yǎng)木、金衰不能制木、血不養(yǎng)魂，則陰陽失和，陰偏衰不能制約肝陽，厥陰逆亂，風(fēng)動(dòng)火熾，風(fēng)火相煽，引發(fā)眩暈。故沈老常言眩暈雖在腦，若論臟腑總離不開肝，然亦不獨(dú)責(zé)于肝，臨床當(dāng)審證求因，主抓病機(jī)，分清標(biāo)本緩急，乃可窺疾病之要害，方可一擊即中?，F(xiàn)將沈老對虛證眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識闡釋如下。

2.1 腎精不足，髓?？仗撃X者，又稱髓海，位于顱腔之中，內(nèi)為腦髓?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“腦……乃聚髓處。”《素問·五臟生成》云：“諸髓者，皆屬于腦?！蹦I乃封藏之本，精之處，主骨生髓。髓者，先天之精所化，得后天之精充養(yǎng)，而得養(yǎng)腦、充骨、化血之功。故《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿?！笨芍?，腦髓的盛衰與腎中精氣的盈虧關(guān)系密切。若因稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，腎精不充；或因久病暗耗真元，或因失血，或房勞過度，或老年腎虧，腎精不足，則精不生髓，見“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，即《醫(yī)碥·卷四》所言：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”

2.2 水不涵木，母病及子腎為寒水，水能生木，腎為肝木之母。正常狀態(tài)下，肝主藏血，主疏泄，體陰而用陽，腎陰可以涵養(yǎng)肝陰，使肝陽不至于過盛，維持平衡狀態(tài)。況厥陰風(fēng)木，與少陽相火同居，若由于久病暗耗真元，房事過度，或稟賦不足，過服燥熱劫陰之品，導(dǎo)致腎陰虧虛，水不涵木，則相火偏亢，風(fēng)火相煽，由此可窺劉河間“風(fēng)火眩暈”。腎藏精，肝藏血，精血同出于水谷之精，又可相互滋生。腎精不足，則肝血虧虛，血不養(yǎng)肝，亦可見到肝陽偏亢之征。病有標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急，該病實(shí)乃因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛，病位關(guān)鍵在肝、腎，臨床必需詳加審查，切不可以偏概全，延誤病機(jī)。

2.3 脾胃虛弱，氣血虧虛脾胃者，倉廩之官，后天之本，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁。脾胃健旺，能熏蒸、腐熟水谷，水谷精微上輸心肺以化氣血，和調(diào)五臟，灑陳六腑，諸竅通利，則清陽上達(dá)于腦。若飲食失調(diào)，久病正氣虧虛，脾胃虛弱，化源不足，諸竅不通，清陽不能達(dá)腦，腦竅失養(yǎng)；肝藏血，體陰而用陽，脾虛化源不足，則肝木失養(yǎng)，厥陰逆動(dòng)，風(fēng)火相煽，上擾清空。《醫(yī)宗金鑒》言：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。”[5]再者，脾主運(yùn)化水濕，肝為五臟之賊，脾虛者，肝乘之，加重脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)生，蘊(yùn)釀成痰的過程。內(nèi)生痰飲，或久蘊(yùn)化火，上擾清空，發(fā)為眩暈。此即張仲景所謂“痰飲眩暈”和朱丹溪所謂“痰火眩暈”。

3 論治

沈老認(rèn)為，虛證眩暈病性屬虛，或兼見實(shí)證，其病因病機(jī)以上述3種情況最為常見，即：腎精不足，髓海空虛；水不涵木，母病及子；脾胃虛弱，氣血虧虛。治療上當(dāng)取治本補(bǔ)虛，若不得已，亦當(dāng)斟酌緩急，暫從權(quán)宜，寓戰(zhàn)于守，每每收效甚佳。

3.1 填精生髓該治法針對腎精不足，髓海空虛之證?；颊弑憩F(xiàn)為眩暈，伴腰腿酸軟，耳鳴如蟬，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)等?；颊咭郧嗌倌辍⒂g期人群及高齡者為主，往往伴隨生殖機(jī)能減退、發(fā)育障礙及早衰的表現(xiàn)。腎主生殖，主藏精，腎精不足，則生殖功能減退，女子見閉經(jīng)不孕，男子則少精不育；腎主骨，其華在發(fā)，齒乃骨之余，腎精不足，則生長發(fā)育障礙，故患者往往身材矮小，牙齒厥厥動(dòng)搖，毛發(fā)稀疏，小兒見“五遲”“五軟”。腎開竅在耳，腦為髓海，腎精不足，故早衰，表現(xiàn)為耳聾、健忘、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢、腰腿酸軟、精神萎靡?！夺t(yī)述》言：“精不足者，補(bǔ)之以味，皆上行至腦?！盵6]所以，臨床上沈老以補(bǔ)腎填精生髓為治法，常以左歸丸為基礎(chǔ)方，重用熟地黃，加藥對肉蓯蓉-巴戟天，補(bǔ)腎填精益髓[7]。根據(jù)病情選用枸杞、牛膝、補(bǔ)骨脂、菟絲子等，酌情予鹿角膠、龜板膠、紫河車、阿膠等血肉有情之品。若脾胃素虛，則用炒山藥、炒白術(shù)、黨參、茯苓等。本病療程長，可予丸劑或膏方治療。

3.2 滋水涵木該治法針對水不涵木，母病及子之證。患者表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭重腳輕，兩目干澀，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。多見于中年人，女性常處于圍絕經(jīng)期前后，往往伴隨上盛下虛和陰虛內(nèi)熱癥狀。水不涵木，肝陽上亢，則上盛下虛，見眩暈耳鳴，頭重腳輕，腰膝酸軟等；陰不制陽，虛熱或內(nèi)擾神明，或迫蒸在內(nèi)，或擾動(dòng)精室，或內(nèi)迫營陰，可見失眠多夢、五心煩熱、夢遺、盜汗等；津不上承，則口燥咽干；沖任空虛，則經(jīng)量減少?！夺t(yī)宗必讀》云：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！盵8]故沈老以肝腎同治之滋水涵木治法為主，臨床上選用杞菊地黃丸為基礎(chǔ)方。肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、石決明、天麻等；陰虛內(nèi)熱者，加醋鱉甲、黃柏、知母等；心腎不交者，加黃連、肉桂、酸棗仁等[9]。

3.3 補(bǔ)益氣血該治法主要針對脾胃虛弱，氣血虧虛之證。患者表現(xiàn)為眩暈，兼神疲乏力，少氣懶言，面色淡白或萎黃，遇勞而發(fā)，動(dòng)則益甚，舌淡而嫩，脈細(xì)弱等?；颊呖梢娪诟髂挲g段，但在高齡人群多見，患者往往伴隨肌肉皮毛、四肢百骸、五臟六腑等失養(yǎng)失用的表現(xiàn)。脾胃為后天之本，氣血生化乏源，脾虛化源不足，氣血兩虛，無以推動(dòng)、滋養(yǎng)，則全身乏力、遇勞而發(fā)、動(dòng)則益甚。心主血脈，主神明，心氣、心血虧虛，則神疲、心悸、失眠。脾虛不運(yùn)，見納呆、腹脹、便溏。治療上，沈老以補(bǔ)益氣血為治法，臨床上用八珍湯為基礎(chǔ)方。脾虛肝乘者，當(dāng)補(bǔ)脾疏肝，培土抑木，加用補(bǔ)中益氣湯，少量柴胡于方中甚妙；脾虛濕困，內(nèi)生痰飲者，加二陳湯；痰火者，必加酒黃芩。

4 病案舉隅

案1李某，女，83歲，2022年3月5日初診。主訴：反復(fù)頭暈6年余，加劇1周。6年前勞作后出現(xiàn)頭暈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等，休息后緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，相關(guān)檢查未見明顯異常，經(jīng)“倍他司汀、銀杏葉提取物”等（具體不詳）治療后，未見改善。6年來頭暈反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率增加，持續(xù)時(shí)間延長，甚至持續(xù)一天不能緩解，嚴(yán)重影響生活。1周前做家務(wù)時(shí)頭暈再發(fā)，自覺外界環(huán)境旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，需扶墻方可站立，平臥休息后緩解。辰下：頭暈，嗜臥，神疲乏力，少氣懶言，不能任物，雙手顫動(dòng)，胃脘脹悶，食欲不佳，入睡困難，大便溏薄，小溲自調(diào)。平素怕冷，易感冒。52歲絕經(jīng)，育兩女一子。望其面色萎黃，唇甲蒼白，四肢冰冷，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：眩暈，辨為氣血兩虛證。治法：補(bǔ)益氣血。予八珍湯加減，藥用：黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸6 g，茯苓15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，生白術(shù)15 g，赤芍15 g，麥芽15 g，炙甘草6 g，神曲15 g。7劑，水煎煮，日1劑，早晚分服。囑靜休，避免過勞，以帽護(hù)頭，以防邪侵。

2022年3月12日復(fù)診：頭暈已緩解大半，疲乏感消失，但仍不耐勞作，食欲恢復(fù)，胃脹緩解，大便仍不成形，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細(xì)弱。守上方去麥芽、神曲，易生白術(shù)為炒白術(shù)15 g，加柴胡6 g、升麻6 g。再進(jìn)7劑，服法同前。

按《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑。”乃言精微物質(zhì)之濡養(yǎng)、溫煦、充養(yǎng)之功。今患者耄耋之年，五臟皆衰，望其面色萎黃，唇甲蒼白，切之脈細(xì)弱，乃氣血兩虛之象。蓋氣血俱虛無以上榮頭竅、溫煦肌表、充養(yǎng)四肢，而得頭暈?zāi)垦?，怕冷，體虛易感，四肢乏力而顫抖。然觀其舌質(zhì)黯，乃氣血虧虛，血運(yùn)遲滯，日久成瘀之故。清陽不升則濁陰不降，濁氣在上，則生?脹，故見胃脘脹悶，大便溏薄。

患者長期操持家務(wù)，杖朝之年，五臟皆衰，氣血虧虛。脾胃為氣血生化之源，氣血久虧不復(fù)，乃脾虛故也。治療當(dāng)健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益氣血，兼以活血，方用八珍湯加減。方中四君子湯健脾益氣；四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血；蓋有形之血不能速生，故加用大劑量的黃芪補(bǔ)無形之氣，并可增加四物湯補(bǔ)血之功；改白芍為赤芍以增活血化瘀之功，暗含瘀血去新血生之意；麥芽、神曲健脾開胃。全方共奏益氣養(yǎng)血之功。二診時(shí)患者反饋治療效果甚佳，證實(shí)用藥切合病機(jī)，守上方鞏固療效，由于患者食欲恢復(fù)，故去麥芽、神曲；改用炒白術(shù)加強(qiáng)健脾燥濕之功，取補(bǔ)中益氣湯之意加用柴胡、升麻引清氣上騰，以復(fù)其位。二診雖初見成效，已扣病機(jī)，但仍需詳加辨證，加以化裁，靈活變通，以防變證。再者，治療周期漫長，當(dāng)與患者做好溝通，告誡患者注意調(diào)攝，勞逸結(jié)合，方能無虞。

案2藍(lán)某，男，48歲，2022年4月9日初診。主訴：反復(fù)頭暈1年，加劇1天。患者1年前于持續(xù)高強(qiáng)度工作后出現(xiàn)頭暈，自覺頭重腳輕，呈陣發(fā)性，勞累后加劇，平臥休息可緩解，伴耳鳴、腰膝酸軟，自行以黃芪、紅參等食補(bǔ)（具體不詳），金匱腎氣丸或補(bǔ)中益氣丸等口服（具體不詳）后，未見明顯緩解，1年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。1天前夜間值班時(shí)突發(fā)頭暈，持續(xù)不解，伴頭脹痛，面紅目赤，耳鳴，汗出，雙腿無力，今為進(jìn)一步治療，遂前來就診。辰下：頭暈耳鳴，頭重腳輕，兩目干澀，口燥咽干，腰膝酸軟，面赤汗出，失眠多夢，大便干結(jié)，每日一行。查體：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 124/80 mmHg。神清，面色赤，身材細(xì)長，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：眩暈，辨為陰虛陽亢證。治法：滋水涵木，平肝潛陽。予杞菊地黃湯加減，藥用：枸杞子10 g，菊花10 g，山藥15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，澤瀉15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸6 g，懷牛膝15 g，酸棗仁15 g，白芍15 g，石決明20 g，鉤藤15 g（后下），龍骨15 g（先煎），牡蠣15 g（先煎）。7劑，水煎煮，日1劑，早晚分服。囑停用食補(bǔ)及上述中成藥，保證充足睡眠，勞逸結(jié)合。

2022年4月23日復(fù)診：藥后諸癥明顯緩解，大便已不干，因工作繁忙，遂至藥店重方7劑，再服。今患者兩目干澀、口燥咽干、面赤汗出、大便干結(jié)已消，余癥在勞累后偶有發(fā)作，舌紅少苔，脈細(xì)。已扣病機(jī)，標(biāo)癥已除，法當(dāng)滋水涵木。守上方去生地黃、石決明、鉤藤，熟地黃加至24 g。再進(jìn)7劑，服法同前。

按本案患者平素工作強(qiáng)度大，且時(shí)常通宵達(dá)旦工作，致使真水耗傷，水不生木，久則肝腎陰虛，加之久服溫燥之品，是以壯火爍陰，水不涵木，陰不制陽，肝陽上亢。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“壯火之氣衰”，乃言藥食氣味太過害人。今瘦人之質(zhì)，陰水素虧，加之勞倦日積，寐寤失常，背天道而行，是以真水愈虧，母病及子，終致肝腎陰虛，故見頭暈耳鳴、兩目干澀、腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此證本當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，而其人反溫補(bǔ)之，如水涸而烈日當(dāng)空，則虛火內(nèi)生，荼毒陰液。陰不制陽，肝陽偏亢，見頭重腳輕、頭脹痛、面紅目赤；虛熱或內(nèi)擾神明，或內(nèi)迫營陰，見失眠多夢、汗出、口燥咽干、大便干結(jié)。法當(dāng)滋水涵木，兼以平肝潛陽。方選杞菊地黃湯化裁。方中六味地黃丸三補(bǔ)三瀉，肝、腎、脾三臟并補(bǔ)，重在滋陰補(bǔ)腎，配合枸杞子、菊花平肝明目，以滋水涵木，況且肝腎同源于水谷精微，乃知“三補(bǔ)”之妙；陰虛陽亢者，當(dāng)滋陰潛降，予生地黃、石決明、鉤藤、龍骨、牡蠣；當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)肝之體，兼安神、通便之用；龍骨、牡蠣亦有重鎮(zhèn)安神之功；牛膝引藥入腎。全方共呈滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽之功效。二診患者虛熱之象已消，肝陽上亢之標(biāo)已解，故去生地黃、石決明、鉤藤；但腎水未復(fù)，恐有復(fù)燃之憂，需重用熟地黃培育腎陰，與諸藥相合，使腎水得復(fù)，肝木得養(yǎng)，加以起居調(diào)攝，如是諸癥可愈。

5 結(jié)語

沈老認(rèn)為眩暈病以虛證居多，治療上或填精生髓，或滋水涵木，或補(bǔ)益氣血。若虛實(shí)夾雜者，當(dāng)斟酌緩急。臨床上辨證選用左歸丸、杞菊地黃丸或八珍湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合臨床實(shí)際，加減變通，此乃“有定法而不定方也”。沈老常囑咐患者夜臥、晨練或外出游玩時(shí)，當(dāng)以帽護(hù)頭，避免邪氣侵襲生變。若投之一二劑無效，審查病機(jī)無誤者，醫(yī)者當(dāng)加以化裁，亦需告誡患者耐心調(diào)養(yǎng)，調(diào)攝有度，勞逸結(jié)合，方能無虞。