李志芳，劉巧雅，張蓓

（南陽市中心醫(yī)院 綜合ICU，河南 南陽 473000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）為常見的急性胰腺炎類型，具有發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，在確診后往往需要在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）接受治療［1-2］。SAP發(fā)病后釋放炎癥遞質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響肺組織灌注，部分患者容易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），表現(xiàn)為氣促、頑固性低氧血癥等，嚴(yán)重威脅患者生命安全［3-4］。馬麗等［5］研究表明，SAP并發(fā)ARDS后會(huì)加重病情進(jìn)展，病死率可達(dá)50%。因此，早期尋找SAP患者發(fā)生ARDS的高危因素并給予針對(duì)性的防治措施至關(guān)重要。基于此，本研究主要分析105例SAP患者ARDS的發(fā)生情況及其影響因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取2018年3月至2021年4月南陽市中心醫(yī)院綜合ICU收治的105例SAP患者為研究對(duì)象。105例患者中男62例，女43例；年齡39～77（50.29±2.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）18.85～27.13（23.01±0.89）kg·m-2；病理分型為間質(zhì)水腫型胰腺炎47例，壞死型胰腺炎58例；高脂血癥42例，膽源性胰腺炎36例，酒精性胰腺炎27例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且經(jīng)臨床查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超等證實(shí)；②無嚴(yán)重精神疾?。虎刍颊呒覍俸炇鹬橥鈺?；④在南陽市中心醫(yī)院入住ICU接受治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并免疫系統(tǒng)疾病；③合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④既往存在ARDS史；⑤既往存在肺部手術(shù)史。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 ARDS評(píng)估及分組方法 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［7］：（1）新發(fā)或原有癥狀加重；（2）影像學(xué)顯示胸部雙側(cè)陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、肺水腫癥狀；（4）氧合指數(shù)＜300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。將發(fā)生ARDS的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生ARDS的患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采集方法 （1）患者基線資料，內(nèi)容主要包括年齡、性別（男、女）、病理類型、病因、BMI、呼吸頻率。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采集患者清晨空腹外周肘靜脈血6 mL，分裝于2支試管中，其中1支試管以3 000 r·min-1速率離心處理10 min，取血清，采用貝登BS-280全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）水平；使用貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀并采用肌氨酸氧化酶法測(cè)定血肌酐（serum creatinine，SCr）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；取另1支試管，使用濟(jì)南格利特科技有限公司提供的GRT-6002血液分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞（neutrophils，NEUT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）水平；采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖水平，試劑盒購自美國(guó)R＆D公司；采用VITALAB-Micro半自動(dòng)化分析儀檢測(cè)尿淀粉酶和血淀粉酶水平。操作嚴(yán)格遵照試劑盒或產(chǎn)品說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析檢驗(yàn)SAP患者發(fā)生ARDS的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 105例SAP患者發(fā)生ARDS情況 經(jīng)評(píng)估，105例SAP患者中，39例發(fā)生ARDS，發(fā)生率為37.14%（39/105）。

2.2 發(fā)生組、未發(fā)生組患者基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 發(fā)生組血清ALB水平低于未發(fā)生組，空腹血糖、CRP、NEUT水平均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、BMI、性別、呼吸頻率、病理類型、病因、TC、TG、血淀粉酶、尿淀粉酶水平等其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生組、未發(fā)生組患者基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.3 SAP患者發(fā)生ARDS影響因素的logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（均為連續(xù)變量），并將比較結(jié)果P值放寬至＜0.20，納入符合條件的自變量（WBC、SCr），將SAP患者發(fā)生ARDS情況作為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0），經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清ALB水平低、空腹血糖、CRP與NEUT水平高均可能為SAP患者ARDS發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 SAP患者發(fā)生ARDS影響因素的logistic回歸分析

3 討論

SAP是多種原因?qū)е乱让府惓＜せ?，并引起胰腺組織的自身消化，嚴(yán)重時(shí)可直接誘發(fā)其他器官功能障礙的疾?。?-9］。SAP釋放活性胰酶引起肺表面活性物質(zhì)降解，且低循環(huán)血容量可使得肺泡產(chǎn)生低氧性損傷，最終導(dǎo)致患者發(fā)生ARDS，進(jìn)一步升高病死率［10-11］。胡振奎等［12］研究表明，92例SAP患者中并發(fā)ARDS者41例，占比44.6%。本研究結(jié)果顯示，105例SAP患者中，39例發(fā)生ARDS，發(fā)生率為37.14%，略低于上述研究結(jié)果。因此，積極探尋SAP并發(fā)ARDS的高危因素十分重要。

本研究經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清ALB水平低、空腹血糖與NEUT及CRP水平高均可能為SAP患者發(fā)生ARDS的影響因素，分析原因可能為以下幾個(gè)方面。（1）血清ALB水平低。ALB水平降低意味著機(jī)體內(nèi)部蛋白質(zhì)嚴(yán)重耗損，并直接影響組織器官功能代謝，肺組織免疫力及呼吸道屏障功能受損。同時(shí)，血清ALB水平降低能夠引起血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致血液中的水分更易向肺間質(zhì)中移動(dòng)，進(jìn)而造成肺水腫，并且隨著肺表面活性物質(zhì)的逐漸減少，肺損傷可進(jìn)一步加重，最終誘發(fā)ARDS［13-14］。對(duì)此建議，臨床應(yīng)及時(shí)篩選血清ALB水平較低的SAP患者，糾正低蛋白血癥，改善患者肺的順應(yīng)性，從而減少ARDS的發(fā)生。（2）空腹血糖水平高。SAP患者多伴有胰腺內(nèi)分泌功能紊亂，易發(fā)生血糖異常，而患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度異常升高，循環(huán)血量減少，組織器官供氧不足，最終升高ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。應(yīng)激性高血糖可增加機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)因子水平異常增多，從而加重內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)一步提高ARDS的發(fā)生率。對(duì)此建議，臨床應(yīng)定期監(jiān)測(cè)SAP患者空腹血糖水平，結(jié)合患者實(shí)際情況給予二甲雙胍類藥物或α-糖苷酶抑制劑，嚴(yán)格控制患者的血糖水平，減少高血糖對(duì)機(jī)體內(nèi)循環(huán)的影響，避免ARDS的發(fā)生。（3）NEUT水平高。SAP患者的炎癥反應(yīng)本身對(duì)NEUT的轉(zhuǎn)歸有一定影響，在炎癥病理過程中，NEUT被激活并使其凋亡受到延遲性抑制，加劇器官損傷［12］。同時(shí)，炎癥反應(yīng)能夠造成肺泡上皮細(xì)胞損傷，增加肺泡膜通透性，最終引起彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫，增加ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。此外，機(jī)體的炎癥反應(yīng)及菌群移位會(huì)產(chǎn)生內(nèi)毒素，亦可進(jìn)入肺毛細(xì)血管網(wǎng)激活或加重炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致低血容量休克，促進(jìn)肺泡低氧性損傷，最終形成ARDS。因此，對(duì)于NEUT水平較高的患者，臨床應(yīng)積極評(píng)估其炎癥反應(yīng)或病原菌感染的原因，在藥師的指導(dǎo)下選擇糖皮質(zhì)激素并給予抗感染治療，這對(duì)于降低ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能具有重要意義。（4）CRP水平高。CRP主要是由肝合成的一種急性期蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染后，肝會(huì)優(yōu)先合成CRP，增加肺部毛細(xì)血管滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)ARDS的形成［18-19］。同時(shí)，肝在合成CRP的過程中會(huì)減少ALB的合成，ALB水平下降進(jìn)一步增加ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血清CRP水平，并及時(shí)排除感染因素，預(yù)防ARDS的發(fā)生。

綜上所述，ICU中SAP患者具有較高的ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血清ALB水平低、空腹血糖、CRP與NEUT水平高均可能為SAP患者ARDS發(fā)生的高危因素，臨床應(yīng)就此展開針對(duì)性干預(yù)。