孔麗娜綜述 馮 杰審校

顱腦損傷（traumatic brain injury，TTBI）占我國創(chuàng)傷的10%～50%，其病死率與致殘率居創(chuàng)傷首位[1]。TBI 繼發(fā)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）的檢出率較低[2]。CVST 確診時間越長，不良預(yù)后的發(fā)生率也越高。本文就TBI 繼發(fā)CVST的診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TBI繼發(fā)CVST的發(fā)病機(jī)制

顱內(nèi)主要有七大靜脈竇：上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、海綿竇、巖上竇、巖下竇。顱內(nèi)靜脈均為無瓣膜靜脈，血流方向可逆，靜脈之間有多處吻合、溝通并且靜脈竇內(nèi)凹凸不平，易形成渦流。TBI 激活凝血系統(tǒng)，釋放大量凝血酶，機(jī)體凝血狀態(tài)改變及脫水藥物的使用進(jìn)一步使血液濃縮、粘滯度上升、血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，易形成VCST，導(dǎo)致腦灌注減少、腦水腫，甚至腦出血，加重病情[2，3]。CVST的損害范圍與腦皮質(zhì)靜脈血管閉塞及受傷部位、血腫區(qū)域有密切關(guān)系[4]。

2 臨床表現(xiàn)

當(dāng)靜脈竇血栓形成時，血栓累及范圍、側(cè)支循環(huán)等因素導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，常被原發(fā)傷癥狀掩蓋，特別是當(dāng)血栓較小或存在硬膜外血腫時，更容易誤診、漏診。研究顯示，常見的癥狀有頭痛（94%）、癲癇（30%～40%）、偏癱（22%）、局灶性神經(jīng)功能缺損[4]。當(dāng)繼發(fā)腦實質(zhì)損傷時，起病較急、病情進(jìn)展迅速，不能建立有效的靜脈代償回流途徑，易繼發(fā)腦水腫、出血、缺血等腦實質(zhì)損傷，病情往往較重[5，6]。若顱內(nèi)同時或先后累及多個靜脈竇血栓形成，病情往往更危重。這些臨床癥狀是TBI 常見表現(xiàn)，容易漏診、誤診，所以臨床表現(xiàn)對于診斷TBI 并發(fā)CVST的意義不大。

3 輔助檢查

3.1 D-二聚體D-二聚體在急性、亞急性CVST時增高，是繼發(fā)性纖溶的特異性指標(biāo)，其表達(dá)異常升高表明體內(nèi)出現(xiàn)血栓、繼發(fā)性纖溶及凝血功能異常，與CVST 及TBI 的預(yù)后不良有關(guān)[7，8]。傷后急性期D-二聚體水平的升高程度不僅與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)，而且與創(chuàng)傷后彌散性血管內(nèi)凝血密切相關(guān)[8]。濃度大于0.5 mg/L（VIDAS 檢測法）可作為明確診斷顱內(nèi)血栓性靜脈炎的直接證據(jù)之一[9]。

3.2 凝血檢查 最新版中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南指出血栓形成傾向的易患因素檢查（包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、蛋白S 和蛋白C 或抗凝血酶Ⅲ等）有助于明確CVST的病因[10]。研究表明凝血參數(shù)異常，如凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原測定、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和血小板計數(shù)就可以診斷凝血異常。也有學(xué)者認(rèn)為凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間延長只發(fā)生在重型TBI。也有研究指出凝血因子Ⅷ可能是初始和復(fù)發(fā)CVST 的影響指標(biāo)。臨床上，輕、中、重型TBI，若出現(xiàn)凝血異常，均應(yīng)考慮CVST。

3.3 CT/CTV 急性期，CT結(jié)合CTV多能對VCST做出診斷，可作為CVST疑似病人的首選影像學(xué)方法[5，11]，也可作為CVST 病人與TBI 后腦血管痙攣病人鑒別的方法[12]。但隨著時間的延長，靜脈竇血栓密度降低，其敏感度及特異度下降。目前，CT診斷CVST的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。有研究認(rèn)為以70 Hu作為截止值診斷CVST 的敏感性為92%、特異性為100%。也有研究指出，當(dāng)把最佳截止值設(shè)置為58 Hu 和Hu:Hct 比值為1.4時，其敏感性為100%[9]。對于可能有血栓形成或有不明癥狀危險因素的病人，盡管頭顱CT呈陰性，仍應(yīng)進(jìn)一步檢查，如MRI、DSA。

3.4 MRI及其相關(guān)技術(shù) 磁共振擴(kuò)散成像技術(shù)可以為TBI診斷提供客觀的生物標(biāo)志物，對TBI的診治有重要意義和價值，并且灌注加權(quán)成像技術(shù)可以通過腦血流量來評估TBI情況[13]。CVST急性期（1周內(nèi)）、亞急性期（1～2周）及慢性期（>2周）的MRI表現(xiàn)復(fù)雜多樣，各有特點[12，14]。磁敏感加權(quán)成像能更敏感、清晰顯示腦內(nèi)直徑<1 mm 的靜脈，可以判斷出血灶與損傷靜脈的對應(yīng)關(guān)系，從而為TBI 診斷提供影像學(xué)信息，尤其是腦內(nèi)微出血。新型MRI技術(shù)，例如黑血血栓成像技術(shù)直接以血栓本身為靶向，進(jìn)行量化血栓體積以監(jiān)測血栓，同時降低假陽性率[13]。三維對比增強(qiáng)磁共振成像可替代DSA 作為早期診斷CVST 的首選影像學(xué)檢查，其敏感性、特異性均符合臨床診斷需求[15，16]。目前MRI 聯(lián)合MRV 是診斷CVST 的首選[17]，而3D CE-MRV可作為MRV的首選方法[5]。

3.5 DSA DSA一直是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率在75%～100%，但不是常規(guī)和首選檢查方法。經(jīng)動脈、靜脈順行性造影既可直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍、程度和側(cè)支代償循環(huán)狀況、血栓的松軟程度和竇內(nèi)各段壓力變化，還可以通過計算動靜脈循環(huán)時間，分析腦血流動力學(xué)障礙的程度。但DSA 也有本身不足，如DSA 檢查存在技術(shù)難度大、復(fù)雜，且應(yīng)用對比劑量大、可損傷血管內(nèi)皮和致使栓子脫落等風(fēng)險，周圍組織顯示薄弱，竇腔外壓迫性狹窄或先天發(fā)育不良難以區(qū)分，創(chuàng)傷性較大，可加重顱內(nèi)壓增高，且局部皮質(zhì)靜脈血栓不是DSA診斷的優(yōu)勢，也不能顯示伴發(fā)的腦病變（腦出血、腦梗死）[14]。

3.6 脂蛋白a[lipoprotein a，Lp(a)] Lp(a)在腦組織中含量很高，并且在TBI 后繼發(fā)的脂質(zhì)過氧化、鈣超載、炎癥反應(yīng)等過程中有重要作用。研究表明Lp(a)可作為腦梗塞、TBI 等臨床診斷生化指標(biāo)之一[18]。CVST 病人Lp(a)升高水平與纖維蛋白凝塊滲透降低有關(guān)，但作為CVST 危險因素，Lp(a)升高值仍有待評估。推測LP(a)>30 mg/dl 的病人，因復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，需長期抗凝治療[9]。

3.7 血栓彈性圖（thromboelastography，TEG）和旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計（rotation thrombelastometry，ROTEM ）TEG 基于血液凝固過程中血液粘滯性改變，能反映出凝血及纖溶的全過程，可以更準(zhǔn)確、快速檢測凝血功能[18]。ROTEM是在TEG基礎(chǔ)上的改進(jìn)，與TEG相比，更加穩(wěn)固[19]。TEG 和ROTEM 是功能性凝血的全血評估，可以定量分析纖維蛋白原水平、血小板功能、纖維蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、纖維蛋白原、血小板及紅細(xì)胞在凝血中所起的作用及不足[18]。TEG可以明確傷后凝血功能，也可了解出現(xiàn)靜脈血栓的可能性。

3.8 經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonogra?phy，TCD）TCD 可以簡單、快捷地預(yù)測顱內(nèi)壓變化，反映TBI 病人顱內(nèi)病情的變化；還可以提早發(fā)現(xiàn)輕型TBI病人的神經(jīng)功能惡化，對于防治腦充血、腦缺血與腦血管痙攣具有重要意義[20，21]。經(jīng)顱超聲造影可用于早期篩查CVST，尤其對橫竇、直竇的診斷結(jié)果與DSA 和/或MRV 類似[22]。血管內(nèi)超聲有助于識別顱內(nèi)靜脈狹窄類型、有助于治療的選擇。

3.9 血小板檢測 研究顯示TBI急性期血小板計數(shù)越低、平均體積和體積分布寬度越高，腦梗塞可能性越大，預(yù)后越差。研究發(fā)現(xiàn)，99mtc-hmpao 標(biāo)記的血小板掃描能夠檢測到以前CT、MRI和MRV研究無法檢測到的血栓[23]。

綜上所述，TBI 與CVST 的治療方向并不一致。TBI 病人的治療傾向于止血、降顱內(nèi)壓，TBI 繼發(fā)的CVST的治療主要包括抗凝、溶栓、介入、去骨瓣減壓術(shù)等[24]。CVST 的臨床表現(xiàn)與TBI 高度相似，單從臨床表現(xiàn)辨別CVST 有一定難度，所以根據(jù)輔助檢查、檢驗結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)對于診斷TBI 繼發(fā)CVST 有重要意義。臨床上，對于以受傷機(jī)制、一般影像學(xué)不能解釋的急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視物模糊、視盤水腫、一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，或不同程度的意識障礙或精神障礙等癥狀時，均應(yīng)懷疑TBI 繼發(fā)CVST，結(jié)合輔助檢查如血小板、凝血功能（TEG）、LP(a)檢測結(jié)果進(jìn)行合理性考慮TBI 繼發(fā)CVDT 的可能。進(jìn)一步檢查首選MRI/3D CE-MRV/SWI或CT/CTV。對于急診、癲癇、昏迷、兒童等不能配合長時間檢查者或無條件進(jìn)行MRI檢查者，可行經(jīng)顱多普勒超聲或CT/CTV檢查。如果CT和MRI結(jié)果不確定，可選用DSA金標(biāo)準(zhǔn)診斷，但應(yīng)考慮到其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險。