鄒偉能，焦之銘，陳芳菲，葉亦盛，孫 璨，郭康源，馮占春

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030)

2017年全國(guó)公立醫(yī)院全部取消藥品加成，藥品供給側(cè)改革取得明顯成效。患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機(jī)制被逐步破除。藥品加成收入被取消后減少的收入，各地通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%或70%。然而，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目缺乏科學(xué)系統(tǒng)的定價(jià)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入補(bǔ)償醫(yī)院虧損、優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的動(dòng)力不足[1]。2017年，人民日?qǐng)?bào)刊發(fā)的“讓醫(yī)生的技術(shù)更值錢”等文章揭露了我國(guó)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在嚴(yán)重偏離成本、價(jià)格扭曲的不良現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)收入與政府補(bǔ)助作為公立醫(yī)院主要的補(bǔ)償渠道，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格決定了醫(yī)院的生存與發(fā)展[2]。

2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。2021年，國(guó)家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》(以下簡(jiǎn)稱“《試點(diǎn)方案》”)，提出加快建立科學(xué)確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。因此，總結(jié)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成機(jī)制歷程，解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，探索分類管理、科學(xué)確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制十分重要。本研究對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，分析關(guān)鍵問(wèn)題并提出對(duì)策。

1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制改革現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括門診、住院、檢查、治療、檢驗(yàn)、手術(shù)項(xiàng)目等的收費(fèi)價(jià)格[3]。

1.1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成體系變革歷程

結(jié)合蔣帥[4]的研究與《試點(diǎn)方案》，我國(guó)1949年至今的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格規(guī)制方式可分為嚴(yán)格管制、放權(quán)讓利、放管結(jié)合、多方參與4個(gè)階段。本文對(duì)不同時(shí)期規(guī)制方式、定價(jià)方式與出臺(tái)的部分標(biāo)志性政策進(jìn)行了梳理，見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革歷程與政策清單

1952年，《關(guān)于國(guó)家各級(jí)人民政府、黨派、人民團(tuán)體實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》(表中2號(hào)政策)確立了我國(guó)福利性的衛(wèi)生事業(yè)政策。國(guó)民門診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用均由各級(jí)政府統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)撥付，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格統(tǒng)一實(shí)行低水平。這一時(shí)期采用政府定價(jià)加強(qiáng)管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)保障水平較低，患者基本醫(yī)療保障不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)存在困難，衛(wèi)生事業(yè)低沉、發(fā)展停滯不前的局面。1954年，國(guó)家開始通過(guò)藥品加成彌補(bǔ)醫(yī)院收入。1979年，由于國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境惡劣，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》(表中3號(hào)政策)規(guī)定醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的制度，適當(dāng)調(diào)低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理力度。醫(yī)院開始面臨自負(fù)盈虧的生存問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的嚴(yán)重問(wèn)題被暴露出來(lái)。《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于解決醫(yī)院賠本問(wèn)題的報(bào)告》(表中4號(hào)政策)指出，1979年我國(guó)醫(yī)院共虧損5.8億元，不少醫(yī)院房屋破舊、設(shè)備落后、衛(wèi)生狀況很差，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)遭遇嚴(yán)重挫折。2000年，《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)的通知》(表中7號(hào)政策)標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。在這一時(shí)期出現(xiàn)了醫(yī)院誘導(dǎo)需求，過(guò)度醫(yī)療、盲目增加床位、醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張的衛(wèi)生事業(yè)亂象。

長(zhǎng)期以來(lái)，即使政府指導(dǎo)價(jià)取代了政府定價(jià)，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)受政府管制力度仍然較大，“放管服”效果不佳。直到2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》(表中12號(hào)政策)強(qiáng)調(diào)尊重醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的成本構(gòu)成和管理權(quán)限下放后，價(jià)格規(guī)制情況才有所好轉(zhuǎn)，引入公立醫(yī)院等多方參與定價(jià)的趨勢(shì)逐漸加強(qiáng)。2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(表中15號(hào)政策)強(qiáng)調(diào)完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。2021年，《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》(表中16號(hào)政策)正式提出了“堅(jiān)持以人民健康為中心、以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制”。

1.2 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限改革現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限配置層級(jí)不匹配，“管”“放”關(guān)系不平衡等難點(diǎn)比較突出[5]?；诖?，國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理權(quán)限進(jìn)行了兩大轉(zhuǎn)變：一是轉(zhuǎn)變管理層次，定價(jià)權(quán)從中央統(tǒng)一決策下放到地方，主要實(shí)行“國(guó)家定項(xiàng)目，地方定價(jià)格”。目前，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格部分省由省級(jí)定價(jià)、部分省下放到地縣級(jí)定價(jià)；二是轉(zhuǎn)變管理部門，根據(jù)2018年機(jī)構(gòu)改革三定方案，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制成為國(guó)家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)之一，這標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)權(quán)由醫(yī)療保障局和衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)行使，主要做法為衛(wèi)健委負(fù)責(zé)制定臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理?？傮w而言，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限由繁化簡(jiǎn)，定價(jià)執(zhí)行力加強(qiáng)，但省市聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng)。

1.3 《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》編制現(xiàn)狀

2001年以前，我國(guó)缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，各地定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一、收費(fèi)行為混亂，醫(yī)院之間形成了惡性競(jìng)爭(zhēng)。為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，國(guó)家制定出臺(tái)了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。《規(guī)范》作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的收費(fèi)依據(jù)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管的法規(guī)性文件，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)具體的名稱、內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位等，成為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)最權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的參考文件。

目前，我國(guó)已發(fā)布2001年版《規(guī)范》、2007年版《規(guī)范》、2012年版《規(guī)范》。其中2001年版、2007年版《規(guī)范》存在問(wèn)題相似[6，7]，基本情況見(jiàn)表2。隨著《規(guī)范》版本更新，其包含項(xiàng)目的數(shù)量增多、類別劃分更加明確，遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不明項(xiàng)目的亂收費(fèi)行為，維護(hù)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格秩序[8]。

表2 《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》系列版本情況

2 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革存在的關(guān)鍵問(wèn)題

2.1 定價(jià)機(jī)制不完善，藥品加成取消后公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重

我國(guó)尚未形成以技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度為中心的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員工作積極性不高[9]。具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在價(jià)格制定時(shí)須考慮公益性與可持續(xù)性的雙重難題。

取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入受到?jīng)_擊，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不合理的問(wèn)題更加突顯。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本定價(jià)法以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)定價(jià)，導(dǎo)致價(jià)格偏離成本[10]，以檢查等物耗型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高，以人為中心的技術(shù)勞務(wù)型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離項(xiàng)目成本與技術(shù)人員價(jià)值，70.83%的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收不抵支，嚴(yán)重影響醫(yī)院收入[11]。2015年，醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的比例與負(fù)收支結(jié)余總額快速升高。2019年，全國(guó)2916個(gè)醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，三分之一的醫(yī)院收不抵支，見(jiàn)表3。

表3 2013-2019年全國(guó)公立醫(yī)院收支情況

2.2 定價(jià)主體單一，公立醫(yī)院傾向提供高價(jià)多量的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

中央相關(guān)部門管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策、項(xiàng)目、定價(jià)原則和方法，省或市級(jí)共同制定項(xiàng)目具體價(jià)格[12]。地方形成基本醫(yī)療服務(wù)的政府指導(dǎo)價(jià)時(shí)，弱化了公立醫(yī)院的參與。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的定價(jià)過(guò)程中，公立醫(yī)院提供服務(wù)的運(yùn)營(yíng)成本常被忽略，導(dǎo)致項(xiàng)目成本的核算不夠科學(xué)。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的偏離，公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)以“大處方”“大檢查”來(lái)補(bǔ)償收入。單純調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用作用有限，原因可能在于醫(yī)院通過(guò)增加服務(wù)量提高醫(yī)院收入[13]。

《規(guī)范》在制定過(guò)程中醫(yī)生專業(yè)團(tuán)體參與率較低，一線醫(yī)護(hù)人員發(fā)聲不足?！拔锩纼r(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)正逐漸被“昂貴復(fù)雜”、效果相差不多的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)取代。以往，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格在不同級(jí)別公立醫(yī)院差距不大，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)力度不足，患者更傾向于去上級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流失，不利于落實(shí)分級(jí)診療制度。因此，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供者，基于多方充分溝通服務(wù)價(jià)格的前提下，才會(huì)適當(dāng)、有效地提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3 定價(jià)結(jié)果缺乏醫(yī)保談判制度與價(jià)格反饋制度

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制缺少談判主體，不利于形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[14]。醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目最大的購(gòu)買方，尚未形成大規(guī)模與公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判的制度。醫(yī)保部門應(yīng)將納入醫(yī)保基金支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[15]。參照“國(guó)家醫(yī)保談判藥品”機(jī)制，嘗試建立醫(yī)保談判醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格制度，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格博弈。

為突出衛(wèi)生政策的福利性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期被3次調(diào)低(1958年、1960年和1972年)，存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療成本的歷史問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為現(xiàn)有醫(yī)療價(jià)格不合理[16]，但缺乏系統(tǒng)、便捷的反饋渠道啟動(dòng)定價(jià)、調(diào)價(jià)程序。2009-2015年，國(guó)內(nèi)13個(gè)地區(qū)只調(diào)整過(guò)一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，7個(gè)地區(qū)調(diào)整過(guò)兩次[17]。基于“政策窗口期”“對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償心理”而調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的做法，造成醫(yī)護(hù)人員工作積極性低、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)舉步維艱的局面。一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格擁有充分發(fā)言權(quán)，應(yīng)建立價(jià)格反饋制度作為定調(diào)價(jià)參考。

2.4 定價(jià)規(guī)范實(shí)行受阻，新增項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理不完善

我國(guó)《規(guī)范》更新遲緩，各省使用《規(guī)范》的版本不一致，新舊版本對(duì)接工作推進(jìn)緩慢，全國(guó)22個(gè)省仍未對(duì)接2012年版《規(guī)范》[18]?！兑?guī)范》被各地拆分、重新界定項(xiàng)目后應(yīng)用情況復(fù)雜，暴露了定價(jià)機(jī)制落實(shí)工作的不完善?！兑?guī)范》項(xiàng)目編碼、內(nèi)涵不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，形成項(xiàng)目?jī)r(jià)格地區(qū)間差異，未能實(shí)現(xiàn)“同級(jí)同病同價(jià)”?！兑?guī)范》配套的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本庫(kù)、價(jià)格調(diào)整目錄更新、維護(hù)不佳，造成地方對(duì)接項(xiàng)目不暢、收費(fèi)水平不高。

在《規(guī)范》實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，公立醫(yī)院自主定價(jià)項(xiàng)目的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、操作程序、監(jiān)督管理辦法等缺乏明確界定[19]。新項(xiàng)目審批時(shí)間長(zhǎng)，公立醫(yī)院又缺乏制定、調(diào)整自主定價(jià)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的規(guī)范流程，不利于新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)更新，影響醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與患者的健康保障。

3 國(guó)內(nèi)外建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格科學(xué)確定機(jī)制的主要做法

3.1 發(fā)達(dá)國(guó)家做法與啟示

美國(guó)在20世紀(jì)70年代嘗試通過(guò)強(qiáng)制性費(fèi)率實(shí)施價(jià)格管制，但逐漸被以預(yù)付制為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付制度取代[20]。美國(guó)通常由服務(wù)提供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定初步的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，再與服務(wù)購(gòu)買方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判，形成最終確定的價(jià)格。1992年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助服務(wù)中心(Centers for Medicare &Medical Services，CMS)正式實(shí)施基于以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付模型。CMS實(shí)施的RBRVS支付模型包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所消耗資源的相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)、變換常數(shù)以及地區(qū)成本調(diào)整系數(shù)3個(gè)核心參數(shù)[21]?？偠灾?，我國(guó)可以借鑒美國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的確定從強(qiáng)制性費(fèi)率的絕對(duì)固定，轉(zhuǎn)變?yōu)橐再Y源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率的動(dòng)態(tài)分配機(jī)制。

澳大利亞公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由獨(dú)立醫(yī)院定價(jià)管理局統(tǒng)一負(fù)責(zé)制定和調(diào)整，并在每一年都會(huì)更新并發(fā)布《公立醫(yī)院服務(wù)目錄》[22]。澳大利亞以3年前的醫(yī)療費(fèi)用為測(cè)算依據(jù)，形成當(dāng)年的醫(yī)療服務(wù)全國(guó)有效價(jià)格(NEP)和全國(guó)有效成本(NEC)。出臺(tái)《國(guó)家定價(jià)模型技術(shù)規(guī)范》規(guī)定價(jià)格權(quán)重及調(diào)整因子(NWAU)，基于醫(yī)療作業(yè)進(jìn)行籌資醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格=NWAU×NEP。澳大利亞從多年醫(yī)療費(fèi)用反推醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜價(jià)格，并加入價(jià)格權(quán)重及調(diào)整因子留有價(jià)格變化余地的做法值得我們借鑒。

日本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(又稱“診療費(fèi)用”)由國(guó)家統(tǒng)一制定和管理，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行政府定價(jià)機(jī)制[23]。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)主體是由代表健康保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的保險(xiǎn)經(jīng)辦者、代表醫(yī)師、藥劑師等的診斷治療專家、代表公眾利益的委員組成的厚生勞動(dòng)省中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)協(xié)”)；醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方法為“點(diǎn)數(shù)法”，中醫(yī)協(xié)依據(jù)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度、項(xiàng)目技術(shù)含量與使用數(shù)量等醫(yī)療成本設(shè)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)單價(jià)等于全國(guó)醫(yī)院預(yù)算總額除以醫(yī)院服務(wù)總提供量。各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一在《醫(yī)科診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表》公布，每?jī)赡赀M(jìn)行修正。此外，日本在設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還會(huì)把要扶持的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定相對(duì)較高的價(jià)格[24]。然而，以單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)合計(jì)醫(yī)療費(fèi)用仍然造成日本醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，政府財(cái)政壓力加大的問(wèn)題。因此，日本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制進(jìn)一步完善為“按疾病診斷群分類設(shè)定的定額費(fèi)用定價(jià)方式”[25]即總額預(yù)付，一般限定患者自付費(fèi)用為醫(yī)療費(fèi)用的30%?？偠灾?，日本重點(diǎn)扶持、總額預(yù)付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的做法值得我國(guó)參考。

3.2 我國(guó)做法與思考

目前，國(guó)家從頂層設(shè)計(jì)上提出建立規(guī)范有序的價(jià)格分類形成機(jī)制，并按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類管理價(jià)格。其中，基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)有《規(guī)范》等，特需醫(yī)療服務(wù)與新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)(即醫(yī)院自主定價(jià))。

此外，《試點(diǎn)方案》相比以往新增了“復(fù)雜性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”類型，且在其價(jià)格制定過(guò)程中更加重視專業(yè)意見(jiàn)與醫(yī)院參與，見(jiàn)表4。

表4 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格分類管理情況

蔣帥[26]指出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需同時(shí)考慮醫(yī)療服務(wù)的成本消耗和患者獲得的健康收益。具體做法是依據(jù)《規(guī)范》(2012年版)計(jì)算醫(yī)療服務(wù)成本(除藥品)，基于SERVQUAL質(zhì)量評(píng)價(jià)模型計(jì)算患者的健康收益，制定不同級(jí)別醫(yī)院的上浮和下調(diào)的價(jià)格幅度，引入利益相關(guān)方談判思想，構(gòu)建分級(jí)定價(jià)模型。鄒俐愛(ài)[27]納入醫(yī)療服務(wù)成本、物價(jià)變動(dòng)指數(shù)、利潤(rùn)率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量構(gòu)建模型并進(jìn)行實(shí)證研究。金春林[28]提出建立包含技術(shù)勞務(wù)、物耗及技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的標(biāo)化價(jià)值模型，形成適合本地的價(jià)值點(diǎn)數(shù)體系。李永強(qiáng)[29]提出了基于醫(yī)療價(jià)值定價(jià)的方法，但疾病治療價(jià)值尚無(wú)法精確測(cè)量。

因此，在確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)應(yīng)參考全國(guó)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)與醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)(MCPI)、人均GDP增長(zhǎng)率等指標(biāo)的變化，優(yōu)化比價(jià)關(guān)系扶持重點(diǎn)項(xiàng)目。依據(jù)時(shí)間序列，以動(dòng)態(tài)視角定價(jià)確保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在非調(diào)整階段不虧損，制定調(diào)整價(jià)格的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行。

4 深化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制的對(duì)策建議

4.1 始終堅(jiān)持“金標(biāo)準(zhǔn)”的科學(xué)制定與規(guī)范執(zhí)行

截至2021年8月底，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目13612項(xiàng)，其中國(guó)家代碼7884項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼5728項(xiàng)[30]。2012年《規(guī)范》出版至今，在實(shí)際應(yīng)用中已暴露出一定問(wèn)題。2020年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策研究”征詢意向公告》，邀請(qǐng)專家編制制訂新一版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的科學(xué)制定與規(guī)范執(zhí)行提供了強(qiáng)有力的支持。

利益相關(guān)者的商談?dòng)欣谔岣摺兑?guī)范》認(rèn)可度與執(zhí)行率[31]。因此，應(yīng)由衛(wèi)健委、醫(yī)保局聯(lián)合牽頭，醫(yī)學(xué)會(huì)專家、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員代表、保險(xiǎn)公司等主體協(xié)助參與制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方案。此外，編制《規(guī)范》需考慮項(xiàng)目前期的沉沒(méi)成本，由參與主體共同決策醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)值。根據(jù)物價(jià)指數(shù)，周期性更新《規(guī)范》，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。最后，實(shí)施談判制度、舉行聽(tīng)證會(huì)，保證《規(guī)范》運(yùn)行，避免各地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)不一、推行受阻的現(xiàn)象，降低醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管成本。

充分發(fā)揮《規(guī)范》分流患者、管控醫(yī)療費(fèi)用的作用。針對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)重點(diǎn)考慮“技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”要素制定價(jià)格，重人力、輕物耗，將醫(yī)用耗材從價(jià)格項(xiàng)目中分離。有關(guān)部門應(yīng)重點(diǎn)督查醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)不合規(guī)的做法，嚴(yán)格管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)模糊《規(guī)范》、拆分項(xiàng)目的行為；加強(qiáng)《規(guī)范》對(duì)相同項(xiàng)目在不同級(jí)別醫(yī)院的差異化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。消除各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的差異，統(tǒng)一項(xiàng)目編碼、內(nèi)涵等，做到“同城同級(jí)同項(xiàng)同意同價(jià)”。

針對(duì)我國(guó)新技術(shù)定價(jià)缺乏科學(xué)系統(tǒng)的證據(jù)提交及評(píng)估機(jī)制[32]，可通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療專家集中論證審議與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估并軌的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審批機(jī)制，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量安全、治療效果與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加快準(zhǔn)入適宜醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的速度，合理調(diào)整不同類別項(xiàng)目的試行周期，完善新醫(yī)療技術(shù)的定價(jià)機(jī)制。建立通用型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審批“綠色通道”，重視證據(jù)共享、透明公開，確保群眾急需、安全高質(zhì)、實(shí)踐成熟的醫(yī)療技術(shù)得以迅速引進(jìn)，為新技術(shù)的使用和發(fā)展保駕護(hù)航。

4.2 全面推動(dòng)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付協(xié)同保障，提高醫(yī)院價(jià)格管理能力

在醫(yī)?！翱傤~預(yù)付、結(jié)余留用”的背景下，以DRG與DIP為首的多元復(fù)合式支付方式全面鋪開的情況下，以醫(yī)保支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，促使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。

政府層面上，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)權(quán)限的改革。針對(duì)以往省醫(yī)保局管項(xiàng)目定價(jià)與屬地醫(yī)保局撥付醫(yī)保資金銜接不暢的情況，應(yīng)加快落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平以設(shè)區(qū)的市屬地化管理，國(guó)家和省醫(yī)保局對(duì)價(jià)格進(jìn)行政策指導(dǎo)的做法。推動(dòng)市級(jí)層面調(diào)價(jià)格、撥資金協(xié)同進(jìn)行，確保價(jià)格目錄與醫(yī)保目錄高度交叉，從而保障醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)院層面上，醫(yī)院應(yīng)建立事前規(guī)范—事中控制—事后追溯的價(jià)格管理制度，提高價(jià)格管理能力。在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)不強(qiáng)；部分物價(jià)員難以糾正過(guò)度醫(yī)療和違規(guī)收費(fèi)的不良行為，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理能力不足、聯(lián)動(dòng)醫(yī)保改革與價(jià)格管理的方向不明、控制藥占比與耗材占比的力度不夠。因此，醫(yī)院應(yīng)定時(shí)對(duì)物價(jià)員開展培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變化、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)的變化、醫(yī)保支付方式改革、價(jià)格管理政策等。醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展、記錄醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；物價(jià)員負(fù)責(zé)控制不規(guī)范的診療行為，預(yù)警提醒不合理收費(fèi)帶來(lái)的虧損，防止醫(yī)?？圪M(fèi)；醫(yī)院信息系統(tǒng)保留病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、收費(fèi)清單等信息，確保醫(yī)院收費(fèi)管得好、可追溯、經(jīng)得住檢查。

4.3 充分利用大數(shù)據(jù)測(cè)算醫(yī)療成本，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管

醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格參考的第一要素[33]，然而我國(guó)尚缺乏有效的模型與工具準(zhǔn)確計(jì)算與預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)成本[34]。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)收集和監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的實(shí)施、收費(fèi)情況，判斷分析實(shí)際成本。以多年縱向數(shù)據(jù)反映項(xiàng)目的成本與價(jià)值，能夠減輕定價(jià)人員主觀看法與經(jīng)驗(yàn)的影響，從而有根據(jù)地制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

政府或醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行價(jià)格管制，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是國(guó)際通用做法。2020年，醫(yī)保局通過(guò)飛行檢查重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和欺詐騙保行為。廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局隨機(jī)抽取的6家區(qū)直公立醫(yī)院被檢查出五大類二十六項(xiàng)價(jià)格違法違規(guī)行為[35]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自查自糾、認(rèn)真整改，重點(diǎn)做好價(jià)格公示工作，在診療科室明顯地方放置電子屏、目表等方式展示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，主動(dòng)讓居民監(jiān)督，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的不確定性，政府具體到所有環(huán)節(jié)進(jìn)行收費(fèi)監(jiān)管難以實(shí)現(xiàn)，以綜合打包付費(fèi)的做法抓大放小便于監(jiān)管。

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目改革是深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要手段，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格科學(xué)確定是促使公立醫(yī)院回歸公益性，合理反映醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值的重要支柱。在制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)，堅(jiān)持患者負(fù)擔(dān)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)并重，保持“小步快走”“步步為營(yíng)”的改革策略。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制，堅(jiān)持新《規(guī)范》的科學(xué)制定與規(guī)范執(zhí)行；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付政策改革同頻同振；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算與價(jià)格監(jiān)管是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加，實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。