吳松起，王莉，田梅梅，居海嶺，牛淑珍，馬佳佳，李睿，施雁

遠(yuǎn)程護(hù)理是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個分支[1]，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理在時間和空間上的局限性，為護(hù)理工作的開展創(chuàng)造了更多的可能性，對推動護(hù)理事業(yè)發(fā)展具有重要的意義。隨著計算機(jī)與信息通訊技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程護(hù)理也愈發(fā)展現(xiàn)出其在改善我國護(hù)士短缺、慢病患者人數(shù)日益增多等問題的獨特優(yōu)勢。盡管遠(yuǎn)程護(hù)理有著眾多優(yōu)勢，目前我國遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展與國外仍存在著較大差異。遠(yuǎn)程護(hù)理在美國、英國等發(fā)達(dá)國家開展較早，其研究包含應(yīng)用方案構(gòu)建和應(yīng)用效果評價等，內(nèi)容涉及慢性病護(hù)理、突發(fā)事件護(hù)理和精神疾病護(hù)理等多方面[2]。相較于國外，我國遠(yuǎn)程護(hù)理研究開展較為局限，多集中于對理論的研究[3]，雖然目前已有部分醫(yī)院開展了對腦卒中、糖尿病、腸造口等患者的遠(yuǎn)程護(hù)理實踐，但研究間差異較大，尚未形成完善的體系[4-6]。為了能夠充分發(fā)揮遠(yuǎn)程護(hù)理在護(hù)理臨床實踐上的作用，亟需了解我國遠(yuǎn)程護(hù)理開展真實狀況與阻滯因素，因此本研究通過對我國86所二、三級醫(yī)院護(hù)理管理者開展調(diào)查，了解我國護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度及開展的阻滯因素，為遠(yuǎn)程護(hù)理的深入開展與研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取上海市、江蘇省、安徽省、山東省等11個省市的86所二、三級醫(yī)院的護(hù)理管理者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限>10年；②擔(dān)任醫(yī)院護(hù)理管理職務(wù)，如護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長、護(hù)士長；③知情，自愿參與本研究；④同一所醫(yī)院多名調(diào)查對象填寫問卷時，按職務(wù)、職稱、工作年限順序納入級別最高的1名調(diào)查對象的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：問卷信息填寫不完整；前后作答不一致及答案具有明顯的一致性。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查問卷分為三部分。①一般資料：共13個項目，主要包括調(diào)查對象(如年齡、職位、職稱等)及其所在醫(yī)院(如醫(yī)院名稱、級別等)的基本信息。②對遠(yuǎn)程護(hù)理開展的態(tài)度:共5個條目，主要包括調(diào)查對象對遠(yuǎn)程護(hù)理的了解、接受程度等，采用Likert 5級評分法，從“非常不”至“非?！币来斡?～5分，得分越高說明對開展遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度越積極。③國內(nèi)開展遠(yuǎn)程護(hù)理的阻滯因素：包括護(hù)士技能與態(tài)度(4個條目)、護(hù)士工作與操作(5個條目)、組織(2個條目)、患者(5個條目)及技術(shù)(2個條目)5個方面共18個條目，采用Likert 5級評分法，從“很小影響”至“重大影響”依次計1～5分，得分越高說明對遠(yuǎn)程護(hù)理開展的阻滯影響越大。該問卷由研究小組成員在文獻(xiàn)查閱[7-8]和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家指導(dǎo)設(shè)計而成，問卷完成后邀請6名護(hù)理專家對內(nèi)容效度進(jìn)行評價，經(jīng)測評問卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.889。調(diào)查表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.919。

1.2.2調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查，依托于2020年12月在上海舉辦的“創(chuàng)建護(hù)理工作新模式·實現(xiàn)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展”的全國護(hù)理會議，在征得主辦方同意后對參會人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的項目組成員，通過向被調(diào)查者解釋調(diào)查目的和注意事項，征得其同意后發(fā)放問卷，在其完成后對問卷及時回收。資料回收后，研究人員嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終獲得有效資料86份。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData3.1錄入問卷，將問卷導(dǎo)入SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。行描述性分析、多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)院護(hù)理管理者及醫(yī)院基本信息 共獲得全國11個省市86所醫(yī)院的護(hù)理管理者資料。其中上海市醫(yī)院55所，江蘇省10所，安徽省7所，山東省和云南省各3所，河北省和重慶市各2所，北京市、黑龍江省、陜西省和四川省各1所。86所醫(yī)院中二級醫(yī)院33所，三級醫(yī)院53所；醫(yī)院護(hù)士人數(shù)：<500人41所，500～1 000人35所，>1 000人10所。86所醫(yī)院護(hù)理管理者一般資料，見表1。

表1 醫(yī)院護(hù)理管理者一般資料(n=86)

2.2護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度得分 見表2。

表2 護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度得分(n=86)

2.3護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度的影響因素分析 以護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度均分作為因變量，護(hù)理管理者的性別、年齡、學(xué)歷、月收入、職務(wù)、工作年限、是否為上海市所屬醫(yī)院、醫(yī)院等級和醫(yī)院護(hù)士人數(shù)作為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，醫(yī)院屬地(上海市=1，非上海市=2)、職稱(主管護(hù)師=1，副主任護(hù)師=2，主任護(hù)師=3)2項為開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度的主要影響因素，具體見表3。

表3 開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度的多元線性回歸分析結(jié)果(n=86)

2.4開展遠(yuǎn)程護(hù)理阻滯因素得分 開展遠(yuǎn)程護(hù)理阻滯因素總分69.19±11.11，條目均分3.84±0.62，顯示開展遠(yuǎn)程護(hù)理阻滯處于中等偏重程度。各方面及條目得分見表4。

表4 開展遠(yuǎn)程護(hù)理的阻滯因素得分

3 討論

3.1護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度分析 作為提供護(hù)理服務(wù)的一種新型方式，遠(yuǎn)程護(hù)理目前處于蓬勃發(fā)展的階段，相關(guān)研究也在不斷增多，科技的進(jìn)步更是給遠(yuǎn)程護(hù)理帶來越來越多的可能[9]。本調(diào)查結(jié)果顯示，86名護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度均分及各項態(tài)度得分均處于中等偏上水平，其中患者能從遠(yuǎn)程護(hù)理中獲益得分最高，表明護(hù)理管理者對于開展遠(yuǎn)程護(hù)理及患者能夠受益于遠(yuǎn)程護(hù)理持積極態(tài)度。多項研究均表明通過電話、微信及信息平臺等形式開展的遠(yuǎn)程護(hù)理能夠有效改善患者的癥狀、提高患者治療的依從性[4，6，10]。然而護(hù)理管理者對于遠(yuǎn)程護(hù)理的了解程度得分最低，即護(hù)理管理者對遠(yuǎn)程護(hù)理了解不足。分析原因可能是我國遠(yuǎn)程護(hù)理研究仍處于發(fā)展階段，研究開展較為局限，雖然2011年以來我國遠(yuǎn)程護(hù)理發(fā)文量呈快速增長趨勢，但年發(fā)文量及文章質(zhì)量不高[3，11]，這在一定程度上限制了遠(yuǎn)程護(hù)理的推廣，進(jìn)而會導(dǎo)致護(hù)理管理者了解程度不高。

3.2護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院屬地及護(hù)理管理者的職稱為護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度得分的影響因素。與非上海市相比，上海市的護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度更積極。王浪等[3]對遠(yuǎn)程護(hù)理文獻(xiàn)研究結(jié)果也顯示遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)研究存在地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)象。由于遠(yuǎn)程護(hù)理本身對信息技術(shù)水平依賴性較高，沿海省份及直轄城市在信息技術(shù)水平及資金支持上都更占優(yōu)勢，因此對遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度更為認(rèn)同。建議未來研究加強(qiáng)對鄉(xiāng)村等欠發(fā)達(dá)地區(qū)的信息基礎(chǔ)化設(shè)施建設(shè)，打好硬件基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上充分發(fā)揮上海等發(fā)達(dá)地區(qū)科技優(yōu)勢，做好資源共享，共同推動遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，職稱越高的護(hù)理管理者開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度越積極。高職稱的護(hù)理管理者往往有著更高的學(xué)歷和更豐富的工作經(jīng)驗；此外，高職稱的護(hù)理管理者在工作內(nèi)容上多集中在教學(xué)、科研及臨床管理等方面，因此他們有更多的機(jī)會外出學(xué)習(xí)以及接觸到學(xué)科發(fā)展的前沿知識，進(jìn)而能夠看到遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展前景，這提示為了能夠進(jìn)一步加深對遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度的積極性，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)從職稱更高的護(hù)理人員入手，通過對他們進(jìn)行培訓(xùn)及組織相應(yīng)的學(xué)習(xí)交流活動，進(jìn)而帶動所在醫(yī)院護(hù)士對開展遠(yuǎn)程護(hù)理態(tài)度的積極性。

3.3開展遠(yuǎn)程護(hù)理阻滯因素分析

本研究結(jié)果顯示，開展遠(yuǎn)程護(hù)理阻滯因素各方面及條目的影響程度均處于中度偏重程度，各阻滯因素之間得分存在差異，從高到低依次為組織因素、技術(shù)因素、護(hù)士技能和態(tài)度因素、患者因素和護(hù)士工作和操作因素。以上結(jié)果表明開展遠(yuǎn)程護(hù)理的阻滯因素來源于多方面且各阻滯因素影響程度不同，需要對阻滯因素進(jìn)行深入分析，識別關(guān)鍵的阻滯因素，疏通遠(yuǎn)程護(hù)理開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)而促進(jìn)遠(yuǎn)程護(hù)理順利開展。

3.3.1醫(yī)院支持和學(xué)科培訓(xùn)不足 本次研究中，醫(yī)院護(hù)理管理者認(rèn)為支持和培訓(xùn)不足是影響遠(yuǎn)程護(hù)理開展的首要因素，與國外研究一致[12]。相較于傳統(tǒng)面對面的護(hù)理模式，護(hù)理人員在進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理的過程中常常需要面臨更多的挑戰(zhàn)，例如如何與屏幕里的患者進(jìn)行有效的溝通并做出正確護(hù)理評估。雖然目前國內(nèi)已有對遠(yuǎn)程護(hù)理的培訓(xùn)，但培訓(xùn)方案多以經(jīng)驗總結(jié)為主，方案的科學(xué)性和推廣性仍需要進(jìn)一步研究[13]。此外，目前國內(nèi)尚無遠(yuǎn)程護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)模式，而專業(yè)人才的培養(yǎng)是遠(yuǎn)程護(hù)理發(fā)展的基礎(chǔ)，因此如何對遠(yuǎn)程護(hù)理人才進(jìn)行規(guī)范培養(yǎng)是亟需解決的問題。筆者建議相關(guān)部門未來可通過開展遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)主題論壇及遠(yuǎn)程護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班等方式來提升遠(yuǎn)程護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，強(qiáng)化遠(yuǎn)程護(hù)理人員的專業(yè)理論知識和專業(yè)技術(shù)水平。

3.3.2資源不足 處于第2位的阻滯因素為資源不足，主要體現(xiàn)在資金不足。研究顯示，我國已發(fā)表的遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)文章有基金支持的不到25%[3]。此外，遠(yuǎn)程護(hù)理的開展離不開信息技術(shù)及硬件設(shè)備的支持，這些都需要大量的基金支持，資金的支持是保證遠(yuǎn)程護(hù)理能夠順利開展的重要條件，建議相關(guān)部門能夠加強(qiáng)對遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)研究的資金資助，保證其發(fā)展的需要，進(jìn)而推動遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展。

3.3.3缺乏服務(wù)協(xié)調(diào)，法律法規(guī)不完善 處于第3位的是缺乏服務(wù)協(xié)調(diào)以及法律法規(guī)不完善。缺乏服務(wù)協(xié)調(diào)主要體現(xiàn)在遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)的政策、應(yīng)用和實踐指導(dǎo)、規(guī)定制度及法律法規(guī)缺乏。美國遠(yuǎn)程護(hù)理協(xié)會2008年頒布了遠(yuǎn)程護(hù)理白皮書，為遠(yuǎn)程護(hù)理提供了可參照的政策、程序及標(biāo)準(zhǔn)[9]。而我國在2017年才編譯了在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的技術(shù)規(guī)范和指南《遠(yuǎn)程醫(yī)療實踐國際規(guī)范和指南》，書中有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理實踐規(guī)范特別指出除了傳統(tǒng)的通過電話與患者進(jìn)行交流，遠(yuǎn)程護(hù)理還包括護(hù)理人員與患者進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻監(jiān)護(hù)和交流等多方面內(nèi)容，書中凝練了國際上的寶貴經(jīng)驗，為我國開展遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)提供了必要的技術(shù)參考[14]。法律法規(guī)不完善的影響：遠(yuǎn)程護(hù)士專業(yè)執(zhí)照的獲取、服務(wù)費用報銷及醫(yī)療責(zé)任劃分等方面并無明確的法律規(guī)定[9，15]，因此，在法律層面應(yīng)結(jié)合當(dāng)前已有的遠(yuǎn)程護(hù)理實踐，參考國外遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，聯(lián)合多部門廣泛討論，進(jìn)而制定相關(guān)政策及法律法規(guī)。值得注意的是，近年來“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”受到廣泛關(guān)注，2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》及《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的行為規(guī)范、責(zé)任明確、平臺管理、風(fēng)險防范等作出了規(guī)定。這為遠(yuǎn)程護(hù)理提供了契機(jī)與平臺，有利于遠(yuǎn)程護(hù)理的開展與完善。

3.3.4技術(shù)或設(shè)備可用性低 處于第4位的為技術(shù)或設(shè)備可用性低，主要體現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)普及不足、網(wǎng)絡(luò)連接速度慢、連接不穩(wěn)定，相應(yīng)的硬件設(shè)備缺乏、系統(tǒng)操作缺陷等方面。李苗苗等[16]對護(hù)士居家遠(yuǎn)程護(hù)理體驗的質(zhì)性Meta整合的5條居家遠(yuǎn)程護(hù)理阻礙因素中有3條屬于技術(shù)或設(shè)備可用性低，由此可以看出技術(shù)或設(shè)備是遠(yuǎn)程護(hù)理能否順利開展的關(guān)鍵要素。目前國內(nèi)遠(yuǎn)程護(hù)理多以電話、微信或公眾號等形式開展，僅有少部分研究采用了具有通話、視頻等功能的健康管理信息平臺[10，17]。微信作為大多數(shù)人日常使用的必需品，通過微信或公眾號進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理具有很好的便利性，但其也存在著功能不完善的問題。未來可以利用微信小程序開發(fā)相應(yīng)的遠(yuǎn)程護(hù)理平臺，通過平臺可以直接查詢患者的病歷信息和護(hù)理需求進(jìn)而為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。本研究顯示，患者使用遠(yuǎn)程護(hù)理技能不足也有重大影響，主要體現(xiàn)在患者使用互聯(lián)網(wǎng)及相關(guān)軟件不熟悉，且年長者學(xué)習(xí)困難，這與相關(guān)報道[18]一致。遠(yuǎn)程護(hù)理的順利開展需要護(hù)理人員和患者雙方都具備熟練的遠(yuǎn)程護(hù)理技術(shù)技能[19-20]。因此，研究者在設(shè)計遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)軟件時應(yīng)充分考慮患者信息應(yīng)用能力，一方面對軟件進(jìn)行優(yōu)化，使之便于操作和學(xué)習(xí)；另一方面開展對使用者的培訓(xùn)，使之能掌握相關(guān)軟件的操作。

3.3.5來自護(hù)士的阻滯度較小 表4示，得分最低的3個條目分別為護(hù)士對遠(yuǎn)程護(hù)理的態(tài)度、擔(dān)心工作形式變動和護(hù)患關(guān)系轉(zhuǎn)變，這在一定程度上反映了相較于其他阻滯因素，護(hù)士相關(guān)因素對開展遠(yuǎn)程護(hù)理的影響較小?？赡茉蚴亲o(hù)理人員對開展遠(yuǎn)程護(hù)理持積極態(tài)度。盡管遠(yuǎn)程護(hù)理會帶來工作形式變動、護(hù)患關(guān)系轉(zhuǎn)變等挑戰(zhàn)，但它同時也為護(hù)理工作帶來發(fā)展和機(jī)遇[8]。遠(yuǎn)程護(hù)理一方面能讓護(hù)理人員看到護(hù)理工作更多的可能性，另一方面可為其提供學(xué)習(xí)知識和增強(qiáng)技能的平臺。此外，遠(yuǎn)程護(hù)理能夠幫助提升護(hù)士專業(yè)認(rèn)可度與專業(yè)水平，更好地展示護(hù)理專業(yè)的價值[17]。因此，相關(guān)部門未來應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮護(hù)理人員對遠(yuǎn)程護(hù)理的積極性，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)對其進(jìn)行支持和培訓(xùn)，在技術(shù)和組織上為其提供保障，進(jìn)而使護(hù)士和患者都能從遠(yuǎn)程護(hù)理上獲益。

4 小結(jié)

本研究顯示，86所醫(yī)院的護(hù)理管理者對開展遠(yuǎn)程護(hù)理持積極態(tài)度，其態(tài)度受醫(yī)院所在地區(qū)及職稱的影響；同時存在多方面的阻滯因素，其中組織和技術(shù)相關(guān)因素最為明顯，表現(xiàn)為支持和培訓(xùn)不足、資源不足和服務(wù)缺乏協(xié)調(diào)等方面。相關(guān)管理部門應(yīng)積極應(yīng)對，解決開展遠(yuǎn)程護(hù)理的問題，完善和促進(jìn)我國遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)開展。本研究采用方便抽樣法，結(jié)果可能代表性不足，且未納入護(hù)士群體。今后的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍，以獲取更全面資料，為因地制宜、促進(jìn)我國全面開展遠(yuǎn)程護(hù)理提供依據(jù)。