李治穎，黃 俊，張 雯，高麗潔，萬籽彤，夏蘇建

(暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510632)

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的特色和優(yōu)勢，是國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[1]?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2015-2030年)》(國發(fā)〔2016〕15號)中提出“迫切需要繼承、發(fā)展、利用好中醫(yī)藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用，造福人類健康[2]?！蹦壳爸嗅t(yī)衛(wèi)生資源配置不合理、中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)利用在中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中不均衡、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率較低等問題同時存在，影響著中醫(yī)藥事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展[3，4]。因此，提高中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行綜合效率、最優(yōu)最大化醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，更是研究的熱點(diǎn)。已有的關(guān)于中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率的研究中，大部分僅分析了橫截面數(shù)據(jù)，較少關(guān)注其動態(tài)發(fā)展[5-7]。本研究運(yùn)用DEA-Malmquist指數(shù)法對甘肅省14個市中醫(yī)醫(yī)療資源2017-2020年的全要素生產(chǎn)率進(jìn)行分析，以期全面了解中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率的動態(tài)變化，為甘肅省中醫(yī)藥改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于2017-2020年《甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。通過大量查閱文獻(xiàn)[4，8-12]及考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性，確定投入指標(biāo)為中醫(yī)類機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類機(jī)構(gòu)床位數(shù)和中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)3項，產(chǎn)出指標(biāo)為中醫(yī)診療人次數(shù)和出院人數(shù)2項。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究

用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，描述性地分析甘肅省各地市中醫(yī)醫(yī)療資源配置與衛(wèi)生服務(wù)量情況。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis，DEA)

DEA方法處理多輸入指標(biāo)、多輸出指標(biāo)問題具有優(yōu)勢，其評價結(jié)果不受指標(biāo)的計量單位的影響，目前發(fā)展比較成熟，而且被廣泛應(yīng)用于資源配置領(lǐng)域[13]。本文基于2017-2020年的公開統(tǒng)計數(shù)據(jù)，運(yùn)用DEA對甘肅省中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行分析。甘肅中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率以甘肅省14個地級市為決策單元進(jìn)行，在規(guī)模報酬可變假設(shè)的前提下，運(yùn)用規(guī)模報酬可變模型(Variable Returns Mode，VRS)將綜合技術(shù)效率(Technical Efficiency，TE)進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率(Pure Technical Efficiency，PTE)和規(guī)模效率(Scale Efficiency，SE)兩項的乘積，各指標(biāo)取值在0～1，越大說明效率越高[14，15]。VRS可以提供決策單元間的相對效率與規(guī)模報酬，但是VRS常以截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，僅能體現(xiàn)醫(yī)療資源配置的橫向靜態(tài)變化[16]。

1.2.3 Malmquist指數(shù)法

Malmquist指數(shù)模型可以衡量不同時期多個投入、多個產(chǎn)出的決策單元全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化[17]。因此本研究結(jié)合Malmquist指數(shù)法進(jìn)行分析。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)(Total Factor Productivity，TFP)=技術(shù)效率變化指數(shù)(Efficiency Change，EC)×技術(shù)進(jìn)步指數(shù)(Technical Change，TC)，用以反映生產(chǎn)效率與技術(shù)水平的變化情況[2]。若全要素生產(chǎn)率指數(shù)的值大于1，表示決策單元的整體效率提升；等于1說明無變化；小于1則有所下降[15，16，18]。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省中醫(yī)衛(wèi)生資源配置情況

從甘肅省各地市2020年中醫(yī)衛(wèi)生資源配置情況來看，中醫(yī)類機(jī)構(gòu)數(shù)和中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)數(shù)量最多的是蘭州市，分別為207個和2925人，占全省比例分別為12.90%和15.62%；中醫(yī)類機(jī)構(gòu)床位數(shù)數(shù)量最多的是定西市(6344張)，占全省比例為14.25%。中醫(yī)類機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類機(jī)構(gòu)床位數(shù)、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)數(shù)量最少的都是嘉峪關(guān)市，分別為3個、638張、173人，占比分別為0.19%、1.43%、0.92%，見表1。

表1 2020年甘肅省各地市中醫(yī)衛(wèi)生資源基本情況

2020年，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)1605個，每萬人口擁有0.61個，每平方公里擁有0.003個，床位數(shù)達(dá)44,515張，每萬人口擁有16.81張，每平方公里擁有0.096張，中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)15,651人，每萬人口擁有5.912人，每平方公里擁有0.034人，見表2。

表2 2020年甘肅省各地市每萬人口與每平方公里中醫(yī)衛(wèi)生資源擁有情況

2.2 甘肅省中醫(yī)醫(yī)療資源配置效率分析

將甘肅省的14個市作為14個決策單元，把2020年的投入指標(biāo)(中醫(yī)類機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類機(jī)構(gòu)床位數(shù)、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù))和產(chǎn)出指標(biāo)(中醫(yī)類診療人次、中醫(yī)治療出院人次)輸入到DEAP 2.1軟件中，運(yùn)用DEA方法，即可得到2020年甘肅省14個市的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。14個地市的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均值分別為0.941、0.968、0.970。甘南的綜合技術(shù)效率最低，僅為0.714，見表3。

表3 2020年甘肅省14各市的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率

嘉峪關(guān)、金昌、酒泉、定西、隴南這5個城市的綜合技術(shù)效率為1，說明DEA相對有效；蘭州、張掖、臨夏這3個城市的純技術(shù)效率為1，但規(guī)模效率小于1，說明DEA弱有效；白銀、天水、武威、平?jīng)?、慶陽、甘南這6個城市的純技術(shù)效率小于1，說明DEA無效。

蘭州、白銀、天水、武威、張掖、平?jīng)?、慶陽、臨夏8個城市的規(guī)模報酬遞減，說明在當(dāng)前的投入規(guī)模下未得到充分的利用；而甘南的規(guī)模報酬遞增，在原有的醫(yī)療衛(wèi)生資源基礎(chǔ)上合理加大投入，會有更大產(chǎn)出；其余5個城市的規(guī)模報酬不變。

2.3 甘肅省中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率Malmquist分析結(jié)果

2017-2020年甘肅省14個市中醫(yī)醫(yī)療資源衛(wèi)生資源配置的具體變化情況顯示，蘭州、嘉峪關(guān)、隴南、臨夏4個市的中醫(yī)衛(wèi)生資源配置全要素生產(chǎn)率指數(shù)大于(等于)1，占比28.6%，其中嘉峪關(guān)的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源的全要素生產(chǎn)率指數(shù)為1.059，居全省第一，見表4。

表4 2017-2020年甘肅省14個市中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源TFP及Malmquist指數(shù)分解

2017-2020年甘肅省中醫(yī)醫(yī)療資源配置全要素生產(chǎn)率指數(shù)的均值為0.958，即TFP年均降低4.2%。TC和EC指數(shù)均數(shù)分別為0.948和1.011，即技術(shù)進(jìn)步年均下降5.2%，較大程度導(dǎo)致TFP降低；技術(shù)效率略有上升，升幅為1.1%。2017-2018年、2018-2019年的全要素生產(chǎn)率指數(shù)值大于1，2019-2020年全要素生產(chǎn)率指數(shù)僅為0.841，全要素生產(chǎn)率指數(shù)從整體上呈現(xiàn)下降趨勢。見表5。

表5 2017-2020年甘肅省中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)

3 討論與建議

甘肅省社會、文化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展在西部地區(qū)有明顯代表性，研究甘肅省中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率可以給欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供借鑒作用。本文通過DEA和Malmquist指數(shù)方法對甘肅省中醫(yī)醫(yī)療配置效率進(jìn)行分析，對于提高中醫(yī)醫(yī)療配置效率有實(shí)際意義，填補(bǔ)了甘肅省在中醫(yī)醫(yī)療資源配置研究方面的空白，為制訂地區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生規(guī)劃提供了參考。

3.1 中醫(yī)衛(wèi)生資源配置不均衡，應(yīng)強(qiáng)化政府的調(diào)控作用

從橫斷面分析結(jié)果來看，甘肅省14個地市的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)資源配置效率不均衡，2020年綜合效率最高為1，而甘南州僅有0.714，存在明顯差異。這可能與甘南州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，其地區(qū)生產(chǎn)總值低于全國平均水平，導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入較低；還與地理位置相關(guān)，其面積是臨夏的三倍有余，地廣人稀、居民居住較分散、交通等基建設(shè)施落后，導(dǎo)致資源利用率低。甘肅省各地市由于地理位置、歷史背景、人口特點(diǎn)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展有較大的差異，導(dǎo)致甘肅省中醫(yī)資源主要集中在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的省會及中心城區(qū)，而經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)地區(qū)的中醫(yī)衛(wèi)生資源則較為匱乏。長期的經(jīng)濟(jì)落后導(dǎo)致衛(wèi)生資源投入不足，反過來又制約當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療進(jìn)步，最終形成惡性循環(huán)。

因而要從全局出發(fā)把握醫(yī)療資源現(xiàn)況的結(jié)構(gòu)與總量，合理規(guī)劃中醫(yī)醫(yī)療資源，才能有效緩解資源配置偏低與不均衡的問題，實(shí)現(xiàn)健康公平，滿足居民對醫(yī)療服務(wù)多層次的需要[9]。政府應(yīng)在中醫(yī)衛(wèi)生資源配置中起主導(dǎo)作用，建立與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制，保證在衛(wèi)生健康領(lǐng)域投入的有效性和可行性[19]。一方面，政府應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)作用，鼓勵支持中醫(yī)發(fā)展，提高中醫(yī)資源的利用率。另一方面，應(yīng)加快建立完善的醫(yī)療資源下沉引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生資源的共享和有序流動，從根本上解決問題[20]。在這方面，可以借鑒北京的做法，制定時間表和路線圖，推動中醫(yī)優(yōu)質(zhì)資源布局的優(yōu)化調(diào)整[21]，同時應(yīng)加大對中醫(yī)發(fā)展的支持力度，設(shè)立中醫(yī)院發(fā)展專項資金，為患者提供高效、可及的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

3.2 中醫(yī)衛(wèi)生資源規(guī)模不合理，應(yīng)科學(xué)配置并提高資源配置的技術(shù)效率

動態(tài)研究結(jié)果顯示，甘肅省4個地市的全要素生產(chǎn)率呈上升趨勢，10個地市呈下降趨勢，其中金昌、平?jīng)觥⒕迫?、慶陽、定西5個地市是因技術(shù)進(jìn)步指數(shù)小于1導(dǎo)致效率下降。白銀、天水、武威、張掖、甘南5個地市的規(guī)模效率指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步指數(shù)均小于1，提示在當(dāng)前的投入規(guī)模下資源未得到充分的利用，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張規(guī)模后效率低下，衛(wèi)生技術(shù)水平有待提升或自主創(chuàng)新不足。這可能是因?yàn)榻陙磲t(yī)療機(jī)構(gòu)為提升競爭力、追求利益最大化，而將規(guī)模擴(kuò)張作為機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)，相對忽視了醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)效率的發(fā)展。其次，甘肅省作為我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)對專業(yè)人才的吸引力較低，而本土人才流失率相對較高[22]，阻礙了中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)水平的提高。

各地市的全要素生產(chǎn)率存在較大差異，表明衛(wèi)生健康資源配置不合理，建議醫(yī)院應(yīng)結(jié)合分級診療政策，合理評估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求，因地制宜擴(kuò)大或縮小投入[23]。而對于規(guī)模報酬遞減的地區(qū)，應(yīng)加大對這些地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的政策傾斜力度，在控制規(guī)模、加強(qiáng)資源利用的同時不斷提高技術(shù)水平。第一，各地市需要統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的資源配置，加強(qiáng)管理和制度創(chuàng)新，鼓勵衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理引進(jìn)新設(shè)備、開展新技術(shù)，積極開展醫(yī)學(xué)研究。第二，對于甘南、天水、平?jīng)龅燃兗夹g(shù)效率低的地區(qū)要加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院的技術(shù)水平和信息化建設(shè)，運(yùn)用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源向基層轉(zhuǎn)移。第三，醫(yī)保支付政策應(yīng)向基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，實(shí)施住院差別醫(yī)保支付，鼓勵、引導(dǎo)基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。第四，人才是支撐醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主力軍，是醫(yī)院核心競爭力的重要載體[24]，建議建立中醫(yī)人才培養(yǎng)基地，推進(jìn)中醫(yī)高層次人才培養(yǎng)，提高中醫(yī)醫(yī)療的技術(shù)水平。

3.3 把握機(jī)遇傳播中醫(yī)文化，形成核心競爭力

甘肅省政府先后出臺《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的若干措施》《甘肅省中醫(yī)藥條例》《甘肅省中醫(yī)藥發(fā)展“十四五”規(guī)劃》等政策，提出“走中醫(yī)藥特色的甘肅醫(yī)改之路”的口號，大力支持中醫(yī)發(fā)展。甘肅中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長，自從盤古開天，隴原大地便是中華民族的發(fā)祥福地，復(fù)雜的自然條件使得甘肅省藥材蘊(yùn)藏種類和數(shù)量均居全國前列。此外，醫(yī)祖岐伯、針灸鼻祖黃莆謐均為甘肅人[25]。甘肅省作為一個中醫(yī)藥資源大省，在“一帶一路”背景下，應(yīng)該抓住政策利好條件，發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，加大中醫(yī)藥文化傳播力度，推動甘肅省中醫(yī)藥“強(qiáng)起來”、“走出去”。發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)應(yīng)遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，堅持理論和實(shí)際結(jié)合，科學(xué)規(guī)劃資源配置，加強(qiáng)新興技術(shù)在中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新中的應(yīng)用，以促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展。