譚晉韻 余 波

從第1例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)實(shí)施至今，隨著大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)的積累，人們對外科干預(yù)與頸動脈血運(yùn)重建的認(rèn)識在數(shù)十年間發(fā)生了許多重要的改變。手術(shù)和藥物治療的效果均不斷提高，使頸動脈外科治療始終面臨著激烈的競爭，這種持續(xù)的良性競爭使得這一學(xué)科取得了長足的進(jìn)步，CEA因此被譽(yù)為是循證證據(jù)最多的外科技術(shù)。近年來，頸動脈外科的新技術(shù)及其產(chǎn)生的治療理念層出不窮，圍繞其展開的臨床研究證據(jù)及焦點(diǎn)問題的討論預(yù)示著頸動脈外科正在走向一個(gè)全新的未來。以下就領(lǐng)域內(nèi)的焦點(diǎn)問題——“藥物、剝脫與支架”“順流、逆流與轉(zhuǎn)流”“經(jīng)股、經(jīng)橈與經(jīng)頸”，以及“開環(huán)、閉環(huán)與密網(wǎng)”，闡述頸動脈外科的研究現(xiàn)狀與未來發(fā)展趨勢。

1 藥物、剝脫與支架——關(guān)于適應(yīng)證

適應(yīng)證是頸動脈外科干預(yù)中的首要問題，即哪些頸動脈狹窄患者需進(jìn)行藥物干預(yù)，哪些患者應(yīng)在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療，手術(shù)方式可選擇CEA或頸動脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty and stenting，CAS)。目前，CEA仍是外科干預(yù)的金標(biāo)準(zhǔn)，其經(jīng)歷了大量循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)，尤其對于存在中低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性頸動脈狹窄患者，CEA被公認(rèn)為最安全、患者獲益最大的干預(yù)方式。

CAS最初是針對存在CEA高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的替代治療方案，經(jīng)過近30年的發(fā)展，隨著腦保護(hù)裝置(embolic protection device，EPD)的使用，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率降低，EPD保護(hù)下的CAS目前已是一種成熟的手術(shù)方式。2010年，CREST研究結(jié)果公布之后，CAS已在全世界范圍內(nèi)開展[1];美國CEA∶CAS的患者比例由6∶1以上降至5∶1左右[2-3]。在我國，可實(shí)施CAS的醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)多于能實(shí)施CEA的醫(yī)師，患者更易接受微創(chuàng)的治療手段；因此，我國的現(xiàn)狀是CAS∶CEA的患者比例顯著超越歐美，甚至與國際狀況相反，即每年實(shí)施CAS的患者數(shù)量是CEA的4倍以上。然而，至今尚無前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)CAS的效果優(yōu)于CEA，尤其是在圍手術(shù)期卒中發(fā)生方面，大多臨床研究結(jié)果顯示CEA更優(yōu)。CREST研究[2]結(jié)果也顯示，CAS組患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生率(4.1%)顯著高于CEA組(2.3%，P<0.01)，但圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率(1.1%)顯著低于CEA組(2.3%，P=0.03)，且度過圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)后CAS組患者的長期獲益不遜于CEA組。因此，2022版美國血管外科學(xué)會指南(簡稱SVS指南)[4]和2023版歐洲血管外科學(xué)會指南(簡稱ESVS指南)[5]都將在最佳藥物治療(best medical treatment，BMT)基礎(chǔ)上行CEA作為癥狀性頸動脈狹窄患者的首選治療手段。

藥物治療頸動脈狹窄的進(jìn)展不容忽視，尤其對于無癥狀頸動脈狹窄(asymptomatic carotid stenosis，ACS)患者。近年來，國際上對ACS患者行BMT或手術(shù)干預(yù)存在爭論，爭論的焦點(diǎn)是現(xiàn)在的BMT與以往NACSET和ACAS研究的藥物組相比，治療效果已大大提高，可將ACS患者的卒中發(fā)生率控制到每年1%左右，較1995年時(shí)降低了70%[6]。而支持手術(shù)干預(yù)的醫(yī)師認(rèn)為，BMT干預(yù)ACS的研究中混雜了大量輕中度頸動脈狹窄的患者，高估了藥物治療重度狹窄患者的效果。筆者認(rèn)為，對于ACS的處理應(yīng)謹(jǐn)慎。參考ESVS指南[5]推薦，對ACS患者行手術(shù)干預(yù)前需進(jìn)行篩選，對于有臨床證據(jù)提示存在卒中發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)檢查顯示斑塊不穩(wěn)定或出現(xiàn)斑塊進(jìn)展的患者，可從手術(shù)干預(yù)中獲益。

趨勢判斷：BMT、CAS和CEA未來仍存在長期競爭，頸動脈外科醫(yī)師不僅要追求手術(shù)的精益求精，也要了解藥物的發(fā)展動態(tài)和研究進(jìn)展，借助更為合理的評估工具精細(xì)化地對特定的患者選擇最合適的干預(yù)方案，才能使其獲益最大化。

2 順流、逆流與轉(zhuǎn)流——關(guān)于腦保護(hù)

腦保護(hù)是頸動脈血運(yùn)重建中一個(gè)重要問題。1956年，第1例轉(zhuǎn)流式CEA由Debakey醫(yī)師完成，相對于最初的阻斷式CEA，轉(zhuǎn)流式CEA在術(shù)前實(shí)施了近端頸總動脈向病變遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流管供血，以保證術(shù)中大腦的灌注，被認(rèn)為是最早的腦保護(hù)概念。在此后的數(shù)十年間，有學(xué)者對轉(zhuǎn)流式CEA與阻斷式CEA、顯微式CEA、外翻式CEA、選擇性轉(zhuǎn)流等手術(shù)方式進(jìn)行了比較。大規(guī)模對照研究和meta分析[7-8]結(jié)果均顯示，常規(guī)轉(zhuǎn)流下行CEA的卒中并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此轉(zhuǎn)流式CEA被認(rèn)為是最安全的頸動脈重建的手術(shù)方式，也是CEA在基層醫(yī)院推廣最理想的手術(shù)方式。

1996年，Theron等[9]在CAS術(shù)中首次使用EPD實(shí)施腦保護(hù)。最早的EPD是遠(yuǎn)端球囊式，后來演變?yōu)槟壳白畛Ｒ姷倪h(yuǎn)端濾傘式和近端球囊阻斷式。在隨后20多年的發(fā)展中，使用EPD的CAS的效果顯著優(yōu)于單純CAS，但也增加了球囊擴(kuò)張及支架釋放過程帶來的栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此許多國家及醫(yī)保機(jī)構(gòu)把CAS術(shù)中使用EPD作為一種強(qiáng)制要求。目前，遠(yuǎn)端濾傘是CAS術(shù)中最常用的腦EPD。

經(jīng)頸頸動脈血運(yùn)重建(transcervical carotid artery revascularization，TCAR)技術(shù)將“逆向血流”的腦保護(hù)方式引入頸動脈血運(yùn)重建術(shù)中，通過在近端的頸總動脈置入TCAR系統(tǒng)并與患者的深靜脈系統(tǒng)連接形成逆向環(huán)路，TCAR巧妙地通過改變血流方向避免了操作過程中斑塊碎屑和血栓沖入顱內(nèi)血管。近期公布的臨床研究結(jié)果也使得逆血流腦保護(hù)的概念得到了證實(shí)，ROADSTER 2研究[10]分析了700例行TCAR治療的頸動脈狹窄患者，其圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為0.6%，低于目前任何一種頸動脈重建方式。在一項(xiàng)回顧了45項(xiàng)臨床研究共14 588例患者的meta分析中發(fā)現(xiàn)，行TCAR治療的患者圍手術(shù)期全因死亡率和卒中發(fā)生率分別為0.5%和1.3%[11]；而近期來自美國血管外科學(xué)會數(shù)據(jù)庫的對照研究[12]發(fā)現(xiàn)，行TCAR治療的患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生率(1.3%)顯著低于行經(jīng)股CAS的患者(2.4%，P=0.001)，盡管上述數(shù)據(jù)均不是來自頭對頭的大宗病例研究，但這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展前景令人期待。

趨勢判斷：合理的腦保護(hù)方法可減少頸動脈血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是頸動脈外科干預(yù)中必須考慮的問題。轉(zhuǎn)流式CEA已被證實(shí)是最安全的手術(shù)方式，尤其對于對側(cè)頸動脈閉塞的患者。CAS術(shù)中順血流腦保護(hù)方法的使用已趨于瓶頸，逆血流的單臂臨床研究結(jié)果雖然展現(xiàn)了良好的前景，但仍缺乏其與CEA和經(jīng)股動脈入路頸動脈支架成形術(shù)(trans femoral CAS，TF-CAS)的RCT研究證實(shí)。此外，逆血流過程中可能存在包括頸部血腫,以及因顱內(nèi)Willis環(huán)不完整而導(dǎo)致逆向血流構(gòu)建不佳等潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，在計(jì)劃行TCAR治療時(shí)，對于哪些患者不適合進(jìn)行逆血流腦保護(hù)，值得進(jìn)一步深入地探索。

3 經(jīng)股、經(jīng)橈與經(jīng)頸——關(guān)于CAS入路

TF-CAS是在20世紀(jì)80年代頸動脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前已成為CAS的常規(guī)入路。由于TF-CAS具有微創(chuàng)、僅需局部麻醉、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，行TF-CAS的患者數(shù)量迅速增多[13]。股動脈入路的優(yōu)點(diǎn)為血管直徑較大、走形直、分支少，能夠通過較大的支架輸送系統(tǒng)，且經(jīng)股動脈入路完成CAS的血管痙攣和遠(yuǎn)期閉塞的發(fā)生率均較低。TF-CAS的不足之處為需要較長的操作距離，對于較為扭曲的主動脈弓及弓上血管存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)。此外，經(jīng)股動脈入路的穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，患者需長時(shí)間術(shù)后制動。

經(jīng)橈動脈入路CAS是一種常用的替代股動脈入路的方法。與常規(guī)股動脈入路相比，橈動脈入路不經(jīng)過腹主動脈、髂股動脈，故該方法更適用于合并腹主動脈、髂股動脈嚴(yán)重病變，以及牛角或Ⅲ型主動脈弓的頸動脈狹窄患者。橈動脈入路的手術(shù)術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較低、程度較輕；此外，橈動脈容易壓迫止血，便于患者術(shù)后早期活動，故患者接受度更高。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共723例經(jīng)橈動脈入路CAS的meta分析[13]結(jié)果顯示，有5例患者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生輕微腦血管事件，無癥狀橈動脈閉塞發(fā)生率為5.9%(95%CI為4.1%～8.0%)，前臂血腫發(fā)生率為1.4%(95%CI為0.4%～2.9%)。盡管如此，受缺乏專用導(dǎo)管和配套器具的影響，經(jīng)橈動脈入路CAS的總體技術(shù)成功率(90.8%)仍顯著低于經(jīng)股動脈入路CAS。而Tokuda等[14]的研究結(jié)果顯示，8 458例患者行經(jīng)股動脈入路CAS的技術(shù)成功率可達(dá)99.5%；但在僅納入牛角或Ⅲ型主動脈弓的患者中，經(jīng)橈動脈入路CAS的技術(shù)成功率達(dá)到100%，而經(jīng)股動脈入路CAS的技術(shù)成功率僅為90.0%。

與常規(guī)股動脈入路相比，經(jīng)頸動脈入路避免了經(jīng)過嚴(yán)重病變或解剖異常的主動脈弓、頸總動脈起始部病變及扭曲的弓上動脈等，減少了栓子脫落和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該入路存在頸動脈夾層、局部神經(jīng)損傷、局部出血或者血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期的經(jīng)頸動脈入路是在頸總動脈近端順行穿刺后，再行球囊成形及支架置入，術(shù)中需聯(lián)合使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置。Bergeron[15]報(bào)道了52例常規(guī)經(jīng)頸動脈入路CAS,技術(shù)成功率為100%，無腦卒中、心血管事件及出血等不良事件發(fā)生。2012年，美國血管外科專家Enrique Criado教授(MidMichigan Health)和David Chang教授(O’Connor Hospital)共同發(fā)明并推廣了TCAR，隨后SilkRoad Medical公司成立并正式推出ENROUTE頸動脈逆流腦保護(hù)和支架系統(tǒng)[16]。TCAR技術(shù)的提出和臨床應(yīng)用是近年來頸動脈血運(yùn)重建領(lǐng)域的重要進(jìn)展，由于其避開了主動脈弓、頸總動脈起始部病變，以及逆向血流帶來的安全性，降低了圍手術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為頸動脈外科領(lǐng)域未來的發(fā)展打開了一扇新的大門。

趨勢判斷：TF-CAS在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)仍將是我國頸動脈血運(yùn)重建最常用的方式，目前其存在的主要問題是經(jīng)主動脈操作和穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥。橈動脈入路CAS提供了一個(gè)比較理想的替代方案，但配套器材尚不齊全，缺乏相應(yīng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管及支架通過系統(tǒng)等，左側(cè)頸總動脈與主動脈弓成角過小的橈動脈入路CAS操作尚需要一定的學(xué)習(xí)曲線。因此，應(yīng)將橈動脈入路視為股動脈入路治療頸動脈狹窄的補(bǔ)充入路。經(jīng)頸動脈入路TCAR具有臨床應(yīng)用前景，但其操作需要術(shù)者具備外科操作技術(shù)，非外科醫(yī)師需要一定的學(xué)習(xí)曲線，故其推廣速度較慢。

4 開環(huán)、閉環(huán)與密網(wǎng)——關(guān)于支架設(shè)計(jì)

目前,頸動脈支架大體分為開環(huán)支架(open-cell)、閉環(huán)支架(closed-cell)與密網(wǎng)支架。開環(huán)支架是常見的CAS術(shù)中植入支架，其順應(yīng)性好，更加適應(yīng)血管解剖結(jié)構(gòu)，較閉環(huán)支架有著更大的未覆蓋間隙；通常開環(huán)支架的金屬絲間空隙>5 mm2，因此存在斑塊碎屑從支架網(wǎng)眼中逃逸的可能。閉環(huán)支架所有的內(nèi)部拐點(diǎn)都通過橋接元素連接起來，多采用編織的制造工藝，金屬絲間空隙<5 mm2，因此閉環(huán)支架具有更好的斑塊覆蓋能力和徑向支撐力，但其較僵硬，在扭曲的血管中易出現(xiàn)“Kink”現(xiàn)象[17]。Faateh等[18]研究納入2 671例CAS患者，1 384例(51.8%)植入閉環(huán)支架，1 287例(48.2%)植入開環(huán)支架；植入開環(huán)支架、閉環(huán)支架的患者卒中發(fā)生率或死亡率分別為3.3%、3.5%，進(jìn)行基線調(diào)整后，植入開環(huán)支架與閉環(huán)支架的患者卒中發(fā)生率或死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪1年，植入開環(huán)支架的患者同側(cè)卒中發(fā)生率或死亡率為3.2%，植入閉環(huán)支架的患者為3.8%。與閉環(huán)支架相比，目前尚無任何研究結(jié)果表明開環(huán)支架的設(shè)計(jì)在圍手術(shù)期或術(shù)后1年內(nèi)的卒中或死亡結(jié)局方面具有顯著優(yōu)勢，術(shù)者往往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病變特點(diǎn)選用適合的支架。病變累及頸動脈分叉的患者相比單純累及頸內(nèi)動脈的患者，植入閉環(huán)支架圍手術(shù)期卒中發(fā)生率或死亡率增加近5倍。

基于持續(xù)性栓塞保護(hù)的理念，近年來推出一種名為雙層網(wǎng)狀支架的新型頸動脈支架，此設(shè)計(jì)靈活性更高，可適應(yīng)頸動脈復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可更完整地覆蓋斑塊[19]。CASPER支架(日本Terumo公司)是一種具有管狀網(wǎng)狀雙層結(jié)構(gòu)的自膨脹鎳鈦諾支架，其外層由編織的閉孔結(jié)構(gòu)組成，具有緊密的血管壁貼合性和良好的順應(yīng)性；內(nèi)層為閉孔設(shè)計(jì)，有非常小的微網(wǎng)，以防止斑塊脫落和栓子逃逸。CGuard支架(以色列InspireMD公司)是一種新型鎳鈦合金自膨式支架，當(dāng)支架完全擴(kuò)張時(shí)，網(wǎng)孔的孔徑為150～180 μm，內(nèi)層金屬結(jié)構(gòu)被一層聚苯二甲酸乙二醇酯微孔網(wǎng)覆蓋，該微孔網(wǎng)為閉環(huán)結(jié)構(gòu)。

在140例植入CASPER支架的CAS中，CEA高?；颊哒?0%、正常風(fēng)險(xiǎn)患者占60%，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率僅為1.4%[20]。Wissgott等[21]對30例頸內(nèi)動脈狹窄的患者植入CGuard支架，CAS術(shù)后隨訪6個(gè)月，無1例患者死亡，且無輕微、嚴(yán)重卒中或新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。

趨勢判斷：植入開環(huán)支架與閉環(huán)支架的患者在圍手術(shù)期或術(shù)后1年的卒中或死亡結(jié)局方面無明顯差異，兩者對頸動脈病變的適應(yīng)性不同，應(yīng)針對病變類型特點(diǎn)選擇合適的支架。理想的支架設(shè)計(jì)應(yīng)兼具開環(huán)支架的順應(yīng)性與閉環(huán)支架的徑向支撐力，但兩種支架的植入過程中均可能因?qū)Π邏K進(jìn)行切割而發(fā)生圍手術(shù)期和中遠(yuǎn)期的栓塞事件。雙層頸動脈支架結(jié)合兩種支架設(shè)計(jì)特點(diǎn)，充分覆蓋斑塊，并在保持對頸動脈灌注的同時(shí)，將潛在的栓塞物截留在動脈壁上；目前，雙層頸動脈支架仍存在支架內(nèi)血栓形成、增加異物刺激再狹窄發(fā)生、支架過密與血管貼附順應(yīng)性不及開環(huán)支架等問題，尤為期待關(guān)于幾種設(shè)計(jì)支架的RCT研究結(jié)果。

5 總 結(jié)

頸動脈外科近年來取得了令人矚目的進(jìn)步，在此過程中對一些焦點(diǎn)問題產(chǎn)生學(xué)術(shù)爭議不可避免，CEA或CAS都是在不斷質(zhì)疑與反復(fù)驗(yàn)證中奠定了其當(dāng)前的地位。然而，作為一種預(yù)防性手術(shù)，無論這兩項(xiàng)技術(shù)進(jìn)步有多迅猛，頸動脈外科的發(fā)展仍將一直遵循更有效、更安全、更微創(chuàng)的原則，相信在競爭與辯論中所產(chǎn)生的循證證據(jù)與真知灼見，將真正造福更多的頸動脈狹窄患者。