劉宇，周竹萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210008)

小腸原發(fā)性腫瘤(primary small intestinal neoplasm)主要包括腺瘤、腺癌、淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[1]，是少見的消化道腫瘤，其發(fā)生率占胃腸道腫瘤的5% 左右[2]，其中小腸惡性腫瘤僅占胃腸道惡性腫瘤的1%～2%[3]。其他更罕見小腸原發(fā)性腫瘤由于早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性、發(fā)病率低、誤診率高，導(dǎo)致小腸腫瘤的診斷具有挑戰(zhàn)性[4]。CT小腸造影可以清晰顯示腸腔、腸黏膜、腸壁及腸管外組織結(jié)構(gòu)的改變，有助于病變的評(píng)估及其治療后的隨訪[1]。作者回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的3例罕見的小腸腫瘤的小腸CT造影圖像，探討各自的影像學(xué)特點(diǎn)，以提高其影像學(xué)認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的3例小腸罕見腫瘤患者。惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤伴有肝臟轉(zhuǎn)移1例，女，30歲，臨床表現(xiàn)為間斷頭暈伴肚臍周圍隱痛，偶有黑便3個(gè)多月，胃、腸鏡未見明確異常，血紅蛋白水平偏低(65 g·L-1)?；啬c彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病1例，男，50歲，臨床表現(xiàn)為大便不成形1年，反復(fù)上腹疼痛、腹瀉4個(gè)月以上，小腸內(nèi)窺鏡顯示從回腸末端至回腸中部黏膜不規(guī)則增生隆起，表面充血水腫，部分為絨毛狀，病變主要呈節(jié)段性分布于小腸。侵襲性血管黏液瘤1例，男，81歲，臨床表現(xiàn)為無明顯誘因下突然出現(xiàn)右下腹間斷腹痛腹脹，無血便、腹瀉。

1.2 檢查方法

3例行CT小腸造影檢查。檢查前1 d晚上開始流質(zhì)飲食，檢查前禁食4～6 h，自行排空腸道(若不能自行排便，可服用輕瀉劑)；檢查前1 h配2.5%的甘露醇溶液2 000 ml(250 ml甘露醇+1 750 ml水)，病人每隔15 min喝500 ml，分4次喝完，檢查前10 min肌肉注射654-2 1支10 mg。CT 檢查采用64 排螺旋CT 掃描儀Discovery HD750(GE Healthcare,US),掃描參數(shù)如下:管電壓120 kVp,電流自動(dòng)毫安曝光,掃描層厚5 mm,層間距5 mm,重建層厚1.25 mm,增強(qiáng)檢查采用高壓注射器(MedradStellant,PA,US)經(jīng)肘前靜脈留置針注射碘海醇(Omnipaque 350 mgI·ml-1;GE Healthcare,上海,中國)1.2 ml·kg-1,注射速率3.0 ml·s-1。將薄層軸位圖像傳至Philips后處理工作站，行軸位1.25 mm、冠狀位1.25 mm的圖像重建，并根據(jù)需要加做任意角度重建使病灶更好顯示。

2 結(jié) 果

2.1 惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤

2.1.1 影像表現(xiàn) 小腸CT造影平掃顯示：空腸的管壁呈現(xiàn)明顯不規(guī)則增厚，黏膜線不完整，局部呈環(huán)形增厚，形成軟組織腫塊影，呈分葉狀，生長方式凸向腸管腔外。增強(qiáng)后軟組織腫塊動(dòng)脈期輕度不均勻強(qiáng)化，靜脈期出現(xiàn)明顯持續(xù)性強(qiáng)化，病灶內(nèi)部見到條、片狀不強(qiáng)化區(qū)域，并且周圍伴有多發(fā)小淋巴結(jié)(圖1)。冠狀位圖像顯示：腫塊位于右上腹，突出于小腸管腔外，并且沒有明顯的腸梗阻。CT平掃，肝臟內(nèi)見兩枚稍低密度影，邊緣尚清楚，增強(qiáng)后輕度環(huán)形強(qiáng)化(圖2)。

2.1.2 病理表現(xiàn) 免疫組化結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞S-100蛋白和SOX10呈強(qiáng)而彌漫性陽性(圖3)。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物突觸蛋白(Syn)和CD56也呈陽性，NSE陰性，MelanA、HMB45、Vimentin、CgA、CK、CD99、CD117、Desmin、DOG-1、PD-1和PD-L1均為陰性?；騇LH1、MSH2、MSH6、PMS2均為陽性。Ki67增殖指數(shù)為30%。石蠟包埋腫瘤上的EWSR1斷裂探針的熒光原位雜交(FISH)分析方法顯示，EWSR1基因重排(圖3)。術(shù)后病理結(jié)果經(jīng)反復(fù)討論確定為惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤，病理分期為T3N1M1,Ⅳ期。

2.2 回腸彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病伴空腸旋轉(zhuǎn)不良

2.2.1 影像表現(xiàn) 小腸CT造影平掃顯示：整個(gè)回腸管壁彌漫性、連續(xù)性及不對(duì)稱性增厚(圖4)。腸系膜黏膜下見彌漫性大小不等結(jié)節(jié)，管腔多發(fā)狹窄。闌尾壁略微增厚，可以見到糞石影。同時(shí)，增強(qiáng)后黏膜層明顯強(qiáng)化。右上腹部空腸伴隨腸系膜動(dòng)靜脈旋轉(zhuǎn)，空腸周圍腸系膜間隙可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)(圖4)，并未見明顯腸梗阻表現(xiàn)。

2.2.2 病理表現(xiàn) 部分彌漫性結(jié)節(jié)狀增生的增厚回腸病理檢查顯示梭形的施旺細(xì)胞，黏膜及黏膜下廣泛存在散在或成團(tuán)的增生性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，累及固有肌層，并延伸至漿膜及腸系膜脂肪組織，周圍腸壁和腸系膜神經(jīng)組織增生(圖5)。免疫組化染色顯示S-100蛋白(+++)和CD34(+)，與神經(jīng)節(jié)和施旺細(xì)胞的增殖模式一致。

2.3 侵襲性血管黏液瘤

2.3.1 影像表現(xiàn) 小腸CT造影平掃顯示：回腸末端可見稍低密度腫塊影，與腸壁分界欠清。增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化為著，其內(nèi)散在細(xì)條狀強(qiáng)化(圖6)，并伴有回盲部腸管擴(kuò)張，管壁輕度增厚，回腸末端腸管套疊及周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖6)。

2.3.2 病理表現(xiàn) 小腸黏膜下見多量卵圓形及短梭形細(xì)胞彌漫分布，間質(zhì)內(nèi)見多量黏液潴積伴血管增生(圖7)。腫瘤累及小腸黏膜至肌層外脂肪組織。送檢腸系膜根部淋巴結(jié)1枚示反應(yīng)性增生。

A.CT平掃顯示，右上腹回腸管壁明顯不規(guī)則偏心性增厚，軟組織腫塊凸向腔外生長(白箭頭所示)；B.增強(qiáng)后軟組織腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化(白箭頭所示)；C.病灶內(nèi)可見小囊狀不強(qiáng)化區(qū)域，周圍見迂曲血管影及多發(fā)小淋巴結(jié)影(白箭頭所示)；D.冠狀位重建圖像顯示，腫塊呈明顯偏心性腔外生長(白箭頭所示)圖1 惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤患者的小腸CT造影圖像

A.初診時(shí)靜脈期圖像顯示肝左葉類圓形低密度轉(zhuǎn)移病灶(白箭頭所示)；B.化療后6個(gè)月病變繼續(xù)增大(白箭頭所示)；C.化療1年后病變明顯縮小(白箭頭所示)；D.初診時(shí)靜脈期圖像顯示肝右后葉類圓形低密度轉(zhuǎn)移灶，病灶較小(白箭頭所示)；E.化療3個(gè)月后病灶增大明顯(白箭頭所示)；F.化療1年后病變也明顯縮小(白箭頭所示)圖2 惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤患者化療前、后肝臟內(nèi)病灶變化的圖像

3 討 論

本組病例均為小腸罕見原發(fā)性腫瘤，胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤屬于惡性腫瘤，彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病屬于良性腫瘤，侵襲性血管黏液瘤屬于交界性腫瘤。Stockman等[5]研究了16例胃腸道透明細(xì)胞肉瘤樣腫瘤的臨床、組織學(xué)、超微結(jié)構(gòu)及分子學(xué)特征后，認(rèn)為該組腫瘤是一種具有神經(jīng)外胚層分化特征而缺乏黑色素表型的獨(dú)立腫瘤實(shí)體，因此命名為惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤。好發(fā)于青年人，男、女性別發(fā)病無明顯差異。好發(fā)于小腸，其次是胃和結(jié)腸[5-6]。大部分患者的臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適、腹部包塊和乏力。從癥狀和體征上，不易與其他消化道腫瘤鑒別[7]。

A.HE染色顯示小腸壁內(nèi)見呈片巢狀、乳頭狀、腺樣排列的異性小藍(lán)細(xì)胞浸潤；B.EWSR1斷裂探針的熒光原位雜交分析圖顯示，腫瘤區(qū)可見EWSR1分離探針的原始狀態(tài)(兩個(gè)相鄰或融合的紅/綠信號(hào))轉(zhuǎn)變成紅/綠融合的信號(hào)出現(xiàn)分離，表示EWSR1基因重排；C～D.免疫組化圖所示，S100(C)和SOX10(D)均呈彌漫強(qiáng)陽性圖3 惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤病理組織學(xué)相關(guān)圖像

A.CT小腸造影平掃顯示整個(gè)回腸壁的彌漫性、不對(duì)稱增厚和腸系膜側(cè)彌漫性黏膜下結(jié)節(jié)、多發(fā)狹窄(白箭頭所示)；B.增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯示黏膜明顯增強(qiáng)(白箭頭所示)；C.門靜脈期顯示腸系膜上靜脈向右旋轉(zhuǎn)(短箭頭所示)并位于腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)(白箭頭所示)；D.冠狀位增強(qiáng)CT的靜脈期顯示空腸位于右上腹(白箭頭所示)，回腸腸系膜側(cè)的病變嚴(yán)重，腸壁不規(guī)則增厚伴黏膜下多發(fā)結(jié)節(jié)。腸系膜間隙內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)(短箭頭所示)圖4 回腸彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病伴空腸旋轉(zhuǎn)不良患者的小腸CT造影圖像

A.病理標(biāo)本的顯微照片顯示在腸黏膜下層見梭形細(xì)胞彌漫結(jié)節(jié)樣增生，周圍邊界不清楚 蘇木精-伊紅染色×40；B.病理標(biāo)本的顯微照片顯示梭形細(xì)胞為神經(jīng)纖維細(xì)胞，其間見散在分布的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(箭頭所示) 蘇木精-伊紅染色×400圖5 回腸彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病伴空腸旋轉(zhuǎn)不良不同放大倍數(shù)的病理組織顯微鏡下表現(xiàn)圖

A.平掃顯示回腸末端可見稍低密度腫塊影(白箭頭所示)，與腸壁分界欠清；B.對(duì)比增強(qiáng)靜脈期顯示病灶呈輕度強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化為著(白箭頭所示)，其內(nèi)散在細(xì)條狀強(qiáng)化(短箭頭所示)；C.冠狀位對(duì)比增強(qiáng)CT的靜脈期顯示回盲部管壁輕度增厚、回腸末端腸管套疊(白箭頭所示)及周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)(短箭頭所示)圖6 侵襲性血管黏液瘤患者的CT小腸造影圖

小腸黏膜下見多量卵圓形及短梭形細(xì)胞，呈彌漫分布，間質(zhì)內(nèi)見多量黏液潴積并伴有血管增生圖7 侵襲性血管黏液瘤病理組織顯微鏡下表現(xiàn)圖

總結(jié)本例惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤患者小腸造影的特征如下：(1)腸壁不均勻增厚，黏膜線不完整，形成密度不均勻的軟組織腫塊，呈現(xiàn)偏心性生長；(2)明顯不均勻漸進(jìn)性的強(qiáng)化，腫塊由腸系膜上動(dòng)脈分支直接供血；(3)無腸梗阻征象；(4)腸周可伴有多發(fā)淋巴結(jié)存在；(5)伴有肝臟轉(zhuǎn)移性病變。非常容易與小腸惡性間質(zhì)瘤相混淆，因?yàn)檫@兩種病變之間有以上提及的1～4點(diǎn)的共同特征。但是，兩者也有相對(duì)明顯的細(xì)微影像學(xué)特征可以進(jìn)行鑒別之處：(1)對(duì)于惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤，可以見到局部腸壁的環(huán)形增厚，這在間質(zhì)瘤中很少出現(xiàn)；(2)間質(zhì)瘤的血供更豐富，腫塊內(nèi)常見到多發(fā)糾集的腸系膜上動(dòng)脈分支，但是惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤就顯得相對(duì)較少；(3)較大的間質(zhì)瘤常伴有大片的壞死區(qū)域，一般與腸腔相通，時(shí)?？稍谀[瘤區(qū)域觀察到氣體，但是本例惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤的病變雖然較大，內(nèi)部僅有局部小囊變。本病還需要與小腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺癌、腫塊型淋巴瘤等疾病相鑒別。典型神經(jīng)內(nèi)分泌癌為腔內(nèi)生長型腫塊，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)、快出”的強(qiáng)化表現(xiàn)，常伴有腸梗阻[8]。小腸腺癌是常見的惡性腫瘤，好發(fā)于十二指腸，常表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，導(dǎo)致腸腔狹窄，早期可出現(xiàn)腸梗阻；增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)“快速上升-平臺(tái)”模式[1]。小腸淋巴瘤好發(fā)于回腸，容易引起腸套疊。通常的小腸黏膜線連續(xù)、完整，其瘤體強(qiáng)化程度較輕，通常伴有廣泛的淋巴結(jié)腫大[1]。

腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病是一種罕見的良性腫瘤，其主要的病理學(xué)特征在于腸壁中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、施旺細(xì)胞和神經(jīng)纖維的顯著增殖[9]。它可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，但最常見的是回腸、結(jié)腸和闌尾[9]。Shekitka等[10]將腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病分為息肉樣神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤性息肉病和彌漫性腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤息肉病3類。彌漫性腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病表現(xiàn)為肌間神經(jīng)叢增生和腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤組織浸潤性增加[11]，它包含黏膜型和透壁型[12]兩種形態(tài)。彌漫性腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病通常與多種全身性疾病相關(guān)，如MEN Ⅱb、NF1和其他神經(jīng)源性腫瘤[13-15]。本例就屬于彌漫性腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤息肉病。

小腸長節(jié)段的腸壁增厚和管腔狹窄的鑒別診斷包括克羅恩病、慢性缺血或放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴瘤和淀粉樣變性[9]。然而，在這種情況下，通?？梢曰谂R床病史和表現(xiàn)來作出診斷。與其他疾病相比，彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病往往更廣泛，黏膜下息肉更多?？肆_恩病患者的CT顯示腸壁的節(jié)段性、不對(duì)稱性增厚，明顯分層樣強(qiáng)化并伴有腸系膜側(cè)的“梳狀征”[10]。該患者腸壁增厚是連續(xù)的，腸壁黏膜下層有多個(gè)結(jié)節(jié)，這在克羅恩病中相對(duì)罕見，“梳狀征”并不明顯。腸壁增厚是腸缺血最常見的特征，通常是由于早期和可逆的腸壁水腫或晚期、不可逆的出血導(dǎo)致的[11]，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，出現(xiàn)“靶征”，腸系膜水腫模糊。它通常由血管炎、血管硬化、靜脈血栓形成、腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)引起。放射性腸炎壁均勻增厚，有放射治療史，放射治療后腸系膜、腹膜和盆腔壁發(fā)生水腫[12]。嗜酸粒細(xì)胞性腸炎患者的CT可能顯示整個(gè)腸壁黏膜層彌漫性增厚和局部腸系膜淋巴結(jié)腫大及漿膜層受累，通常伴有腹水[13]。彌漫性腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病患者的腹水并不像嗜酸粒細(xì)胞性腸炎那么常見。淋巴瘤的特征是腸壁的節(jié)段性或彌漫性環(huán)形增厚或者腸腔內(nèi)外的軟組織腫塊，特征性標(biāo)志是腸腔“動(dòng)脈瘤擴(kuò)張”，常伴有腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)腫大[14]。CT成像在評(píng)估彌漫性腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病中起重要作用。由于這種疾病的罕見性，目前有關(guān)成像的報(bào)道很少，非常容易被誤診，受累的腸管可能表現(xiàn)為與狹窄相關(guān)的腸壁彌漫性增厚和黏膜下多發(fā)息肉。

侵襲性血管黏液瘤是一種罕見的間葉性腫瘤，90%以上的病例為女性[16-17]，主要發(fā)生在中青年女性盆腔和外陰。腫瘤由散在的梭形細(xì)胞和嵌入大量中等大小的血管的黏液基質(zhì)組成[18]，起源于會(huì)陰或骨盆下部的結(jié)締組織，但很少直接來自盆腔或會(huì)陰內(nèi)臟，?？缗桦跎L[19]。侵襲性血管黏液瘤盡管被定義為良性腫瘤，但具有侵襲性。其特點(diǎn)是以黏液樣為主，生長緩慢，局部浸潤和易復(fù)發(fā)。臨床癥狀多種多樣，無特異性。由于腫瘤的生長模式緩慢，大多數(shù)患者表現(xiàn)為骨盆內(nèi)有一個(gè)生長緩慢、可觸及或可見的腫塊。其他體征可能包括腫塊引起的不適或疼痛，或與鄰近器官受壓有關(guān)的體征，如排尿困難。手術(shù)經(jīng)常不能把腫瘤完全切除，所以侵襲性血管黏液瘤手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。這可能是由于缺乏術(shù)前診斷和對(duì)腫瘤實(shí)際范圍的評(píng)估，或者是由于腫塊位于尿道、陰道、肛門括約肌和直腸附近，或者經(jīng)常通過盆膈延伸，使完全切除變得困難[20]。

Outwater等[21]發(fā)現(xiàn)侵襲性血管黏液瘤在CT和MR成像上具有特征性表現(xiàn)，典型的CT成像顯示腫塊呈等密度或低密度，邊界清楚，增強(qiáng)可見輕度強(qiáng)化。MRI顯示非常有特征性，T1加權(quán)像上呈等信號(hào)(較少見低信號(hào))，T2加權(quán)像上為高信號(hào)(高含水量和疏松的黏液基質(zhì))。靜脈注射釓對(duì)比劑后，腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化。這是由于病變中具有膠原纖維、毛細(xì)血管等成分。在靜脈注射造影劑后，83%的病例在MRI T2加權(quán)或T1加權(quán)中出現(xiàn)這種情況[22]。這些方面反映了其內(nèi)含有纖維血管間質(zhì)結(jié)構(gòu)。本病例CT小腸造影平掃時(shí)病灶呈邊界清楚的類圓形低密度影，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化為著，其內(nèi)散在細(xì)條狀強(qiáng)化。平掃、強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)基本相符合，由于缺乏MRI圖像，所以無法與文獻(xiàn)對(duì)比?？傊忠u性血管黏液瘤具有一定的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，其MRI影像學(xué)表現(xiàn)較CT更具特征性。廣泛的手術(shù)切除是首選的治療方式，有時(shí)是在術(shù)前血管造影栓塞術(shù)后，從而縮小腫瘤的大小[23]。但是，由于其體積大且位置靠近重要器官(泌尿生殖道和直腸)，廣泛切除并不總是可能?；熀头派渲委熜Ч患?，可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的有絲分裂活性較低[23]。本文中病例進(jìn)行了手術(shù)切除。

綜上所述,小腸罕見原發(fā)性腫瘤因?yàn)榘Y狀不典型、病理復(fù)雜，從而導(dǎo)致診斷困難、誤診率高，最終導(dǎo)致患者預(yù)后較差。本文作者總結(jié)了3例小腸罕見腫瘤(惡性胃腸道神經(jīng)外胚葉腫瘤、腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病及侵襲性血管黏液瘤)的CT小腸造影表現(xiàn)，有助于提高臨床工作者對(duì)小腸罕見腫瘤的診斷水平，以更好地發(fā)揮影像學(xué)在小腸腫瘤診療中的作用。