張潤(rùn)云,倪青,張新菊,白煜,馮春鵬,苗建英,楚喆悠

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100053；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院內(nèi)分泌科；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院

骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病,是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院將其定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險(xiǎn)因素，但還存在其他危險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療同等重要[2]。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防：指尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折；骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防和治療：指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過(guò)脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。目前骨質(zhì)疏松癥治療包括基礎(chǔ)治療及多類抗骨質(zhì)疏松藥物治療。如果將骨質(zhì)疏松癥治療節(jié)點(diǎn)提前，依據(jù)中醫(yī)理論“未病先防，既病防變”理論，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及治療中醫(yī)藥可發(fā)揮很好的作用。

1 中醫(yī)對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)骨質(zhì)疏松之名[3]，按骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中相近的病癥有骨痿[4]，見于沒有明顯的臨床表現(xiàn)，或僅感覺腰背酸軟無(wú)力的骨質(zhì)疏松患者(“腰背不舉，骨枯而髓減”)；骨痹，癥見“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉”。中醫(yī)典籍中還有許多病證、癥狀可涵蓋其中。

1.1 骨痿 《素問·痿論》“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者，水臟也。今水不勝火，則腎枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄断陆?jīng)》“骨痿者，生于大熱也。”《難經(jīng)·論經(jīng)脈十四難》“四損損于筋，筋緩不能收持；五損損于骨，骨痿不能起于床”；《醫(yī)方考》“腰脊不舉，骨枯髓減者，枯涸之極，腎主骨，故曰骨痿”；《東垣試效方》“如膏粱之人，久服陽(yáng)藥，醉以入房，損其真陰，腎氣熱，腎氣熱則腰脊痛而不能舉，久久髓減骨枯，骨枯發(fā)為骨痿”；《醫(yī)林繩墨·腰痛》“蓋腎虛而受邪則邪勝，而陰愈消，不能榮養(yǎng)于腰，故作痛也。設(shè)若腎傷而不治，氣虛而不補(bǔ)，久之精竭水枯，腰腳沉重，而成骨痿者矣?！?/p>

1.2 骨痹 《素問·氣穴論》“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹?！薄吨胁亟?jīng)·論痹第三十三》“大凡風(fēng)寒暑濕之邪，入于腎則名骨痹。”《諸病源候論》“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也?！薄堆_疼痛候》“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)，故腰腳疼”。

1.3 骨枯 《備急千金要方》“骨應(yīng)足少陰，少陰氣絕則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡滑骨髓者也。故骨不濡，則肉不能著骨也……發(fā)無(wú)澤者骨先死?！?/p>

1.4 骨蝕 《脾胃論》“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”

2 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病因病機(jī)研究

中醫(yī)臟腑理論研究認(rèn)為，五臟中腎藏精、腎主骨。《素問·宣明五氣篇》說(shuō)：“腎主骨。”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“腎生骨髓?！薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I者水藏也，今水不勝火則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》：“腎其充在骨”。腎元虧虛是本病發(fā)生的基本病機(jī)。肝主藏血、腎主藏精，精能生血，血能養(yǎng)精，精血同源；肝主疏泄，腎主封藏，藏泄互用，相反相成;肝腎陰陽(yáng)，相互資生，互涵互用，肝腎同源[5]，肝血不足則精失所養(yǎng)，肝腎精虧或陰虛失養(yǎng)，可導(dǎo)致本病的發(fā)生。脾為后天之本，氣血生化之源：“谷入氣滿，淖澤注于骨，……骨屬屈伸”《靈樞·決氣》：脾胃運(yùn)化正常，則腎精得其充養(yǎng)。若稟賦素弱，或長(zhǎng)期飲食不節(jié)，或病后調(diào)養(yǎng)失慎，或勞倦失度，或憂思日久，皆可以導(dǎo)致脾胃虛弱，失于運(yùn)化則津液不布，久之腎精日涸，漸致髓減骨枯。脾主四肢肌肉，若脾胃虛弱，氣血乏源，則肌肉失養(yǎng)，日久瘦削無(wú)力，甚至痿廢不用，骨骼失去肌肉的支撐，則愈加骨弱難支。腎為先天之本，脾為后天之源[6]，先后天互為滋養(yǎng)。腎陽(yáng)不足則火不生土，累及脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振，精微難布，亦終累及腎陽(yáng)，若年老虛衰，或久病耗氣傷陽(yáng)，或寒邪直中，或久瀉不止，皆可損傷脾腎之陽(yáng)，導(dǎo)致溫煦不足，骨肉失養(yǎng)，漸至骨骼痿弱，四肢無(wú)力。腎虛血瘀互為因果，常相兼為患。若稟賦素弱，或久病及腎，或年老腎氣漸衰，或房勞耗精傷氣，皆可使腎中精氣虧虛。腎氣虛餒則血脈鼓動(dòng)無(wú)力，脈絡(luò)日久生瘀；五臟六腑之精受藏于腎，瘀血停滯，則經(jīng)絡(luò)受阻，腎精更難充養(yǎng)，骨髓不滿，骨骼失于濡養(yǎng)。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)于骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以臟腑學(xué)說(shuō)、氣血陰陽(yáng)為要，涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌神經(jīng)、免疫、生殖、代謝等多種功能[7]，而且中醫(yī)學(xué)之“腎”對(duì)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、壯盛、衰老及繁殖等均有重要的調(diào)控作用。

3 中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥研究及目前存在的問題

骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)是提高骨密度，改善癥狀和預(yù)防骨折發(fā)生，目前治療包括基礎(chǔ)治療，補(bǔ)充鈣劑、維生素D及多類抗骨質(zhì)疏松治療藥物[1]。但臨床應(yīng)用過(guò)程中，患者對(duì)藥物的耐受性、依從性均有不同，尤其一些消化系統(tǒng)疾病患者抗骨質(zhì)疏松藥物的使用受到限制。中醫(yī)藥(傳統(tǒng)醫(yī)藥)具有整體調(diào)整、改善脾胃功能作用，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，同時(shí)“未病先防，既病防變”，將骨質(zhì)疏松癥防治的治療節(jié)點(diǎn)提前到初級(jí)預(yù)防，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及治療中醫(yī)藥可發(fā)揮更多的優(yōu)勢(shì)。

中藥湯劑：中藥湯劑治療骨質(zhì)疏松癥能全面體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治理論，根據(jù)中醫(yī)藥“腎主骨”“腎為先天之本，脾為后天之源”“肝腎同源”“脾主肌肉”及“氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法，補(bǔ)益肝腎對(duì)于圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松[8]的預(yù)防具有更為重要的臨床實(shí)踐意義。

《素問·痿論》專篇論述五臟使人痿，闡釋“骨痿”“痿躄”“脈痿”“筋痿”“肉痿”，并提出“治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明也”的治療原則，治法“各補(bǔ)其滎通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月，則病已矣。”基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)針刺療法、穴位注射療法、埋線療法、艾灸[9]等均可通過(guò)對(duì)機(jī)體從整體多臟腑多靶點(diǎn)進(jìn)行全面調(diào)整，調(diào)節(jié)臟腑氣血、舒經(jīng)活絡(luò)，進(jìn)而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松癥，改善臨床癥狀的目的。

傳統(tǒng)健身功法：在我國(guó)有數(shù)千年的發(fā)展實(shí)踐歷史，是傳統(tǒng)非藥物保健法的重要組成部分。《呂氏春秋·盡數(shù)篇》認(rèn)為：“形不動(dòng)則精不流，……處足則為痿?！睂O思邈云：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所不堪耳。且流水不腐，戶樞不蠹，以其運(yùn)動(dòng)故也”。

骨質(zhì)疏松癥臨床診治過(guò)程中應(yīng)重視鑒別原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，做到不誤診不漏診；注重個(gè)體化診療，根據(jù)患者不同年齡、不同稟賦、不同體質(zhì)、不同并發(fā)癥/合并癥制定治療方案；治療過(guò)程中四診合參，分析其病因是否感受外邪或臟腑虛損或有無(wú)痰濁瘀血、寒濕、濕熱等兼挾癥，或標(biāo)本同治，或急則治其標(biāo)，緩則治其進(jìn)行辨證治療；要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“病”-臨床表現(xiàn)之“癥”-因機(jī)證治之“證”及實(shí)驗(yàn)室檢查微觀之“癥”對(duì)本病形成“病-癥-證-治”結(jié)合新的診療方法及體系[10]。中醫(yī)藥診治疾病有其自身特點(diǎn)，獨(dú)特理論體系與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，絕非簡(jiǎn)單的中成藥羅列！

中醫(yī)理論診治疾病重視整體觀、恒動(dòng)觀。天人合一、天人相應(yīng)，因時(shí)制宜、因地制宜、因人制宜，以動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)診治疾病，以“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”為治療目標(biāo)；辨證論治為治療疾病的核心，注重同病異治、異病同治，上病下治，下病上治；寒者熱之，熱者寒之，虛者實(shí)之，實(shí)者虛之，虛虛實(shí)實(shí)在疾病治療中的分析應(yīng)用。

骨質(zhì)疏松癥臨床診治中目前存在辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、中藥的服用攜帶不便、中藥質(zhì)量的不均、針刀等治療方法難以接受等問題，以及中藥可能帶來(lái)的肝損害、腎損害等問題，如何有效解決且將中醫(yī)各種治療方法推廣普及，制定科學(xué)合理的中醫(yī)藥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，需廣大學(xué)者進(jìn)行更廣泛、深入的研究。