來麗霞，白彥萍，楊皓瑜，陳柏林，羅莎，孫玉潔，柳賽賽

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科；3.北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科

濕疹是一種臨床最常見的慢性炎癥性皮膚病，以強(qiáng)烈瘙癢和炎癥性濕疹樣病變?yōu)橹饕R床特征[1]。國內(nèi)濕疹病例占皮膚科門診病例的15%～30%，流行病學(xué)表明，在過去30年，濕疹終身患病率逐漸增長，達(dá)到10%～20%[2-3]。濕疹病程較長，長達(dá)數(shù)年不愈，且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分患者伴有焦慮、精神緊張、失眠等精神改變[4-5]。中西醫(yī)結(jié)合治療是目前臨床治療濕疹的主流方式，局限型濕疹以中醫(yī)為主、西藥外用，泛發(fā)性濕疹以西醫(yī)為主、中醫(yī)協(xié)同[6]。通過辨證論治的合理運(yùn)用達(dá)到調(diào)理機(jī)體、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)的目的[7-8]。

對(duì)于濕疹的治療，白彥萍教授總結(jié)出濕疹致病特點(diǎn)及不同分期病機(jī)特征，在辨證論治的同時(shí)注重個(gè)體化應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)局部辨證與整體辨證相結(jié)合，綜合辨證分析后通過高頻藥物和核心藥對(duì)的使用進(jìn)一步精準(zhǔn)用藥。本文收集整理白彥萍教授治療濕疹處方，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)等無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘方法，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律，探討其辨治思路，為臨床工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月至2021年1月就診于中日友好醫(yī)院門診并由白彥萍教授治療的濕疹患者病歷資料，涉及患者558例，男性229例，女性329例，年齡18～60歲。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 濕疹診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組《濕疹診療指南(2011年)》[9]。濕疹可發(fā)生于身體任何部位，常見于小腿、手、足、肘窩、膝窩、外陰、肛門等處。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為急性、亞急性和慢性期。急性期皮損表現(xiàn)以紅斑、水腫為主的粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛以及炎性滲出，皮損中心重，逐步向周圍蔓延，外圍可散在丘疹、丘皰疹，境界欠清楚。亞急性期紅腫和滲出逐漸變輕，皮損漸結(jié)痂、脫屑。慢性濕疹以皮膚粗糙肥厚和苔蘚樣變?yōu)橹?，部分伴有色素沉著或減退。濕疹皮損常對(duì)稱分布、易反復(fù)發(fā)作，自覺瘙甚，常伴搔抓?？山Y(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查以協(xié)助診斷。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)治療采用中藥飲片；(3)病歷記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕提供完整病歷資料者。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)規(guī)范 參照《中華人民共和國藥典》(2020版)[10]、《中藥學(xué)》[11]規(guī)范中藥名稱。

1.3.2 建立數(shù)據(jù)庫 提取患者信息及處方資料，將數(shù)據(jù)信息錄入Excel軟件，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，建立濕疹病例數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，再導(dǎo)入SPSS Statistics及SPSS Modeler軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。證型、證素、單味中藥、中藥功效分類、中藥歸經(jīng)采用頻數(shù)分析法，藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析和系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 病例資料基本情況 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)既往病例資料進(jìn)行篩選，共有1 276診次的病例符合要求，即納入研究的處方1 276張。

2.2 藥物頻次 1 276張?zhí)幏焦采婕八幬?16味，藥物總頻次為20 803次。其中使用最多的藥物為甘草，其次為防風(fēng)、牡丹皮、白術(shù)、雞血藤、黃柏、蒼術(shù)等。根據(jù)使用頻次高低，在此列出頻次前十位的中藥藥物及其頻次、頻率，見表1。

表1 白彥萍教授治療濕疹中藥高位頻次表

2.3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將收集的方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度數(shù)設(shè)定為10，即支持度10%，置信度設(shè)定為0.7，得出常用的兩藥組合依次為生地黃-牡丹皮、金銀花-牡丹皮、刺蒺藜-防風(fēng)、牛膝-雞血藤、威靈仙-雞血藤、徐長卿-牡丹皮、徐長卿-防風(fēng)，常用的三藥組合依次為秦艽-牡丹皮-防風(fēng)、生地黃-防風(fēng)-牡丹皮、蒼術(shù)-秦艽-防風(fēng)等，牡丹皮常與金銀花、生地黃、黃芩、蒼術(shù)、苦參、地骨皮、防風(fēng)、黃連、地膚子、徐長卿、黃柏、秦艽、白術(shù)配伍，白芍常與柴胡、當(dāng)歸、首烏藤配伍，當(dāng)歸常與白芍、秦艽、防風(fēng)、地骨皮、地膚子配伍，防風(fēng)常與生地黃、秦艽、蒼術(shù)、黃連、牡丹皮、白術(shù)、苦參、當(dāng)歸、連翹、徐長卿、刺蒺藜、地膚子配伍，黃柏常與桑枝、苦參配伍，雞血藤常與威靈仙、牛膝配伍，見表2和表3。共涉及核心藥味30味，其網(wǎng)絡(luò)化展示如圖1。

圖1 白彥萍教授治療濕疹常用中藥網(wǎng)絡(luò)展示圖(去甘草)

表2 白彥萍教授治療濕疹中藥二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析(支持度20%，置信度0.7)

表3 白彥萍教授治療濕疹中藥三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析(支持度20%，置信度0.7)

2.4 基于聚類分析的藥物組合分析 為進(jìn)一步研究藥物之間配伍使用的規(guī)律，采用SPSS Statistics軟件對(duì)頻次≥100次的52味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到7類藥物。見表4和圖2。

圖2 白彥萍教授治療濕疹常用中藥聚類分析樹狀圖

表4 白彥萍教授治療濕疹中藥聚類分析表格

3 討論

3.1 起于病因，基于病機(jī)，分期而治 濕疹的發(fā)病原因復(fù)雜，有內(nèi)在因素和外在因素的相互作用?；谥嗅t(yī)理論研究的基礎(chǔ)上，白彥萍教授認(rèn)為本病的病因?yàn)樗伢w稟賦不足，飲食失節(jié)，過食辛辣腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物，使脾胃受損，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，加之外感風(fēng)濕熱邪，七情內(nèi)傷，風(fēng)、濕、熱邪郁于腠理，滯于肌膚，氣血與風(fēng)濕熱邪相搏，致局部氣血瘀滯失養(yǎng)而發(fā)病。

通過表1中列出頻次為前十位的中藥藥物及頻次和頻率，本組也發(fā)現(xiàn)治療濕疹藥物使用以清熱、祛濕、止癢、活血為主，符合濕疹“風(fēng)濕熱瘀”相互夾雜的主要特點(diǎn)。濕疹按皮損表現(xiàn)可分為急性期、亞急性期和慢性期[12]，各階段癥狀表現(xiàn)不同，病機(jī)可相互轉(zhuǎn)換。白彥萍教授總結(jié)濕疹發(fā)病病機(jī)在初期為風(fēng)濕熱邪客于肌膚；病情進(jìn)展，濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，熏蒸于外，或血中毒熱，此時(shí)以濕熱為主；病期遷延，濕熱蘊(yùn)久則傷及脾胃，脾失運(yùn)化，濕性重濁致傷陰耗血、氣陰兩虛或脾虛血燥而遷延不愈，出現(xiàn)“久病必瘀”[13]的特點(diǎn)。但無論急性、亞急性或慢性濕疹均病程不定，易復(fù)發(fā)，可相互轉(zhuǎn)換，易纏綿不愈。

3.2 全局觀念，整體辨證，標(biāo)本兼治 《外科正宗》言：內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也。濕疹發(fā)于體表，卻源于臟腑功能紊亂，因此白彥萍教授認(rèn)為治療濕疹需具有全局觀念，注重整體辨證，標(biāo)本兼治。濕疹的整體辨證包括皮損辨證和全身辨證，臨床辨證時(shí)將局部皮損癥狀和全身癥狀相結(jié)合。通過方劑數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(表2、表3)，常用的中藥二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析和三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析提示藥物使用要注重藥對(duì)配伍的使用，或加強(qiáng)祛風(fēng)止癢、或著重清濕利熱、或注意活血通絡(luò)，在治療時(shí)根據(jù)濕疹不同分期病機(jī)特點(diǎn)選擇藥物治療。急性濕疹皮損以紅、腫、熱、痛、癢為主要特點(diǎn)，皮損潮紅，伴有灼熱感，有丘皰疹，灼熱瘙癢無休，瘙癢遇熱加劇，抓破滲液流滋水，滲出比較多，常伴心煩口渴，身熱不揚(yáng)，大便干，小便短赤；舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數(shù)，治療以清熱利濕止癢、滋陰養(yǎng)血疏肝為主；亞急性濕疹發(fā)病較緩，皮損淡紅，有丘疹，瘙癢，滲出減輕，可見鱗屑，伴納少，腹脹便溏，易疲乏；舌淡胖，苔白膩，脈濡緩，治療以健脾和胃化濕為主；慢性濕疹病程久，反復(fù)發(fā)作，皮損色暗或色素沉著，或皮損粗糙肥厚，劇癢難忍，遇熱或肥皂水洗后瘙癢加重現(xiàn)[14]，伴有口干不欲飲，納差，腹脹；舌淡，苔白，脈弦細(xì)等癥狀，治療以養(yǎng)血祛風(fēng)止癢、補(bǔ)益肝腎為主。濕疹辨證的同時(shí)應(yīng)注重部位辨證，頭面部濕疹注重祛風(fēng)止癢，耳、乳頭、陰囊濕疹[15]注重清利肝經(jīng)濕熱，腹部濕疹注重解表通里并清熱解毒，小腿濕疹以濕熱邪氣閉阻肢體為主，應(yīng)注重清熱燥濕，而手足、肛周濕疹易成慢性，日久血瘀故注重活血化瘀。

3.3 辨證施藥，靈活運(yùn)用，注重個(gè)體化 通過關(guān)聯(lián)分析得到核心藥物30味(圖1)，分別為防風(fēng)、白術(shù)、雞血藤、牡丹皮、黃柏、當(dāng)歸、地膚子、白芍、陳皮、蒼術(shù)、生地黃、秦艽、地骨皮、苦參、桑枝、黃連、黃芩、全蝎、金銀花、首烏藤、刺蒺藜、薏苡仁、桃仁、柴胡、丹參、威靈仙、茯苓、連翹、牡蠣、牛膝，以清熱、除濕、活血、涼血、祛風(fēng)、潤燥為主，清熱分為實(shí)熱、虛熱，以實(shí)熱為主，除濕或濕熱，或寒濕，分為燥濕、芳香化濕和利水滲濕，又常佐以理氣。核心藥物的使用符合濕疹治療以消為貴的治療法則，可見白彥萍教授在治療濕疹時(shí)善于抓住病機(jī)特征，同時(shí)根據(jù)病機(jī)變化靈活配伍運(yùn)用。

核心藥方的應(yīng)用體現(xiàn)了分期辨證論治的綜合使用，聚類分析得到七類藥物(表4、圖2)，第一類為當(dāng)歸、白芍、柴胡、百合、首烏藤、黃芪、黃精、知母、玄參、地骨皮、麥冬，以養(yǎng)血活血，滋陰清熱為主；第二類為桑枝、姜黃、雞血藤、全蝎、桃仁、當(dāng)歸尾、紅花、丹參、威靈仙、牛膝、牡蠣，以養(yǎng)血活血，除濕通絡(luò)為主；第三類為刺蒺藜、皂角刺、防風(fēng)、秦艽、徐長卿、山藥，以祛風(fēng)除濕為主；第四類為金銀花、連翹、牡丹皮、生地黃、白茅根、黃柏、苦參、地膚子、馬齒莧、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、澤瀉、車前子、厚樸，清熱涼血除濕為主，或燥濕，或利濕，或化濕；第五類為黃芩、半夏、黃連、甘草，也為清熱燥濕之品；第六類為白術(shù)、茯苓、冬瓜皮，功在健脾除濕；第七類為陳皮、鉤藤，功在調(diào)肝脾，理氣健脾祛濕，平肝熄風(fēng)。

綜上所述，白彥萍教授治療濕疹注重辨證用藥，根據(jù)不同癥候特點(diǎn)選擇分期藥物治療，在注重整體辨證的同時(shí)結(jié)合不同部位濕疹的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化用藥。有熱，可用金銀花、連翹、馬齒莧、知母、地骨皮等。除濕，或清熱燥濕，可用黃芩、黃連、黃柏、苦參；或利水滲濕，可用地膚子、薏苡仁、茯苓、萆薢、澤瀉、車前子、冬瓜皮等；或芳香化濕，可用蒼術(shù)、厚樸之類，佐陳皮健脾理氣除濕；或加散寒祛濕之威靈仙、徐長卿，祛風(fēng)濕熱藥之秦艽、桑枝；甚可用溫化寒痰之皂角刺、半夏?；钛?，可用雞血藤、桃仁、丹參、牛膝、姜黃、紅花、當(dāng)歸尾、全蝎之類；清熱涼血，可用生地黃、牡丹皮、玄參、白茅根等。兼脾氣虧虛，可加白術(shù)、黃芪、山藥等補(bǔ)氣藥；肝陽上亢或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可加刺蒺藜、牡蠣、鉤藤、全蝎等；陰血虧虛，可加當(dāng)歸、白芍、百合、黃精、首烏藤等補(bǔ)陰血之品。若有表邪存在，可加發(fā)散風(fēng)寒藥如防風(fēng)，發(fā)散風(fēng)熱藥如柴胡。

4 結(jié)論

本研究通過對(duì)臨床方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，探討分析了白彥萍教授治療濕疹的思路。白教授以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為濕疹的總體病機(jī)以“風(fēng)濕熱瘀”相互夾雜為主要特點(diǎn)，不同分期有所側(cè)重，根據(jù)急性期、亞急性期和慢性期各階段表現(xiàn)不同，要注重病機(jī)變化及時(shí)調(diào)整方藥使用。辨證時(shí)注重整體把控，將局部皮損辨證和全身辨證相結(jié)合，以清熱、祛濕、止癢、活血為基本法則，分期而治的同時(shí)注重以消為貴、寒熱并用、標(biāo)本結(jié)合。因濕疹病因復(fù)雜，發(fā)作部位不同，注意區(qū)分局限型濕疹與泛發(fā)型濕疹的不同，根據(jù)皮損發(fā)作部位特點(diǎn)及歸經(jīng)注重個(gè)體化靈活用藥。中藥治療濕疹既能調(diào)節(jié)臟腑功能又能快速緩解臨床癥狀，還能一定程度上降低濕疹復(fù)發(fā)率，具有內(nèi)外兼調(diào)、綜合治療的特點(diǎn)，值得深入探討。