樊欣娜，李萍，陳金良，吳曉良，鄭微微，劉淑華，張晶

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病的晚期階段，再住院率和死亡率較高[1]，且常合并焦慮和抑郁等心理問(wèn)題。研究顯示焦慮和抑郁發(fā)生率分別為31.7%～71%和32.5%～64.5%，明顯高于非CHF的心血管病患者（20.0% vs.16.9%）[2-4]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不僅明顯降低了CHF患者的生活質(zhì)量和治療信心，且增加死亡率[5]。因此心身診療模式在CHF患者的治療中越來(lái)越受到重視。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者尚無(wú)焦慮或抑郁卻存在心身癥狀，此部分患者的心理問(wèn)題常被忽視。心身癥狀綜合征（PSS）是指缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的功能性軀體癥狀群[6]。流行病學(xué)調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)PSS患者廣泛存在并可導(dǎo)致軀體疾病的加重。而對(duì)于CHF患者合并PSS目前尚缺少相關(guān)調(diào)查和研究，基于此進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年5月至2020年1月于秦皇島第一醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診就診的371例CHF患者為研究對(duì)象，其中男性156例，女性215例，年齡24～75（51.97±15.72）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75（51.97±15.72）歲，符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：CHF前曾診斷精神心理疾病者；30 d內(nèi)心力衰竭急性加重，心功能（NYHA分級(jí)）升高1級(jí)，或合并急性冠脈綜合征、高血壓急癥等急性軀體疾??；初診CHF患者。

1.2 方法

1.2.1 PSS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合心身醫(yī)學(xué)研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（DCPR）[6]，至少有以下一項(xiàng)癥狀：抑郁、焦慮、失眠、疼痛、其他軀體癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能部分受損或自感痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。排除其他精神障礙。

1.2.2 評(píng)估方法采用問(wèn)卷調(diào)查法。一般資料調(diào)查，包括年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)等。心身癥狀評(píng)價(jià)采用心身癥狀量表[7]，該量表由26個(gè)項(xiàng)目組成，包含19個(gè)軀體相關(guān)項(xiàng)目涉及神經(jīng)、心肺、消化、泌尿生殖等系統(tǒng)，以及7個(gè)心理相關(guān)項(xiàng)目涉及抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、憤怒、自殺等，備選項(xiàng)包含四種情況：0（沒(méi)有）、1（小部分時(shí)間）、2（相當(dāng)多時(shí)間）、3（絕大部分或全部時(shí)間），男性≥10分及女性≥11分判定為評(píng)分異常。抑郁自評(píng)量表（SDS），由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分，以標(biāo)準(zhǔn)分53分為異常界限。焦慮自評(píng)量表（SAS）用于評(píng)估焦慮患者的主觀感受，含有20個(gè)項(xiàng)目，同樣采用4級(jí)評(píng)分，以標(biāo)準(zhǔn)分≥50分判斷為異常[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析影響PSS的因素，變量篩選使用進(jìn)入法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料將371例CHF患者按照PSSS量表結(jié)果分為心身正常組和PSS組，比較兩組間NYHA分級(jí)、焦慮及抑郁的發(fā)生率。由表1顯示，95例心身正常組患者CHF分級(jí)較輕，而PSS組患者分級(jí)較重，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。PSS組心衰患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為43.48%和53.99%，均高于心身正常組（P＜0.001），表1。

表1 兩組一般臨床資料

2.2 PSS、SAS、SDS異常發(fā)生率PSS、SAS、SDS異常發(fā)生率分別為74.39%，34.77和46.36%。女性患者PSS發(fā)生率明顯高于男性患者（P＜0.05）。不同性別間SAS、SDS異常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究全部CHF患者無(wú)論男性或女性，合并PSS的概率依次大于合并SAS、SDS異常的概率，且差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），表2。

表2 性別與PSS、SAS、SDS異常的發(fā)生率比較

2.3 心身癥狀綜合征量表得分情況不同性別間PSSS（PSS Scale）量表逐項(xiàng)得分均數(shù)比較見(jiàn)表3，男性CHF患者常見(jiàn)心身障礙癥狀前5位依次是：心前區(qū)不適、心慌、心悸（1.03±0.76），睡眠障礙（1.02±0.95），乏力（0.98±0.80），憤怒或沖動(dòng)（0.87±0.75），情緒低落（0.83±0.81）；女性CHF患者依次是：睡眠障礙（1.29±0.96），心前區(qū)不適、心慌、心悸（1.14±0.69），乏力（1.13±0.81），情緒低落（0.98±0.80），頭暈（0.97±0.64）。

表3 不同性別間PSSS量表得分情況

2.4 PSD多因素回歸分析將PSS作為因變量，心功能分級(jí)、焦慮、抑郁、年齡及文化程度作為自變量進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示，焦慮、抑郁和心功能分級(jí)是PSD的危險(xiǎn)因素，具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表4。

表4 PSS多因素回歸分析

3 討論

焦慮、抑郁、PSS等心理問(wèn)題在綜合醫(yī)院心內(nèi)科并不少見(jiàn)，其可增加心身疾病發(fā)病率，導(dǎo)致預(yù)后惡化，而有效的心理干預(yù)可改善預(yù)后[9-12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CHF患者約有30%～40%的癥狀不能用軀體疾病充分解釋?zhuān)虼吮环Q(chēng)為心身癥狀或不可解釋的軀體不適（UPS），若心身癥狀長(zhǎng)期存在即可導(dǎo)致心身障礙[6]。但PSS發(fā)生率尚無(wú)公認(rèn)的研究報(bào)告，可能基于兩個(gè)原因：其一，綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心身障礙重視不夠；其二，缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和便于操作的評(píng)估量表。國(guó)內(nèi)14家多中心研究表明，袁勇貴等[6]提出的PSSS量表較SCL-90和PHQ-15量表準(zhǔn)確性和特異性均較高，且操作更簡(jiǎn)便，是目前相對(duì)可靠而便捷的心身癥狀評(píng)估工具。雖然，PSSS、SAS、SDS量表異常并不能用以診斷心身障礙、焦慮和抑郁，但確實(shí)可從流行病學(xué)一定程度上反應(yīng)患者的心理狀況。我們?cè)噲D更為全面的評(píng)估CHF代償期患者的心理狀態(tài)。

本研究較此前評(píng)估CHF患者心理狀況的研究創(chuàng)新之處在于：①評(píng)估手段：應(yīng)用PSSS量表評(píng)估患者PSS發(fā)生率，有利于更全面的評(píng)估患者心理狀況；②研究對(duì)象是CHF代償期門(mén)診患者，排除了初診、住院和癥狀不穩(wěn)定患者，因考慮疾病的急性發(fā)作或初診心力衰竭可能影響患者的心理狀態(tài)。門(mén)診CHF患者PSS較焦慮、抑郁的發(fā)生率更高，PSS常伴很多不明原因的軀體癥狀，這些癥狀持續(xù)存在明顯降低患者的生活質(zhì)量，影響其心理狀況，可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，抑郁或焦慮發(fā)生率增高，進(jìn)而增加CHF的死亡率和醫(yī)療費(fèi)用[13-15]。PSS的性別區(qū)分同樣需引起注意。本研究中，女性患者PSSS得分明顯高于男性，且相較男性，女性患者焦慮、抑郁得分同樣有增高趨勢(shì)。女性相對(duì)更為敏感，傾向于有更多的軀體癥狀和情感痛苦，預(yù)后更差[16,17]。提示我們應(yīng)更關(guān)注女性患者的感受，積極改善其癥狀以提高生活質(zhì)量。

本研究顯示最常見(jiàn)心身癥狀分別是睡眠障礙、心前區(qū)不適、心慌、心悸，乏力、情緒低落、頭暈（女性）和憤怒或沖動(dòng)（男性）。睡眠障礙位于首位，可能是因?yàn)镃HF患者常伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難、下午或晚間應(yīng)用利尿劑等影響到睡眠。另有研究表明[18,19]，焦慮、抑郁與失眠互為危險(xiǎn)因素。焦慮抑郁常伴有睡眠結(jié)構(gòu)異常，能夠明顯加重心身癥狀[20]。因此，關(guān)注CHF患者的睡眠障礙，適當(dāng)應(yīng)用助眠藥物或心理療法改善CHF患者的睡眠質(zhì)量，可能會(huì)明顯改善其心理狀況。本研究結(jié)果中心前區(qū)不適等癥狀發(fā)生率較多，可能與CHF本身最常見(jiàn)的癥狀為胸悶氣短有關(guān)，患者的焦慮抑郁往往與此相關(guān)，故癥狀譜也類(lèi)似。臨床如何區(qū)分患者的癥狀究竟來(lái)自軀體還是心理非常重要。從臨床實(shí)際來(lái)看，對(duì)于患者胸悶、氣短、無(wú)力的加重，需通過(guò)癥狀和體征的特點(diǎn)，與運(yùn)動(dòng)、體位的關(guān)系，血漿腦鈉肽水平的變化，以及心理狀況評(píng)估來(lái)綜合分析判斷，有助于明確進(jìn)一步的診斷和治療。

將PSS作為因變量，心功能分級(jí)、焦慮、抑郁、年齡及文化程度作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，抑郁、焦慮、心功能分級(jí)是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咝墓δ茉讲?，其PSS也更為嚴(yán)重。抑郁、焦慮越為嚴(yán)重，PSS的發(fā)生率也越高，且抑郁、焦慮的OR值明顯高于NYHA分級(jí)。因此，抗心力衰竭治療的同時(shí)干預(yù)焦慮、抑郁，可明顯減少CHF患者PSS的發(fā)生。最近Hopeful Heart研究[21]試圖證明聯(lián)合治療心力衰竭和抑郁癥與常規(guī)治療心力衰竭相比在改善患者生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢(shì)，該研究目前尚在進(jìn)行中。

綜上所述，CHF患者存在較多的心身癥狀、焦慮和抑郁狀態(tài)，心身癥狀發(fā)生率高于焦慮、抑郁，焦慮、抑郁和NYHA心功能分級(jí)對(duì)PSS有顯著影響，臨床上對(duì)于CHF患者不僅要注重其軀體疾病，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的心理狀況，對(duì)于CHF伴焦慮、抑郁等心身癥狀者，抗心力衰竭常規(guī)治療聯(lián)合必要的心理干預(yù)治療，通過(guò)降低心身癥狀、焦慮、抑郁的發(fā)生率，提高CHF患者生活質(zhì)量，降低住院率和病死率。