趙軍，曹金昌，吳啟運(yùn)，巫定明，羅杠

（四川省江油市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 綿陽 621700）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見急癥，多是由于高血壓和腦動脈硬化導(dǎo)致的腦內(nèi)小動脈破裂出血，血腫量較大時會壓迫周圍腦組織并釋放大量炎癥因子，造成繼發(fā)性腦水腫及神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重影響患者生命安全及預(yù)后情況[1]。采取手術(shù)方式及時清除血腫，降低顱內(nèi)壓是搶救高血壓腦出血患者的有效手段，但不同手術(shù)方式的治療效果及預(yù)后情況存在差異。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)均是治療高血壓腦出血的有效方法，本研究旨在觀察不同手術(shù)方式的臨床效果及對患者術(shù)后炎癥因子及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年1 月至2020 年1月于本院采取手術(shù)治療的120HICH患者的臨床資料，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組60 例。實(shí)驗(yàn)組男31例，女29例；年齡36～62歲，平均年齡（51.27±8.68）歲；平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分（6.15±2.57）分；平均發(fā)病時間（5.12±1.83）h；平均腦出血量（64.23±20.14）ml；基底節(jié)區(qū)出血40 例，皮層下出血13例，丘腦出血7例。對照組男28例，女32例；年齡35～61歲，平均年齡（50.96±8.62）歲；平均GCS評分（6.09±2.54）分；平均發(fā)病時間（5.15±1.86）h；平均腦出血量（63.58±20.62）ml；基底節(jié)區(qū)出血37 例，皮層下出血15例，丘腦出血8例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會議關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦出血量為40～70 ml；③術(shù)前 GCS≥6 分；④發(fā)病時間＜8 h；⑤無凝血功能障礙；⑥患者家屬知情并簽署知情同意書。排除方法：①合并腦動脈瘤、腦動靜脈畸形；②創(chuàng)傷性腦出血；③心、肺等重要臟器功能不全；④雙側(cè)瞳孔散大及呼吸衰竭。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，患者入院后立即進(jìn)行脫水、降壓、平衡電解質(zhì)處理，并進(jìn)行營養(yǎng)支持。采用頭顱CT 進(jìn)行掃描定位，確定手術(shù)靶點(diǎn)及坐標(biāo)位置，實(shí)施局部麻醉后，采用穿刺針進(jìn)行腦部穿刺，適量吸出血腫，采用生化酶液化技術(shù)對患者血腫位置進(jìn)行清洗，并反復(fù)清洗直至清除血腫，預(yù)置引流管固定引流，對穿刺口進(jìn)行消毒，預(yù)防感染[2-3]。

對照組采用開顱血腫清除術(shù)治療，于外側(cè)裂顱骨投影線，由前下向后上做6 cm斜切口或馬蹄形切口，并銑刀呈4 cm×6 cm 的骨窗，咬除蝶骨嵴，顯微鏡下解剖外側(cè)裂池，排放腦脊液；并進(jìn)一步沿外側(cè)裂分開額顳葉，分離側(cè)裂溝，到達(dá)深部島葉。確認(rèn)血腫位置，做1 cm 小切口，暴露血腫腔。使用微型吸引器頭，輕柔抽吸血腫，確認(rèn)無出血后，徹底止血。清除血腫并在血腫腔內(nèi)放置硅膠引流管以備引流[4-5]。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、降壓治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥因子檢測：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d，抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），所有試劑均購自北京百奧萊博科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作；②神經(jīng)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后7、14 d 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好；③臨床療效：治愈，NIHSS評分減少＞90%，病殘程度為0 級；顯效，NIHSS 評分減少46%～90%，病殘程度1～3 級；有效，NIHSS評分減少18%～46%；無效，NIHSS 評分減少＜17%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后7、14 d，實(shí)驗(yàn)組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均明顯降低（P＜0.05）；對照組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均先升高后降低，但均明顯高于術(shù)前水平（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組各炎癥因子水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）Table 1 Comparison the levels of infammatory factors between two groups()

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）Table 1 Comparison the levels of infammatory factors between two groups()

注：hs-CRP，超敏C反應(yīng)蛋白；IL-6，白細(xì)胞介素-6；TNF-α，腫瘤壞死因子-α。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

指標(biāo)hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（μg/L）術(shù)后14 d 8.52±1.98ab 15.34±4.23a 17.85±2.27ab 33.19±3.29a 22.08±3.12ab 53.69±6.45a組別實(shí)驗(yàn)組（n=60）對照組（n=60）實(shí)驗(yàn)組（n=60）對照組（n=60）實(shí)驗(yàn)組（n=60）對照組（n=60）術(shù)前13.14±3.68 13.21±3.71 29.65±4.28 30.02±4.32 43.51±5.29 43.27±5.18術(shù)后7 d 9.48±2.19ab 18.29±4.67a 19.53±2.34ab 46.54±4.81a 36.92±3.47ab 64.75±7.51a

2.2 兩組NIHSS 評分比較 術(shù)前，兩組NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后7、14 d，兩組NIHSS評分均明顯低于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較（，分）Table 2 Comparison of the NIHSS scores between two groups(,scores)

表2 兩組NIHSS評分比較（，分）Table 2 Comparison of the NIHSS scores between two groups(,scores)

注：NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后14 d 12.84±2.46a 19.58±3.27a 12.758 0.000組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)60 60術(shù)前25.31±4.36 25.19±4.24 0.153 0.439術(shù)后7 d 16.38±3.52a 23.64±3.96a 10.614 0.000

2.3 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為91.67%，明顯高于對照組的78.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups

3 討論

高血壓腦出血是高血壓導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病迅猛，可在短時間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，血腫可壓迫周圍組織形成腦疝，還可釋放炎癥因子刺激血管，導(dǎo)致局部缺血，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，若不及時治療可能導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[7]。因此，治療高血壓腦出血需降低顱內(nèi)壓，清除血腫，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損傷。傳統(tǒng)藥物保守治療，雖能達(dá)到脫水的效果，但不能清除血腫，有效率極低。外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法，能有效改善患者預(yù)后水平，但不同手術(shù)方式效果存在一定差異。開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫清除術(shù)均是治療高血壓腦出血的常用方法，本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)的短期有效率明顯高于開顱血腫清除術(shù)，這主要是由于開顱血腫清除術(shù)必須全麻并配合術(shù)前評估，耗費(fèi)時間較長，通常入院后約需90 min 進(jìn)行準(zhǔn)備，才能開始手術(shù)，延誤最佳治療時間。同時，在降低患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面，微創(chuàng)血腫清除術(shù)的效果也優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)。

hs-CRP可釋放炎癥因子與氧自由基，損傷血管內(nèi)膜，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)；IL-6是由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子，參與多種炎癥過程，在血腫形成后，腦組織受損，IL-6分泌量上升，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞活化，破壞血腦屏障，加重腦水腫；TNF-α 是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，能增加血管通透性，還可協(xié)助炎癥細(xì)胞穿透血管壁，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[8-9]。腦出血后導(dǎo)致局部血腦屏障破壞，使外周血中可以檢測出顱內(nèi)炎癥因子的變化[10]，患者外周血hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平明顯升高，但本研究術(shù)后實(shí)驗(yàn)組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較術(shù)前明顯降低，且低于同期對照組。這主要是由于微創(chuàng)血腫清除術(shù)能迅速清除血腫，解除血腫的毒性作用，減少了炎癥因子的分泌，避免了炎癥因子之間的相互促進(jìn)和誘生而導(dǎo)致的瀑布樣連鎖反應(yīng)；同時，微創(chuàng)血腫清除術(shù)較開顱手術(shù)損傷小，降低了因手術(shù)創(chuàng)傷而造成的炎癥因子大量釋放。

臨床證實(shí)，腦出血對患者腦損傷嚴(yán)重，許多患者會遺留明顯的神經(jīng)功能障礙，因此，神經(jīng)功能恢復(fù)情況成為評價高血壓腦出血患者療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組NIHSS 評分明顯低于對照組，表明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。其主要原因在于，一方面微創(chuàng)血腫清除術(shù)對腦組織損傷小，術(shù)中出血量少，降低了出血對腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[11]；另一方面，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)僅需局部麻醉，手術(shù)時間短，減少了醫(yī)源性腦組織損傷，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)；而開顱手術(shù)不僅需要全身麻醉，而且手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，出血量大，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果顯著，且能降低患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 等炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)和神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，但本研究觀察時間較短，需進(jìn)一步研究對于長期的預(yù)后效果。