李端 綜述 郭錦晨 審校

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院（南京210004）；2.安徽中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院（合肥 230012）

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）的特征表現(xiàn)是皮膚和（或）臟器發(fā)生進行性纖維化和明顯的血管改變[1]，屬于一種自身免疫性疾病。國外文獻報道亞洲SSc病人的發(fā)病年齡顯著早小世界其他地區(qū)，我國SSc病人的發(fā)病年齡多集中于30～50歲之間，低于國外45～64 歲的發(fā)病年齡高峰，且我國大部分研究相一致[2-5]。目前研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，多個環(huán)境因素與SSc 的發(fā)病有關(guān)，如務農(nóng)、從事服裝/紡織/制鞋行業(yè)、噪聲等。遺傳學研究表明[8]，基因與SSc 的發(fā)病有一定的相關(guān)性，具有家族聚集發(fā)病的傾向，與中醫(yī)所謂“先天稟賦不足”相類似?，F(xiàn)代醫(yī)學治療上使用ISD、糖皮質(zhì)激素、D-青霉胺等，但多見療效欠佳或不良反應大[9]。SSc 屬中醫(yī)“皮痹”“皮痹疽”“肌痹”“臟腑痹”等范疇[10]，通過分析病因病機，立足辨證論治，中藥治療SSc具備有效、安全性、雙向調(diào)節(jié)等特點，可減少因長期使用西藥而導致的抗藥性、副作用等[1，11-12]，外治法可減少中藥服用時的不良反應，直接作用于發(fā)病原因、病變部位，規(guī)避首過消除而提高病灶有效部位的藥物濃度[13-14]。中醫(yī)藥內(nèi)外治法合用，相輔相成，能更好糾正病人的臨床癥狀和體征，減少并發(fā)癥和副作用的發(fā)生。

1 病因病機

SSc 基本病機為先天不足、后天失養(yǎng)，引起情志不調(diào)，甚或氣血失和，臟腑失調(diào)，邪毒結(jié)聚于體內(nèi)，繼而出現(xiàn)動風化燥、生濕生痰、日久致虛致瘀、煎熬陰液等病理改變，最終累及臟腑。卞華等[15]結(jié)合“肺脾腎－衛(wèi)氣－皮毛”理論，闡述SSc 是:先天稟賦不足，肺脾腎之氣虛，致衛(wèi)外固攝不能，風、寒、濕客于肌膚、皮毛、經(jīng)絡之間，終致血凝肌膚、濁邪阻絡。李滿意等[16]認為此病多為外邪侵襲，閉阻肌膚肌腠，久則痰濁瘀血凝結(jié)，氣血失榮，皮腠不通不榮，而致痹。秦松林等[17]發(fā)揮“伏邪致病”理論，認為寒濕之邪侵襲人體，客于肌表，或陽氣虛弱，陰寒凝滯，或脾虛失職，運化不能，久可聚濕成痰，繼而發(fā)展為痰飲痰濕之病理產(chǎn)物，伏留于肌表及關(guān)節(jié)，蘊而后發(fā)。皮痹內(nèi)生伏邪的主要機制是陽氣不足，寒邪凝滯，而瘀、痰、毒（伏毒）是本病發(fā)生的主要伏邪。陰沁偉等[18]從進展期與發(fā)作期的角度出發(fā)，認為緩慢進展期以陽虛寒邪乘虛外入，血脈瘀阻為主，急性發(fā)作期關(guān)鍵是陰虛火毒熾盛，并指出病機關(guān)鍵在于寒凝肌腠?？傊?，本病初起病位在皮膚，以寒凝、血瘀、皮絡絀急為標，以腎、脾陽虛、氣虛為本，病情發(fā)展可累及全身臟腑。大多病情進展緩慢，但遷延難治。

2 辨證分型

辨證論治是指導中醫(yī)臨床的基本原則。杜桐等[19]對近58 年各數(shù)據(jù)庫中關(guān)于SSc 的中醫(yī)治療文獻，整理出虛證有脾腎陽虧證、氣血不足證，實證有瘀血阻滯型、寒濕內(nèi)停型、痰瘀阻絡型，其中多以血脈瘀阻、氣血兩虛、脾腎陽虧為常見。李遠等[20]查找94例相關(guān)病例，基于熵聚類分析方法、apriori算法，可見寒凝經(jīng)脈證、瘀血阻絡證、氣虛血瘀證、脾腎陽虛證等為臨床多見。張超等[21]本病皮膚的表征——“腫、硬、萎”，將本病分為寒痰凝滯型、濕熱壅絡型、肺氣閉塞型、肝郁血瘀型、腎陽虛衰型五個證型。胡蔭奇等[22-23]認為SSc病本為虛，氣血虛弱，人體正氣不敵外邪，則風寒濕邪乘虛而犯，病標為實，即痰瘀互結(jié)，痹阻血脈。胡氏將本病分為痰瘀閉阻型、寒凝脈絡型、氣血不足型及熱毒內(nèi)蘊型。綜上，SSc虛實夾雜、本虛標實，虛證多為腎虛，兼氣血虛、肺脾虛，實證包括寒邪凝滯，濕痰瘀阻等，臨床根據(jù)病程分期以痰瘀阻絡、寒凝血瘀、氣虛血瘀、脾腎陽虛為常見證型。

3 內(nèi)外合治

SSc治療宜扶正治本與祛邪治標兼顧，前者以溫陽益氣、養(yǎng)血活血為主，后期多活血化瘀、祛寒除濕等法。根據(jù)不同證候表現(xiàn)應靈活變通為用，活血散瘀、溫補陽氣、軟堅散結(jié)等治法適用于SSc 的整個病程，后期出現(xiàn)臟腑損害時，則治療棘手[24]。

3.1 硬腫期——痰瘀阻絡證

早期外邪乘虛侵襲，客于肌膚之間，化為寒痰濁血，流注腠理脈絡，氣血凝澀而發(fā)病。該期可見皮膚不同程度實質(zhì)性腫脹，顏色蒼白或淡黃，皮溫偏低，治當活血利濕消腫。張莉等[25]認為腫脹期乃各種原因?qū)е卵胁粫常鲎杳}絡，脾失健運生濕，濕聚成痰，進而痰瘀互結(jié)，阻于經(jīng)絡，當活血化瘀通絡，益氣健脾燥濕，使用自擬方內(nèi)服兼外洗。3周后，病人雙手足皮溫明顯增高，皮色趨于正常。丁翔云等[26]常用經(jīng)驗方皮痹1號合伸筋草、紅花等10 克煎水熏洗患處，治療24 例病人總有效率可達91.7%。

3.2 硬化期

皮膚腫脹遷延不愈，可轉(zhuǎn)為皮膚硬化?；蚝巴?，阻滯血行，寒濕成痰，繼而痰濕凝聚，氣血淤滯；或耗氣傷津，氣虛則無以推動血行，津虧則脈道空虛，瘀阻皮膚；該期的典型表現(xiàn)為皮膚纖維化變硬、難以用手捏起，治當溫陽散寒、補氣行血，以軟化皮膚、恢復彈性。

3.2.1 陽虛寒凝證 該證型是硬化期最常見證型，體現(xiàn)硬皮病內(nèi)之陽虛，外之實寒的關(guān)鍵，此時以寒痰凝滯為主，多施以溫化之法，輔以化瘀，防血瘀之變。有研究報道[27-29]予以內(nèi)服方四逆湯化裁，外敷則選用軟皮熱敷散，以散寒除濕，熱敷增強溫通之功[30]。諸藥內(nèi)外合用，以發(fā)揮暖陽、祛寒的作用。廖金光[31]選取84例病例中對照組42例予以積雪苷片和肝素鈉軟膏，觀察組42例再加用熱敷藥敷于患處，可通過皮膚到達病所，共奏溫通經(jīng)絡、軟堅散結(jié)消腫的作用。積雪苷片從天然藥物積雪草提煉而成，有抗炎、加速創(chuàng)面愈合等作用[32]。結(jié)果可見觀察組皮膚硬度、關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能積分降低幅度均大于對照組，且觀察組愈顯率83.33%明顯高于對照組54.76%。王俊志等[33]選取58 例相關(guān)病例，內(nèi)治以獨活寄生湯加減化裁，全方以溫補陽氣為主，兼以散寒祛濕，并結(jié)合火針療法，以溫經(jīng)祛寒、舒筋通絡。觀察結(jié)果可見58 例病人中，總體有效率可達93.1%，痊愈30 例（51.7%），顯效18 例（31.0%），有效6例（10.3%），無效4例（0.07%）。

3.2.2 陽虛血瘀證 該證型多在陽虛寒凝基礎上發(fā)展而來，《靈樞·癰疽》云：“寒客于經(jīng)脈則血泣，血泣則脈不通”，故溫陽和化瘀兼顧。盧海松等[34-35]選取64 例SSc病人，對照組32例口服D-青霉胺、維生素B1、維生素B6等常規(guī)治療，治療組32例在常規(guī)治療上再予以加味補肺湯聯(lián)合針灸治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組病人治療后的T 淋巴細胞亞型CD3+、CD4+、CD4+/CD8+各指標水平較前均有提高，治療后TMP-1、TMP-2、CTGF 水平降低，MMP-1 較治療前升高，且治療組的降低幅度明顯大于對照組，治療組總有效率也明顯高于對照組。加味補肺湯是補肺湯加丹參、桃仁、凌霄花之類，以發(fā)揮活血化瘀通絡的作用。針刺腎俞、脾俞和肺腧為主穴，配合足三里、大椎、曲池等，灸中脘、神闕、氣海，結(jié)果提示加味補肺湯聯(lián)合針灸治療效果顯著，可有效改善癥狀。李慧云等[36]將122例病人隨機分為對照組61例口服青霉胺，治療組61 例口服青霉胺的基礎上，內(nèi)服溫陽化瘀方聯(lián)合中藥泡浴。通過各觀察指標可見，觀察組總體有效率以及皮膚硬度、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)積分均優(yōu)于對照組；觀察組總不良反應的發(fā)生率（1.64%）低于對照阻（13.11%），且以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2.3 氣虛血瘀證 該證型由氣虛無力攝血，瘀滯脈絡導致[37]，中醫(yī)針刺療法可通過給予經(jīng)絡穴位刺激，而鼓舞經(jīng)氣，促進血行。陽明經(jīng)多氣多血，肺主皮毛，脾主四肢，足太陽經(jīng)為諸陽主氣，均為常用選穴經(jīng)絡。任文肖等[38]選取對照組30 例口服丹參片、青霉胺，觀察組30 例在此基礎上，聯(lián)合運用針刺。選取合谷、陽溪、陽谷、曲池等為主穴，以益氣養(yǎng)血，增強御邪能力，并配伍局部取穴。觀察6周后可見，治療組病例皮色改變、肢端動脈痙攣等雷諾現(xiàn)象癥狀明顯改善，且優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。梁輝等[39]以經(jīng)絡段“放線”療法以經(jīng)絡為切入點，血瘀為病發(fā)的關(guān)鍵，該療法能夠給予經(jīng)絡段良性而持久的按壓，以活血行氣、通經(jīng)活絡。足太陽經(jīng)“放線”，可以鼓動人體衛(wèi)陽，以發(fā)揮溫煦全身、抵御外邪的功能，故自擬內(nèi)服方并合用放線療法。病人一般在治療4 周后可感覺癥狀明顯改善。瘀血不去，新血不生，且SSc病人多有本虛之證，故活血化瘀的使用應慎重，一般選擇藥性較為平緩柔和之類[40]，如活血養(yǎng)血可用赤芍、當歸等，活血化瘀當選紅花、川芎等，而三棱、酒大黃等破血逐瘀之品，則應盡量減少使用，防止藥力過猛而徒損人體正氣。

3.3 萎縮期——脾腎陽虛證

陽虛是本病形成的關(guān)鍵，發(fā)展至萎縮期尤其如此，末期病位較深，損傷臟腑，多用臟腑辨證。該期皮膚變薄萎縮，僵如皮革，緊貼在骨，甚至發(fā)生內(nèi)臟變化和其他并發(fā)癥，當固護人體正氣，控制內(nèi)臟病變的發(fā)生[41]。在益腎氣的基礎上佐以化毒破瘀逐痰，兩者兼顧，既不能補益不祛毒，也不能放棄整體觀念。鄢小君等[42]認為此證型多見于病程后期，病機為脾腎陽虛或伴血瘀，可伴發(fā)潰瘍。內(nèi)服方選用當歸四逆散加減，加用黃芪、黨參等補中益氣、托毒生肌，雞血藤、川芎等活血通絡。外治選用漏蘆豬蹄湯淋洗，豬蹄在陰證瘡瘍中主要起以皮養(yǎng)皮、補益氣血的功效。漏蘆止血排膿，雖為苦寒之品，但與豬蹄相需為用，增強托毒外出之效，可助氣血生，新肉長。陳明芳[43]以補腎健脾為主，予六味地黃丸加減以溫補脾腎，溫經(jīng)通絡。督脈總督一身之陽氣，夾脊與腎經(jīng)支脈并行，故針刺以督脈、足少陰腎為主，可取大椎、百會、太溪、腎俞、命門、足三里、中脘等。此類病人多在針刺治療10 次后，兼服中藥，可見皮膚病變明顯改善，針刺20次后，可見其他癥狀緩解，病情趨于穩(wěn)定。

4 小結(jié)與啟示

目前，SSc 作為臨床罕見病，相關(guān)理論仍待探索完善；同時因為疾病本身的發(fā)病機制不明確，其治療仍缺乏非常有效的藥物[44-45]。病變初期以阻止病情發(fā)展為主要目標——預防新的皮膚或內(nèi)臟器官受累，后期以改善癥狀、維持生命為目的?，F(xiàn)代醫(yī)學只能采取對癥治療，且病人依從性差，常伴發(fā)藥物不良反應[49]。中藥外治方法針灸有刺絡拔罐法、熏洗療法、沐浴療法、熱敷法、外涂療法、熏蒸療法等，具有改善局部血液循環(huán)、溫化營養(yǎng)肌膚、疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血等作用，可見其治療SSc的多樣化[46]。由于該病病情復雜多變，因此采用外治法與內(nèi)治法相結(jié)合，才是治療SSc的最佳方案。內(nèi)治多用中藥復方，旨在治里治本，以調(diào)整臟腑、調(diào)和氣血。外治療法旨在治表治標，針對該病的皮膚病變?yōu)橹?。辨病與分期辨證相結(jié)合，SSc根據(jù)其特征表現(xiàn)可分為硬腫期、硬化期、萎縮期，治療不應拘泥于專病專方，當靈活辨證、分期治療。但仍需要看到不足之處：①目前治療此病的內(nèi)服方主要集中在經(jīng)驗方、自擬方且療效具有個體差異[47-48]，故需加強中藥方的臨床科研設計以找到療效更佳且被廣泛認可的方藥；②該病在預防方面鮮有報道，因此加強宣傳教育力度，改革生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設備、采用防護措施等，重視一級預防是今后仍需努力的方向。

（利益沖突：無）