國家衛(wèi)生健康委員會(huì) 國家中醫(yī)藥管理局

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國家人們健康的主要?dú)⑹?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認(rèn)識(shí)冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

1 縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

1.1 村衛(wèi)生室 村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者；接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定冠心病患者，按照上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)識(shí)別、診斷和初步處理高危冠心病患者并向上轉(zhuǎn)診；按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，開展健康教育，做好信息報(bào)告工作。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定冠心病患者。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

1.3 縣級(jí)醫(yī)院 縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)冠心病的臨床診斷、高?；颊叩木戎危凑赵\療指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)院的實(shí)際診療能力，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

2 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

2.1 村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn) ①初次篩查疑診冠心病患者。②需要調(diào)整治療方案或定期?？齐S訪。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) ①首次發(fā)生心絞痛。②急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。③無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變。④首次就診發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死。⑤新近發(fā)生或惡化的心力衰竭。⑥需要調(diào)整治療方案或定期專科隨訪。⑦確診或進(jìn)一步評(píng)估：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、放射性核素成像、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管成像、冠狀動(dòng)脈造影等。⑧有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

2.3 縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) ①不具備冠心病急危重癥的診斷和救治能力。②不具備冠心病合并癥的評(píng)估和相應(yīng)治療能力。③醫(yī)師判斷需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的其他情況。

2.4 縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn) ①明確冠心病診斷，并制定了長期治療方案。②病情得到穩(wěn)定控制，已度過急性期，評(píng)估了療效，制定了長期治療方案。③診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。

2.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn) ①明確冠心病診斷，并制定了長期治療方案。②冠心病急性加重，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定。

3 患者篩查、診斷與評(píng)估

3.1 篩查 對(duì)于冠心病高危人群（男性年齡＞55 歲、女性年齡＞65 歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）宜盡早開始冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無胸痛以及胸痛的特點(diǎn)。注意心電圖的動(dòng)態(tài)ST-T 改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

3.2 診斷與評(píng)估

3.2.1 病史采集 ①病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)。重點(diǎn)詢問有無活動(dòng)時(shí)胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時(shí)間是否較前延長（是否≥20 min）；發(fā)作時(shí)是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動(dòng)耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史。②既往史：了解有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病、甲狀腺疾病等病史。③個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動(dòng)，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。④家族史：詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。⑤社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。

3.2.2 體格檢查 ①一般情況：神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等。②生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。②心電圖：主要評(píng)價(jià)ST段抬高或者下移。③實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶、肌鈣蛋白等。④超聲多普勒心動(dòng)圖：了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能。⑤運(yùn)動(dòng)平板或者運(yùn)動(dòng)核素檢查。⑥冠狀動(dòng)脈CT血管成像。⑦冠狀動(dòng)脈造影。

3.2.4 冠心病的分類 冠心病根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為穩(wěn)定性冠心病和ACS 兩大類。①穩(wěn)定性冠心?。喊苑€(wěn)定型勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS 之后穩(wěn)定的病程階段。②ACS：包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死、急性ST 段抬高型心肌梗死。

3.2.5 心絞痛和心肌梗死的診斷 心絞痛的診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R 波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或做24 h 的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。但心絞痛并不全由冠心病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠心病、心絞痛診斷才能成立。

急性心肌梗死的診斷根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”存在下列任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物[最好是心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）]增高≥正常上限2 倍或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀。②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST-T改變或左束支阻滯。③心電圖出現(xiàn)病理性Q波。④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。⑤突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據(jù)。

3.2.6 冠心病的評(píng)估 穩(wěn)定性冠心病的評(píng)估包括：①臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。②負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽性（ST 段壓低＞1 mm）預(yù)示高危，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測價(jià)值，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危；核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。③左心室功能：是長期生存率的預(yù)測因子，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%的患者死亡率＞3%。④冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS 注冊登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12 年的存活率91%，單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。

ACS 的危險(xiǎn)分層評(píng)估包括：①STEMI 的危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100 次/分、糖尿病、cTn 明顯升高等是STEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI 患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI 風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。②NSTEMI 的危險(xiǎn)分層：建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險(xiǎn)分層。③臨床表現(xiàn)：高齡、糖尿病、腎功能不全、靜息性胸痛、胸痛癥狀頻繁發(fā)作，就診時(shí)心動(dòng)過速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。④心電圖表現(xiàn)：ST 段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心肌缺血范圍相關(guān)，缺血范圍越大其風(fēng)險(xiǎn)越高。ST 段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)更高。⑤生化指標(biāo)：cTn 升高及其幅度有助于評(píng)估短期和長期預(yù)后，就診時(shí)cTn 水平越高，則死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)心肌梗死患者，可在第3 天或第4 天再檢測一次cTn，評(píng)估梗死面積和心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化。在cTn 正常范圍的非ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non -ST -segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者中，高敏C 反應(yīng)蛋白升高（＞10 mg/L）可預(yù)測其6 個(gè)月至4年死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.7 冠心病的中醫(yī)診斷與評(píng)估 遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療指南進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。

4 患者治療

4.1 穩(wěn)定性冠心病的治療

4.1.1 治療目標(biāo) 穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個(gè)目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。

4.1.2 健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制 ①戒煙限酒。②低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。③適當(dāng)體育鍛煉。④控制體重。⑤保持心理平衡。

4.1.3 藥物治療 緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β 受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。①β 受體阻滯劑：只要無禁忌證，β 受體阻滯劑應(yīng)作為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β 受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55～60 次/分。②硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每5 min含服一次直至癥狀緩解，15 min 內(nèi)含服最大劑量不超過1.2 mg。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8～10 h），以減少耐藥性的發(fā)生。③CCB：CCB 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β 受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為每日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB 時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB 類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β 受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB 類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。④其他藥物：曲美他嗪：可與β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾：當(dāng)使用β 受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，如不能耐受β 受體阻滯劑或β 受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率＞60 次/分的患者可選用此藥物。

改善預(yù)后的藥物主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARB）。①抗血小板藥物：無ACS 及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75～100 mg，每日一次）。患者接受PCI 治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT），即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑12 個(gè)月。②調(diào)脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholestero，LDL-C）為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C＜1.8 mmol/L。若LDL-C 水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10 mg、每日一次）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C 基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3 個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C 至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C 基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。③β受體阻滯劑：同前。④ACEI 或ARB：對(duì)于合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高?；颊?，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。

4.1.4 血運(yùn)重建 對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，如預(yù)判選擇PCI 或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX 評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。對(duì)有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以冠狀動(dòng)脈造影顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。

4.1.5 ACS 的治療 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）的治療詳見NSTE-ACS診斷和治療指南。一般治療：對(duì)于合并動(dòng)脈血氧飽和度＜90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療。對(duì)沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡?？谷毖委煟核幬镏委煼桨竿€(wěn)定性冠心病?？寡“逯委煟孩侔⑺酒チ郑喊⑺酒チ质强寡“逯委煹幕鐭o禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300 mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100 mg/d 的劑量長期服用。②P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1 種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12 個(gè)月。選擇包括替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷劑量，90 mg、每日2 次維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600 mg，75 mg/d 維持）?？鼓委煟孩倨胀ǜ嗡兀簯?yīng)根據(jù)活化凝血時(shí)間調(diào)整PCI 術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據(jù)體重調(diào)整。②低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好，且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE-ACS 患者中常用的為依諾肝素，對(duì)已接受依諾肝素治療的NSTE-ACS 患者，如果最后一次皮下注射距離PCI 的時(shí)間＜8 h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3 mg/kg）靜脈注射。不建議PCI 時(shí)換用其他類型抗凝藥物。③磺達(dá)肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價(jià)鍵結(jié)合，進(jìn)而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球?yàn)V過率＜20 ml·min-1·1.73 m-2時(shí)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。④比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結(jié)合，抑制凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合，其抗凝效果的可預(yù)測性比普通肝素更好。⑤他汀類藥物治療：如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長期維持。已接受中等劑量他汀治療但LDL-C 仍≥1.8 mmol/L 的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL。⑥早期侵入性治療：具有下列高危因素者（cTnT 或cTnI 明顯升高；新出現(xiàn)的ST 段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3 奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）宜行早期侵入性治療。盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。

4.1.6 STEMI 的再灌注治療 詳見急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。急性STEMI 的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEMI 時(shí)，無需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國縣級(jí)醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后3～24 h 轉(zhuǎn)運(yùn)行冠狀動(dòng)脈造影或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，部分具備條件的縣級(jí)醫(yī)院可以開展急診PCI。

4.2 中醫(yī)藥治療 根據(jù)具體病情，參照《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南（2020 年）》《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2020 年）《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》（2019 年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018 年）、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2017）以及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

5 患者管理

5.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 冠心病患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及初步識(shí)別、門診、住院、介入治療、外科手術(shù)、隨訪、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急診救治、規(guī)范化治療、長期隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。①成立管理團(tuán)隊(duì)：有條件的醫(yī)院可設(shè)立由心內(nèi)科、心外科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、護(hù)士、藥師等組成的管理團(tuán)隊(duì)。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院，應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團(tuán)隊(duì)。②逐步建立隨訪制度，由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。有條件的醫(yī)院可設(shè)立冠心病專病門診。③根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案，根據(jù)實(shí)際情況可采取門診隨訪、社區(qū)隨訪、電話隨訪等方式。④提高患者的依從性和自我管理能力。⑤對(duì)于有并發(fā)癥并導(dǎo)致功能減弱或障礙者，有條件的醫(yī)院可給予康復(fù)管理，包括制定康復(fù)方案，康復(fù)教育及針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練。

充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。

5.2 患者自我管理

5.2.1 鼓勵(lì)成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。了解冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)，癥狀自我評(píng)估，加深對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)。參加健康教育，提高防治知識(shí)知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預(yù)行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預(yù)行為知曉率。

5.2.2 保持健康的生活方式。具體包括：①戒煙限酒。②控制體重。③穩(wěn)定性冠心病患者建議每日運(yùn)動(dòng)30 min，每周運(yùn)動(dòng)不少于5 d；。④通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90 mmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎臟病患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg 以下。⑤應(yīng)接受積極的降低LDL-C 的治療。⑥合并糖尿病的患者應(yīng)糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白在正常范圍（≤6.5%），對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，糖化血紅蛋白目標(biāo)應(yīng)控制在＜7.5%或＜8.0%；對(duì)慢性疾病終末期患者，如NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移、中重度認(rèn)知功能障礙等，糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜8.5%，每三個(gè)月應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。

5.3 中醫(yī)健康管理 ①運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。②情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理應(yīng)用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導(dǎo)、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。③飲食管理：根據(jù)中醫(yī)辨證和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠(yuǎn)離肥甘厚味辛辣之品。④生活起居：注意防風(fēng)避寒，隨時(shí)添減衣物，注意勞逸適度，戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。