杜本峰 耿蕊 穆躍瑄 郝昕 王靜文

1.中國人民大學公共健康與疾控交叉學科重大創(chuàng)新平臺 中國人民大學人口與發(fā)展研究中心 北京 100872 2.河南省社會科學院 河南鄭州 450000 3.中國人民大學社會與人口學院 北京 100872

2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)報告數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥患病率隨年齡增長而變化，年齡在60～64的老年人是罹患抑郁的高危人群，患病率高達13%；全球疾病負擔評估報告顯示2020年抑郁成為第二大疾病負擔源，而我國抑郁癥的患病人群已有9 000萬之多，6.6%受心理健康困擾的老年人檢查出了殘疾。[1]

從家庭生態(tài)學理論看，早期家庭功能障礙會影響生命歷程的發(fā)展，尤其是當多重功能障礙同時出現(xiàn)時。隨著時間的推移，童年不良經(jīng)歷或不利的生活環(huán)境所引發(fā)的累積劣勢可以通過不同的社會或生物機制對終生的心理健康產(chǎn)生影響[2]，目前尚不清楚童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的影響和作用機制。

綜上，本研究關(guān)注兒童在0～17歲期間家庭功能障礙與老年期抑郁傾向的聯(lián)系，分析童年家庭功能障礙與老年人抑郁傾向的獨特關(guān)聯(lián)和作用機制，從起點公平的視角了解誘發(fā)老年人抑郁癥狀的不利因素，為從多維度改善晚年心理健康提供科學依據(jù)。

1 理論基礎(chǔ)與研究假設(shè)

家庭生態(tài)學理論提示家庭作為生態(tài)系統(tǒng)中微觀系統(tǒng)的重要組成部分，童年的家庭功能障礙與內(nèi)化和外化癥狀有可靠的聯(lián)系[3-4]，經(jīng)歷的生命歷程軌跡對生物系統(tǒng)具有長期和潛在的不可逆影響，進而導(dǎo)致不同的健康結(jié)果[5]。累積劣勢理論認為隨著時間的推移，初始健康優(yōu)勢或劣勢會在生命歷程中形成累積效應(yīng)，形成群體健康較為穩(wěn)定的差異。[6]據(jù)此，本研究提出假設(shè)1：童年家庭功能障礙與老年期抑郁傾向相關(guān)聯(lián)；假設(shè)2：童年家庭功能障礙累積與老年期抑郁傾向相關(guān)聯(lián)。

生命歷程理論的關(guān)鍵期模型認為早期逆境對老年健康的影響大于個體成年后逆境的影響。途徑模型表明社會經(jīng)濟地位等是聯(lián)系早期暴露與后期健康的重要中介。[7]風險積累模型表明不同生命階段的有害暴露會對個體健康造成累積損害。[8]風險積累機制認為多個生命階段的劣勢協(xié)同影響健康。社會流動性模型預(yù)測生命早期逆境會被后期環(huán)境所修正。[9]據(jù)此，本研究提出假設(shè)3：老年人社會經(jīng)濟地位在童年家庭功能障礙累積與老年抑郁傾向之間的關(guān)系中起到中介作用；假設(shè)4：老年人社會經(jīng)濟地位調(diào)節(jié)童年家庭功能障礙累積對老年人抑郁傾向的影響大小。

2 數(shù)據(jù)與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

研究所用數(shù)據(jù)來源于2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)和CHARLS于2014年開展的居民生命歷程調(diào)查數(shù)據(jù)。CHARLS的調(diào)查問卷囊括了個體及其家庭的各方面信息，主要包括個人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟支持、健康狀況、工作、退休和養(yǎng)老金、收入、消費、資產(chǎn)以及社區(qū)基本情況等；2014年的居民生命歷程調(diào)查包括受訪者早年的基本信息、家庭信息、教育、健康、財富和工作史等內(nèi)容。此研究使用2014年CHARLS生命歷程調(diào)查數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，獲取了受訪者關(guān)于童年家庭功能障礙的11個變量，并與2018年數(shù)據(jù)進行匹配，對缺失數(shù)據(jù)進行刪除處理。

2.2 變量設(shè)置

本研究的因變量是抑郁傾向，指受訪者存在抑郁特征和情緒的可能性。抑郁作為以長時間的情緒低落為特征的心理障礙，主要表現(xiàn)為心情低落、悲觀、消極厭世，嚴重影響個體的身體健康和社會功能的實現(xiàn)。抑郁傾向采用CHARLS 2018年調(diào)查問卷中的10項流行病學調(diào)查抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD-10)進行測量。該量表共涵蓋10個項目，每個項目設(shè)有4個等級選項。10個項目中包含了8個負面問題與2個正面問題，對正面問題進行反向計分,抑郁傾向得分越高說明受訪者在近一周內(nèi)的抑郁傾向越嚴重。該量表各項得分與總分的克倫巴赫 α 系數(shù)(Cronbach’s α)為 0.735，說明具有良好的內(nèi)部一致性，信度較高。

自變量為童年家庭功能障礙。童年家庭功能障礙包括父母的身體和心理狀況、教養(yǎng)方式，夫妻之間的關(guān)系質(zhì)量等導(dǎo)致的家庭功能的全部或部分缺失。童年家庭功能障礙的界定通過童年時期(0～17歲)女撫養(yǎng)人長期臥病、女撫養(yǎng)人身體殘疾、女撫養(yǎng)人精神失常、男撫養(yǎng)人長期臥病、男撫養(yǎng)人身體殘疾、男撫養(yǎng)人精神失常、被母親打、被父親打、父母經(jīng)常吵架、父親打母親、母親打父親等11個指標評定，對11種童年逆境分別創(chuàng)建獨立變量，有上述情況定義為1，無上述情況定義為0。童年家庭功能障礙總分值越高遭受的童年逆境越多。

中介變量為社會經(jīng)濟地位。社會經(jīng)濟地位是指個人或群體的社會位置，本研究采用個體受教育年限對社會經(jīng)濟地位進行測量。將原始數(shù)據(jù)中的文化程度轉(zhuǎn)換為受教育年限，轉(zhuǎn)換方法為：0=不識字，3=私塾/掃盲班，6=小學，9=初中，12=高中/中專，15=大專及以上。

控制變量為社會人口學特征、社會經(jīng)濟狀況、健康狀況和社會活動參與情況等。其中社會人口學特征包括性別、年齡；社會經(jīng)濟狀況包括城鄉(xiāng)；健康狀況包括自評健康狀況和工具性日常生活自理能力(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)；社會活動參與情況包括是否參與社會活動。

表1 變量描述統(tǒng)計表

2.3 實證方法與基本模型

本研究利用CHARLS數(shù)據(jù)，采用reg回歸模型研究童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的影響：yi=α0+α1xi+αiMi+μi。其中，yi是老年人抑郁傾向，xi是童年家庭功能障礙，Mi表示社會人口學特征、社會經(jīng)濟狀況、健康狀況和社會活動參與情況等層面的控制變量，μi為隨機擾動項。構(gòu)建童年家庭功能障礙種類數(shù)對老年人抑郁累積效應(yīng)的基本方程：yi=α0+α1x+αiMi+μi。其中，yi是老年人抑郁傾向，x是童年家庭功能障礙種類數(shù)。

除了對于童年家庭功能與老年抑郁傾向關(guān)系的探索，研究還使用逐步檢驗法檢查在此關(guān)系中受教育年限的中介作用，并以交互項深入分析教育年限的調(diào)節(jié)作用。

3 研究結(jié)果

3.1 童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的影響與貢獻

為了估計童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的影響，本研究構(gòu)建了3個多元回歸模型(表2)。模型1將表征童年家庭功能障礙的變量納入，分析童年家庭功能障礙的不同方面對老年人抑郁傾向的影響。模型2納入了社會經(jīng)濟地位變量，分析童年家庭功能障礙與老年人抑郁傾向的關(guān)系。模型3進一步納入控制變量觀測童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的影響變化。

表2 童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向影響的估計結(jié)果

(續(xù))

模型1的分析結(jié)果顯示童年女撫養(yǎng)人長期臥病、女撫養(yǎng)人身體殘疾、女撫養(yǎng)人精神失常、男撫養(yǎng)人長期臥病、男撫養(yǎng)人身體殘疾、被母親打、父親打母親的老年人比沒有出現(xiàn)上述情況的老年人的抑郁傾向平均得分分別高1.593、1.717、1.792、0.971、0.643、1.072、1.330分(P<0.05)。

模型2中受教育年限與老年抑郁傾向呈顯著負相關(guān)，隨著受教育年限的增加，老年人抑郁傾向的平均得分低0.324分；童年父母經(jīng)常吵架的老年人相較沒有上述情況的老年人的抑郁傾向平均得分高0.361(P<0.001)；同時男撫養(yǎng)人身體殘疾對老年人抑郁傾向的影響不再顯著；童年女撫養(yǎng)人長期臥病、女撫養(yǎng)人身體殘疾、女撫養(yǎng)人精神失常、男撫養(yǎng)人長期臥病、被母親打、父親打母親對老年人抑郁傾向的偏回歸系數(shù)均有所降低，說明老年人受教育年限的提高降低了童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的影響。

模型3在納入其他控制變量后，童年女撫養(yǎng)人長期臥病、女撫養(yǎng)人身體殘疾、女撫養(yǎng)人精神失常、被母親打、父親打母親，受教育年限對老年人抑郁傾向的偏回歸系數(shù)均有所降低，童年父母經(jīng)常吵架對老年人抑郁傾向的偏回歸系數(shù)有所升高；童年男撫養(yǎng)人長期臥病對老年人抑郁傾向的影響不再顯著；童年被父親打?qū)夏耆艘钟魞A向的影響由不顯著變?yōu)轱@著，童年被父親打的老年人相較沒有上述情況的老年人的抑郁傾向平均得分高0.663(P<0.01)。假設(shè)1得到證實。

從童年家庭功能障礙各因素對老年人抑郁傾向的相對貢獻程度來看：童年女撫養(yǎng)人長期臥病對老年人抑郁傾向的相對貢獻程度最大(29.44%)，其次是童年父親打母親(23.39%)，再次是童年女撫養(yǎng)人精神失常(10.94%)。

表3 童年家庭功能障礙各因素的Shapley值分解結(jié)果

3.2 童年家庭功能障礙種類對老年人抑郁傾向累積效應(yīng)

研究利用家庭功能障礙得分分析家庭功能障礙的種類數(shù)累積效應(yīng)，依次構(gòu)建了三個多元回歸模型，具體結(jié)果見表4。模型4僅納入了在0～17歲之間經(jīng)歷的家庭功能障礙的種類數(shù)，結(jié)果顯示童年家庭功能障礙得分正向預(yù)測老年人抑郁傾向(P<0.001)；模型5納入了受教育年限變量后，這種正向預(yù)測作用仍顯著(P<0.001)；模型6在納入其他的控制變量后，正向預(yù)測作用依然顯著(P<0.001)，但童年家庭功能障礙得分對老年人抑郁傾向的偏回歸系數(shù)有所降低。童年家庭功能障礙得分越高，老年的抑郁傾向越嚴重。假設(shè)2得到證實。

表4 童年家庭功能障礙得分對老年人抑郁傾向的回歸結(jié)果

3.3 社會經(jīng)濟地位在童年家庭功能障礙對老年抑郁傾向中介與調(diào)節(jié)作用

根據(jù)生命歷程理論，隨著時間的推移，由童年的不利條件引發(fā)的累積壓力會通過各種社會和生物機制對終身心理困擾產(chǎn)生正向影響。社會和精神病學的一個關(guān)鍵問題是教育是否有中介作用，即童年的劣勢是否影響教育水平，而教育水平又反過來對成年后的心理痛苦產(chǎn)生影響。研究采用逐步回歸法進行中介效應(yīng)的檢驗流程，模型7的研究結(jié)果顯示童年家庭功能障礙得分對老年人抑郁傾向的總效應(yīng)c顯著，回歸系數(shù)c=0.610，具有統(tǒng)計學意義(t=13.74，P<0.001)；模型8的研究結(jié)果顯示家庭功能障礙得分對受教育年限的回歸系數(shù)a顯著，回歸系數(shù)a=-0.112，具有統(tǒng)計學意義(t=-4.33，P<0.001)；模型9的研究結(jié)果顯示在控制受教育年限和其他控制變量后童年家庭功能障礙得分對老年人抑郁傾向的回歸系數(shù)c′顯著，回歸系數(shù)c′=0.593，具有統(tǒng)計學意義(t=13.40，P<0.001)；受教育年限對老年人抑郁傾向的回歸系數(shù)b顯著，回歸系數(shù)b=-0.133，具有統(tǒng)計學意義(t=-9.08，P<0.001)。至此檢驗中介效應(yīng)顯著，假設(shè)3成立。

為檢驗中介效應(yīng)進一步利用非參數(shù)百分位Bootstrap法(N=5 000)，檢驗結(jié)果顯示童年家庭功能障礙對老年人抑郁情緒的直接效應(yīng)為0.593，結(jié)果顯著(z=12.590，P<0.001，95%置信區(qū)間為[0.500,0.684])；童年家庭功能障礙通過受教育年限對老年人抑郁傾向影響的間接效應(yīng)為0.017，結(jié)果顯著(z=4.030，P<0.001，95%置信區(qū)間為[0.009,0.026])。童年家庭功能障礙對老年人抑郁情緒影響的總效應(yīng)為0.017+0.593=0.610，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中的占比為2.718%(0.017/0.610*100%)。

表6 利用Bootstrap法進行的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

模型10顯示了受教育年限在童年家庭功能障礙得分與老年人抑郁情緒之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)(表5)。結(jié)果顯示：童年家庭功能障礙得分對老年人抑郁情緒的影響顯著為正(Coef.=0.696，P<0.001)，主效應(yīng)顯著；童年家庭功能障礙得分與受教育年限交互項的系數(shù)顯著為負(Coef.=-0.020，P<0.05)，這說明隨著受教育年限的增加，童年家庭功能障礙得分對老年人抑郁情緒的影響將會弱化，假設(shè)4成立。

4 結(jié)論

本研究基于累積劣勢理論、家庭生態(tài)學理論和生命歷程理論，提出童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向影響的研究假設(shè)，具體包括童年家庭功能障礙和童年家庭功能障礙種類數(shù)均對老年人抑郁傾向產(chǎn)生影響，并且老年人社會經(jīng)濟地位在童年家庭功能障礙累積得分與老年抑郁傾向之間的關(guān)系中起到中介作用，老年人社會經(jīng)濟地位調(diào)節(jié)童年家庭功能障礙累積得分對老年人抑郁傾向的影響大小，采用CHARLS2014年和2018年數(shù)據(jù)進行假設(shè)檢驗，研究的主要結(jié)論如下：

4.1 童年家庭功能障礙影響老年人的抑郁情緒

研究發(fā)現(xiàn)童年女撫養(yǎng)人長期臥病、女撫養(yǎng)人身體殘疾、女撫養(yǎng)人精神失常、被母親打、被父親打、父母經(jīng)常吵架、父親打母親對老年人抑郁傾向均產(chǎn)生正向的影響。童年女撫養(yǎng)人長期臥病對老年人抑郁傾向的相對貢獻程度最大(29.44%)，其次是童年父親打母親(23.39%)，再次是童年女撫養(yǎng)人精神失常(10.94%)。

4.2 童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向累積效應(yīng)影響顯著

童年家庭功能障礙累積得分對老年人抑郁傾向具有顯著的正向預(yù)測作用，說明童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向存在累積效應(yīng)，童年家庭功能障礙的種類數(shù)越多，老年的抑郁傾向越嚴重。

4.3 童年家庭功能障礙種類數(shù)通過社會經(jīng)濟地位的中介作用影響老年人抑郁傾向的程度

研究結(jié)果也證實了受教育年限在童年家庭功能障礙累積得分與老年人抑郁情緒之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)，隨著受教育年限的增加，童年家庭功能障礙累積得分對老年人抑郁情緒的影響將會弱化。

5 建議

本研究發(fā)現(xiàn)童年家庭功能障礙影響老年人的抑郁傾向，提示晚年健康差異的根源在于童年的逆境，“健康家庭”作為健康中國建設(shè)的重要子單元，以家庭為單位的父母身體和心理狀況、教養(yǎng)方式，夫妻關(guān)系質(zhì)量不僅是影響兒童健康發(fā)展的核心因素，更是助推健康中國實現(xiàn)的重要源動力。及時發(fā)現(xiàn)并識別功能障礙家庭，采取綜合幫扶措施并制定家庭發(fā)展規(guī)劃，建立安保和安全預(yù)警機制切實保障兒童免受虐待，減少早期生活逆境的暴露是有效解決晚年健康差異、實現(xiàn)健康老齡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5.1 建立安保和安全預(yù)警機制，采取切實的保護方案使兒童免受虐待

從童年家庭功能障礙的各因素可以發(fā)現(xiàn)，不管是童年被母親打還是被父親打，都使老年人的抑郁傾向平均得分更高，提示兒童虐待代表了一種致病的環(huán)境[10]，伴隨兒童虐待而來的發(fā)展后遺癥不僅會在嬰兒期、兒童期和青春期導(dǎo)致不良后果，而且往往會引發(fā)貫穿一生的負面發(fā)展連鎖反應(yīng)[11]。涉及核心家庭的近端環(huán)境會破壞經(jīng)歷過虐待的兒童的典型生理和心理發(fā)展過程[12]，建議建立安保和安全預(yù)警機制，采取切實的保護方案使兒童免受虐待。

5.2 關(guān)注女性撫養(yǎng)人權(quán)益，重視家庭暴力行為，做好社會救扶工作

研究發(fā)現(xiàn)，相較于童年女撫養(yǎng)人長期臥病、身體殘疾、精神失常對老年人抑郁傾向均產(chǎn)生影響，童年男撫養(yǎng)人長期臥病、身體殘疾、精神失常等身體和精神狀況均不對老年人抑郁傾向產(chǎn)生影響。提示在中國文化背景下，在幼童階段，女性撫養(yǎng)人更多的承擔照顧孩子的責任，與孩子相處的時間相對更長，女性撫養(yǎng)人的身體和精神狀況對孩子發(fā)展的影響也更為深遠；同樣的相較于童年父親打母親對老年人抑郁傾向的影響，童年母親打父親對老年人的抑郁情緒不產(chǎn)生影響，在調(diào)查樣本中父親打母親的比例為20.97%，母親打父親的比例為5.56%，提示父親打母親這一現(xiàn)象更為多見，也更易對孩子心理產(chǎn)生不好的影響。提示研究者、政策制定者、社區(qū)服務(wù)者切實關(guān)注青少年女性撫養(yǎng)人的身體和精神健康，做好社會救扶工作，同時關(guān)注家庭暴力行為，維護兒童女性撫養(yǎng)人的生理和心理安全。

5.3 進行童年家庭功能障礙的綜合干預(yù)措施，形成生命全周期的心理健康干預(yù)行動

研究證實童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向存在累積效應(yīng)，童年家庭功能障礙種類數(shù)越多，老年的抑郁傾向越嚴重。先前的研究發(fā)現(xiàn)，加性或累積性指標是量化未來疾病風險和疾病發(fā)展軌跡的重要因素[13]，累積的童年家庭功能障礙與成年期的負面身心健康結(jié)果之間存在著強烈的劑量—反應(yīng)關(guān)系[14]。本研究的另一個研究結(jié)果揭示了童年家庭功能障礙種類數(shù)—社會經(jīng)濟地位—老年人抑郁傾向這一影響路徑。童年家庭功能障礙對老年人抑郁傾向的累積效應(yīng)能夠擴大不同受教育年限老年人的心理健康差距，受教育年限較長可能會減輕老年人童年家庭功能障礙對其晚年期心理健康的影響。童年處于不利地位的負擔可以通過成年后條件的改善來抵消，因為這有可能減輕甚至逆轉(zhuǎn)早期苦難的有害影響。向上流動的人通常在晚年比一生中經(jīng)歷社會經(jīng)濟劣勢的人有更好的健康結(jié)果。[15]在交互影響的情況下，多個生命階段的社會經(jīng)濟地位協(xié)同影響健康，使得早期的社會經(jīng)濟地位的影響依賴于后期的社會經(jīng)濟地位。因此建議進行童年家庭功能障礙的綜合干預(yù)措施，形成生命全周期、全過程的心理健康干預(yù)行動。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。