陳飛亞 梁浩欣 黃好潤 何金燕 張 安 廖希賢 邱炳輝 漆松濤 包 贇 黃傳平

顱內壓（intracranial pressure，ICP）是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力[1]。顱腦術后病人因繼發(fā)腦出血、腦水腫、腦腫脹等[2]，會影響ICP，超過顱內代償后，即可出現(xiàn)ICP增高[3，4]。盡早發(fā)現(xiàn)ICP增高并進行治療，能預防腦疝，改善病人預后[5]。ICP 監(jiān)測是神經(jīng)重癥病人救治的重要措施[6]，ICP 監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)顱內病理與病理生理變化，早期處理[7，8]。目前以腦室內植入壓力傳感器或腦室內植入導管外接壓力傳感器，為ICP 監(jiān)測的“金標準”[9，10]。但是其技術難度大、價格高，在國內基層難以推廣和普及，使用的范圍受到了限制[8]。參照中心靜脈壓的液體傳導測壓原理，我院對照留置顱內監(jiān)護儀所測得的ICP，利用術后留置管、激光水平定位度尺和激光水平儀等確定零點位置，測定ICP，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象2020年1月至2022年8月前瞻性選擇開顱手術治療的病人56 例，其中男32 例，女24 例；年齡22～59歲，平均（43.0±15.1）歲。左側矢狀竇旁、額部腦膜瘤各1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血18例（左側前交通動脈動脈瘤5 例，右側前交通動脈動脈瘤4 例，后交通動脈動脈瘤4 例，左側大腦中動脈動脈瘤2 例，右側大腦中動脈動脈瘤1 例，椎-基底動脈動脈瘤2例），重型顱腦損傷14 例，高血壓性腦出血16 例（左側基底節(jié)區(qū)5例，右側基底節(jié)區(qū)4例，左側丘腦2例，右側丘腦1 例，右側枕葉2 例，左側枕葉1 例，小腦1例），大面積腦梗塞6 例（動脈硬化性5 例，心源性1例）。去骨瓣減壓術治療25例，未去骨瓣31例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：①年齡≥18歲，性別不限；②CT/MRI 檢查明確顱內病變；③發(fā)病至入院時間≤24 h；④行開顱手術并留置硬膜下引流管；⑤行ICP 監(jiān)測；⑥病人或家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①年齡<18 歲；②合并嚴重的腦疝（雙側瞳孔散大，中樞性呼吸循環(huán)衰竭）；③Codman顱內壓監(jiān)護儀機械故障；④光纖探頭斷裂或者損壞；⑤研究者認為不適宜參加臨床試驗的病人。

1.3 ICP監(jiān)測方法

1.3.1 ICP 監(jiān)測金標準 術中將ICP 監(jiān)測探頭置入腦室內，使用Codman 顱內壓監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護ICP 至少1周[11]。

1.3.2 經(jīng)硬膜下引流管監(jiān)測ICP（硬膜下法）按常規(guī)將床頭抬高30°仰臥。由已留置的硬膜外/下引流管、引流袋、激光水平定位度尺等組成液體傳導測壓系統(tǒng)。將激光水平儀打開并固定于激光水平定位度尺的零點處，根據(jù)ICP 監(jiān)護儀所示數(shù)值，調整引流管、引流袋、激光水平定位度尺的高度，使引流管內液體高度上下浮動于標尺的對應數(shù)值。此時，激光所在位置即零點位置。以外耳道處為基準，零點位于外耳道。每小時記錄1次ICP，以mmHg 為計量單位。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布定量資料采用±s表示，采用t檢驗；采用Pearson 相關系數(shù)分析相關性；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICP 監(jiān)測結果 金標準測得的ICP 為（13.34±5.41）mmHg（范圍6～25 mmHg），硬膜下法測得的ICP為（14.96±5.33）mmHg（范圍5～27 mmHg）。兩種方法測得的ICP無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

去骨瓣減壓術25 例中，硬膜下法測得的ICP 為（14.68±4.71）mmHg（范圍8～23.7 mmHg），金標準測得的ICP 為（13.76±5.14）mmHg（范圍6～26 mmHg）。兩者無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

未去骨瓣31 例中，硬膜下法測得的ICP 為（15.03±5.80）mmHg（范圍5～27 mmHg），金標準測得的ICP為（13.00±5.66）mmHg（范圍5～25 mmHg）。兩者無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.2 誤差分析 硬膜下法測得的ICP與金標準測得的ICP 差值為（1.6±2.1）mmHg。如果無ICP 傳感器，單獨使用液壓耦合的情況下，零點可設在外耳道上2.1 cm，這樣能進一步提高液壓耦合法的準確性。兩種方法測得的ICP 呈明顯正相關（r=0.892，P<0.001）。核對好零點后，在監(jiān)測過程中，4例出現(xiàn)過液壓耦合與傳感器監(jiān)測的ICP>5 mmHg 誤差。1 例液壓耦合的引流管不通暢，1例傳感器位置離皮膚太近、位置太淺，1 例去骨瓣減壓術后繃帶太緊，1 例硬膜下引流管附件再出血、局部壓力高。

2.3 并發(fā)癥 顱內感染1例（1.78%），早期抗生素治療后痊愈。顱內出血1 例（1.78%），出血量較少，約5.2 ml，經(jīng)靜脈止血和控制血壓后血腫未擴大。

3 討論

腰椎穿刺術測量ICP 為傳統(tǒng)檢測方法，其利用液體傳導測壓原理[12]，具有簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，但對于急性顱腦損傷伴顱內高壓增高的病人，有導致腦疝的危險，具有檢測結果瞬時性、刻度有限性等缺點[9]。目前，ICP監(jiān)測方法有兩類：①探頭植入法，經(jīng)顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內[13]；②導管法，將導管置入腦室，通過引流導管中充填的腦脊液進行測壓[9]。這兩種方法監(jiān)測技術難度大、價格高，在國內基層難以推廣和普及。我們利用術后留置的硬膜下引流管監(jiān)測ICP，符合液體傳導測壓原理，效果良好。

頭部抬高位可降低ICP，腦脊液的少量轉移就會引起ICP的較大改變[14]，頭部抬高位的腦脊液從顱腔流入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙而明顯降低ICP[15]。目前，對于平臥位的零點位置已有明確認識，即側腦室對應的體外標志外耳道處。但是，頭部抬高位的零點仍不明確。常規(guī)采取30°頭部抬高臥位，若每次調零都將病人從30°頭部抬高臥位調整為平臥位，則不利于ICP 的平穩(wěn)與病人的恢復。明確30°頭部抬高臥位的零點位置具有實際臨床意義。我們對照由ICP監(jiān)測“金標準”方法所得的數(shù)值，利用激光水平定位度尺和激光水平儀調整并確定零點位置，可對30°頭部抬高臥位的零點位置有進一步的了解[16]。

本研究硬膜下引流管液壓耦合法測得的ICP與光纖探頭法測得的ICP差值為（1.6±2.1）mmHg；兩種方法測得的ICP 呈明顯正相關（r=0.892，P<0.001），說明液壓耦合法能較為準確的反應ICP。如果將零點調到外耳道上2.1 cm，液壓耦合法測得的ICP與探頭測得的ICP 基本一致。因此，該方法準確可靠測量開顱術后ICP。本文病例并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與文獻報道類似[17，18]，說明該方法可在臨床安全使用。為了延長硬膜下引流管留置時間，建議術中皮下隧道最好在4～6 cm，術后1 d常規(guī)換藥。

有創(chuàng)ICP 監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期行CT或MRI判斷具體情況，進而早期治療而改善病人預后。去骨瓣減壓術擴大了顱腔容積、增加了顱內代償空間，目前國內外沒有去骨瓣后ICP 的正常值參考。本文去骨瓣減壓術病人的液壓耦合法的結果更接近有創(chuàng)ICP 的數(shù)值。這說明去骨瓣減壓術后，皮瓣下的壓力與光纖法的壓力一致，因此，這類病人可通過液壓耦合法或者直接觸摸骨窗壓力獲得ICP 的結果，而有創(chuàng)光纖探頭法測ICP 花費更大、增加顱內感染的概率。

總之，開顱術后硬膜下引流管液壓耦合法能準確可靠的反應術后30°頭部抬高時的ICP，建議零點調到外耳道上2.1 cm，此監(jiān)測法簡便、經(jīng)濟，易于基層醫(yī)院推廣應用。