吳怡萍，鄭文輝

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.中醫(yī)心病科學術流派傳承工作室，福建 漳州 363000）

漳州市巫百康心病學術流派發(fā)源于已故的福建省名老中醫(yī)、原龍溪地區(qū)中醫(yī)院副院長巫百康主任醫(yī)師。巫老少年時勤讀古醫(yī)籍，遙承易水學說，精研各家之學，亦效法張錫純，衷中參西，平素臨證重視臟腑辨證，強調(diào)“治病求本”；治療擅因時、因地制宜，由痰瘀立論，養(yǎng)正達邪；素常注重醫(yī)藥結(jié)合，提倡中醫(yī)食療；博識稔熟，擇善而從，融會貫通，終成獨樹一幟的學術流派思想。巫老在臨床工作中數(shù)十年如一日，醫(yī)德高尚，學術經(jīng)驗頗豐，深受廣大醫(yī)患贊譽，在閩地遐邇聞名，且流傳豐富臨證病例醫(yī)案于世。筆者為巫百康心病學術流派第四代傳承人，現(xiàn)據(jù)巫老遺留治療胸痹醫(yī)案加以整理，冀以探討其對胸痹的臨床治療經(jīng)驗。

1 病因病機

根據(jù)不同的發(fā)病階段由證候上區(qū)分，大致可將冠心病歸于中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”“厥心痛”范疇［1］?！督饏T要略》胸痹的病機特點歸納為“陽微陰弦”，胸中之陽氣郁閉為本，寒痰飲邪上逆為標，屬于本虛標實之證［2］。然胸痹之痹者，既往醫(yī)家多闡發(fā)為脈絡閉塞，血脈瘀阻，巫老不唯脈象推論而是通過長期臨證觀察，提出痰瘀同病亦是胸痹的主要病機［3］。胸痹多發(fā)生于中老年階段，人至中年肝腎虧虛，陰精氣血皆耗，氣虛血瘀，心脈不暢；或平素體虛，脾胃素孱弱；或情志不遂，憂思過度傷及脾胃，脾虛則氣血生化乏源；兼之閩南地處東南沿海，常年氣候濕潤悶熱，易濕熱為??；而當?shù)鼐用裣彩澈．a(chǎn)等肥甘厚膩之品，飲食不節(jié)，亦傷脾胃，脾失健運，內(nèi)生痰濁之邪，上犯心胸，痹阻心脈，即發(fā)本病。故胸痹者，病位雖在于心，然病機卻以脾腎虛損為根本，胸陽不振，諸臟皆衰，繼而氣機痹滯，痰濁瘀血內(nèi)生，氣血失和為標，本虛邪實貫串發(fā)病全過程，期間兼具憂思煩悶、勞倦內(nèi)傷、氣候寒冷或饜飫飲酒等誘因。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 遙遵易水，治病求本 巫老學承易水，鐘于補土論之“脾腎乃先后天之本”的觀點。他擅長臟腑辨證，但不是孤立地對待每個臟腑，而是強調(diào)整體觀念，標本同治，認為治病求本之本者，除指病變本質(zhì)外，更關鍵的是對脾腎的調(diào)養(yǎng)。脾腎功能是否健全直接影響著正氣的隆替和疾病的順逆及轉(zhuǎn)歸。巫老認為胸痹者，多脾胃受損，脾陽不運，化生無權(quán)，痰濁內(nèi)生，乘于胸陽，心脈痹阻，故發(fā)本?。?］，治療上重視脾腎之調(diào)養(yǎng)，遵循調(diào)理脾胃為其樞要，上下不足求之于脾，氣機不暢亦可調(diào)之于脾，例如針對脾虛痰濕型胸痹患者，巫老常予瓜蔞薤白六君湯加減（瓜蔞、薤白、半夏、丹參、烏藥、太子參、炒白術、茯苓、佛手、葛根、百合、澤瀉）以健脾理氣、宣痹通陽。

在胸痹發(fā)病過程中，由于疾病正邪盛衰，虛實消長各有不同，且諸多疾病因素相互影響，故臨證不可只拘泥于一法一方，而應隨個體差異辨之，審虛實進退，三因制宜，治法上益氣兼以溫陽，豁痰與化瘀并舉，攻補兼施，有所側(cè)重，方可正中疾病病機。如胸痹急性期以痰瘀互結(jié)、痹阻心脈為主者，巫老慣以血府逐瘀湯合瓜蔞薤白白酒湯（丹參、當歸、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、地龍、瓜蔞仁、薤白、乳香，另加三七、沉香研磨為粉沖服），兼有陽虛氣虛者去枳殼、當歸，加黃芪、桂枝、黨參、炙甘草以溫陽補氣。巫老遣方用藥時方中常少佐健脾理氣藥，若遇濕熱之證患者兼用寒藥時，巫老嫌健脾理氣藥有溫燥之弊，喜選用藥性溫或已經(jīng)加工炮制之藥品，如法半夏、陳皮、佛手干、炒雞內(nèi)金等［4］。

巫老于臨證治療時亦強調(diào)腎臟在人體生命活動中的首要作用［4］。所謂病之不解，窮必及腎，大多疾患病至晚期臟腑多衰敗，癥見多端，病機錯綜復雜，此時巫老更堅守補益腎氣、顧護脾胃，以求振奮正氣、祛病達邪，搏一線生機。巫老注重腎中陰陽之平衡，著眼于腎與其他各臟腑之間的內(nèi)在關聯(lián)，視調(diào)整五臟之平衡為治病求本的首務［4］。冠心病恢復期不同程度出現(xiàn)陰陽兩虛、氣血不運挾瘀之證，針對心腎陰虛型者，巫老喜用生脈左歸飲加減（太子參、麥冬、五味子、生地黃、山藥、玉竹、酸棗仁、枸杞子、丹參、何首烏、百合、烏藥、女貞子、墨旱蓮）以滋腎養(yǎng)心；針對陰陽氣血兩虛型患者，巫老配合自創(chuàng)一號心營通丸（炙甘草、黨參、桂枝、黃精、炒棗仁、黃芪、當歸、丹參、麥冬、百合、烏藥、大棗）以益氣養(yǎng)陰補血。巫老補腎之法獨具一格，補腎陽時若恐其過于燥熱傷陰，常用少許滋陰潤燥之藥佐之；滋補腎陰尤懼黏膩礙胃，必輔理氣醒脾、振奮腎陽之品［4］。他認為附子乃大辛大熱之品，且最易損耗腎陰，故臨證少用，即使不得不用時也很少超過10 g，中病即止，絕不久服或多服，或常以肉蓯蓉、補骨脂、巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等溫補之品代替，且在臨床實踐中屢屢驗效。

2.2 疑難頑疾，治從痰瘀 巫老闡發(fā)頑疾久病，多因正氣虧虛，病邪耗損時間長，導致臟腑功能虛損，津液氣血運轉(zhuǎn)阻滯，則聚生痰濁，痰飲阻絡又阻礙氣血運行，氣滯血瘀，久之痰瘀相互焦灼，寒熱錯雜，頑固難解。故巫老治療時尤喜在鼓舞正氣、補益脾腎的基礎上，強化祛瘀化痰之舉，攻補有序，進退自如，臨床療效頗驗。

胸痹心痛病病程漫長，病機盤根錯雜，后期病勢多纏綿膠著，巫老辨證時強調(diào)其心脾氣虛、胸陽不振之本，而痰瘀膠結(jié)互為因果，既是其致病因素，又是病程中產(chǎn)物，結(jié)滯難解，相兼為患，貫穿始終。較之單純活血化瘀，巫老提出胸痹者更應重視痰瘀膠著，將祛瘀與化痰并重，療效更佳。巫老結(jié)合胸痹發(fā)病規(guī)律將其分為3期：胸痹心痛期、瘀血心痛期、真心痛或厥心痛［4］。胸痹心痛期主要出現(xiàn)胸悶痞塞癥狀，應以宣痹化痰、活血化瘀為治法，用瓜蔞薤白湯合二陳湯加減；若表現(xiàn)為胸悶心痛主癥的瘀血心痛期，巫老取瓜蔞薤白湯合血府逐瘀湯，取其活血化瘀、通絡止痛之意；至真心痛期或厥心痛時，患者多現(xiàn)胸痛劇烈、汗出肢厥臨床表現(xiàn)，治療上應強調(diào)益氣復脈、回陽救逆為要，循證可配合化痰祛瘀酌情為治。

巫老臨證遣方施藥極為看重配伍嚴密性，君臣佐使，藥味先后，分量輕重，皆須條理分明，甚為同業(yè)稱譽。巫老常據(jù)臨證情況之不同以瓜蔞薤白湯為主方加以化裁配伍加減治療胸痹心痛諸癥：心陽虧損，心氣不足，血脈瘀堵者配合烏藥百合散或生脈飲加減；痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，輕者合用丹參飲，重者厥證可予血府逐瘀湯，加獨參湯、參附湯、冠心蘇合丸加減；疾病恢復期常用補虛化瘀之山楂膏調(diào)理以善其后，見諸臨床實用性強，療效明顯［4］。

2.3 藥對藥膳，獨樹一幟 巫老通過對臨床常用中藥材的探索，總結(jié)篩選出一些組方嚴密、應用方便、療效又可靠的藥對。它們或性味相似，療效協(xié)同，合用后效果累加，如烏棗與太子參可合用于氣血虧損、陰虛內(nèi)熱的患者，二者配伍具有增強補益陰血、降火平陽之效；人參若配伍三七則可增強益氣活血之效，適用于胸痹心痛氣虛血瘀者［5］?；蛩幮曰ハ噙`異，合用后卻相輔相成或相互制約以獲奇效，如人參與黃連，一補一清，益氣兼以清熱，常合用于治療疾病后期氣虛兼有內(nèi)熱證。

“藥以治病，食以養(yǎng)生”。巫老主張藥食結(jié)合，將扶正祛邪作為食療的重要原則，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，按食材性味、用法加以歸納和總結(jié)，探索出一套適合閩地特色，以培植正氣、顧護脾胃、補益腎精為主要目的食療方案，若脾腎功能得以恢復則可望獲愈。胸痹患者多表現(xiàn)為“邪仍盛正已傷”之特性，巫老指出唯血肉有情之品方能更好地鼓舞機體正氣，修復損耗之臟器：如肉鴿溫腎壯陽，甲魚補腎陰、清虛火，鯉魚則補腎利水，雞肉溫中益氣、補髓填精，各有專擅，基于此認識，巫老臨床上常用山楂膏蜜煉配合治療，脾虛者以四神湯、四君子湯加減燉鴨肫、瘦肉或家禽補氣健脾，化生氣血；如病久正氣虛損尤甚者，主張用熟地黃、肉桂、枸杞子、杜仲、山藥燉肉鴿、家禽、甲魚以補益肝腎，充養(yǎng)先天。

3 驗案舉隅

劉某，老年男性，退休工人，以“胸悶2 d，加劇伴氣喘1 h”為主訴由急診收入院?；颊咚伢w本虛，入院前2 d即時有陣發(fā)性胸前區(qū)憋悶不適感，每日發(fā)作2～3次，持續(xù)約數(shù)分鐘休息后癥狀可自行緩解，發(fā)作后自覺四肢酸軟乏力，自服中藥后無改善；晨5時夜寐中突覺心前區(qū)憋悶窒息感明顯，伴放射至左側(cè)肩背部，氣喘氣促，惡心，脘腹脹滿，情緒煩躁，汗出淋漓，伴神疲乏力，頭暈，四肢逆冷，發(fā)病1 h后由急診收住入院。入院查體：體溫36.2 ℃，血壓98/50 mm Hg，心律45次/min，神志清楚，神疲，痛苦面容，煩躁不安，顏面蒼白，四肢末端冰冷，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音，舌淡晦苔薄白，脈沉細遲結(jié)代。入院查心電圖提示：高度房室傳導阻滯，陳舊性下壁心梗，頻發(fā)室性期前收縮（部分呈二聯(lián)律），部分ST-T改變。診斷：胸痹心痛病（心陽虛脫陰閉型）；治法：扶陽益氣，佐以豁痰寬胸、活血化瘀止痛。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，瓜蔞仁15 g，薤白10 g，當歸10 g，丹參30 g，附子（先煎）5 g，肉桂粉（沖服）3 g，炙甘草20 g，乳香5 g，延胡索12 g，三七粉（沖服）3 g，玉竹15 g。7劑水煎服。另予異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿等常規(guī)西藥急救治療。1周后，患者胸悶痛緩解，結(jié)代脈偶見，中西藥治療2周后諸證悉平，納寐尚可，復查心電圖改善。改用補氣活血、溫陽健脾之法。藥物組成：黃芪20 g，黨參15 g，瓜蔞仁10 g，薤白6 g，炙甘草10 g，當歸10 g，白芍12 g，丹參30 g，元胡12 g。14劑，水煎溫服。以上處方加減治療2周后，胸悶痛臨床癥狀基本緩解，納寐可，二便調(diào)，舌淡薄白，脈仍虛，但無結(jié)代。復查心電圖心率60次/min，下壁心肌梗死（陳舊性），部分ST-T改變?；颊叱鲈汉箝T診繼續(xù)隨診，予歸芪六君子湯加減，合山楂膏每次1匙，每日3次，間歇服用。半年隨訪期間患者心絞痛癥狀無再發(fā)作。

按語：本病例患者年老體弱，真元虧耗明顯，心陽虛弱，中氣不足，脾氣虧耗，脾虛生痰，痰濁痹阻心陽，心血瘀塞，不通則痛，屬本虛標實之證，癥見面色蒼白，體溫下降，煩躁不安，汗出肢冷，脈沉細遲結(jié)代，一派心陽虛脫，另具胸滿悶塞疼痛、氣急氣促、舌晦淡等痰瘀閉塞實證，不及時救治或有“旦發(fā)夕死”之危險。故采用中西醫(yī)結(jié)合的積極搶救方法，中醫(yī)予益氣扶陽，豁痰寬胸宣痹，佐以活血化瘀止痛，攻補兼施，方中以黃芪為君藥，益氣補中，斂汗固脫；臣以黨參益氣健脾，與黃芪合用補氣之效更增；瓜蔞同為臣藥，取其利氣寬胸；薤白具有理氣通陽、寬胸散結(jié)之效；佐以當歸補血活血；丹參、三七粉活血化瘀、通絡止痛；炙甘草補脾和胃、益氣復脈；乳香、延胡索亦可行氣活血止痛；附子、肉桂溫補腎陽虧虛，為防溫補腎陽時燥熱傷陰；少少佐以單味滋陰潤燥之玉竹；諸藥合用，兼顧先天后天之本，補益氣血，兼化痰瘀，配伍得當，使病情得以控制，逐漸緩解。后以歸芪六君子湯加減補益疏通，配伍山楂膏補氣活血，鞏固療效，預防疾病復發(fā)。