張嫣，胡聞奇，王益駿

（上海市黃浦區(qū)牙病防治所醫(yī)務(wù)，上海 200002）

拔牙是口腔頜面外科最常用的治療方法，需要拔除牙齒的原因主要有兩種，一是隨著目前人們生活水平的提高，對(duì)美的追求也不斷提高，部分人群會(huì)出現(xiàn)牙齒畸形甚至多齒的情況，需進(jìn)行牙齒拔除；二是患者出現(xiàn)了牙周或牙齒的病變，需要拔牙才能實(shí)現(xiàn)治愈[1]。拔牙作為一種有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)患者口腔局部軟組織及硬組織產(chǎn)生一定損傷，并引發(fā)一系列術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)，影響治療效果。復(fù)雜牙拔除手術(shù)是口腔學(xué)學(xué)科中一種相對(duì)于簡(jiǎn)單牙拔除術(shù)而定義的手術(shù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的定義[2]，根據(jù)含義將其分為廣義的復(fù)雜牙拔除及狹義的復(fù)雜牙拔除，其中狹義復(fù)雜牙包括無(wú)相對(duì)健康的牙冠或無(wú)操作者能鉗夾的牙冠，此外，還包含無(wú)正常牙根結(jié)構(gòu)和形態(tài)或牙根較脆易折斷的牙齒；廣義復(fù)雜牙除上述牙齒外，還包括阻生牙、錯(cuò)位牙、畸形牙、埋伏牙等。行復(fù)雜牙拔除手術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)拔牙術(shù)的鑿劈、錘擊等操作會(huì)引起患者術(shù)中的畏懼心理[3]，嚴(yán)重影響手術(shù)的正常進(jìn)行，可進(jìn)一步導(dǎo)致牙根斷裂、牙根插入毗鄰組織、骨折等嚴(yán)重后果，引起術(shù)后一系列不良反應(yīng)。此外，傳統(tǒng)拔牙術(shù)中采用的部分拔牙器械存在結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)、強(qiáng)度不合理等不足，在進(jìn)行拔牙手術(shù)時(shí)可引起牙齦撕裂、牙槽窩不完整等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前微創(chuàng)拔牙術(shù)通過(guò)使用微創(chuàng)器械拔除患牙，最大限度保留了患者的骨組織，減少損傷，同時(shí)由于操作幅度較小，利于患者術(shù)中配合。本研究旨在探討微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)在復(fù)雜牙拔除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 1 月于本院行復(fù)雜牙拔除術(shù)的患者303 例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)組（n=152）和傳統(tǒng)組（n=151）。微創(chuàng)組男 86 例，女 66 例；年齡 15～80 歲，平均（52.5±9.2）歲。傳統(tǒng)組男 76 例，女 75 例；年齡 16～80 歲，平均（52.3±9.6）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查證實(shí)為復(fù)雜磨牙，包括折裂牙、殘冠牙及殘根牙；②患者臨床資料完整；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)評(píng)估無(wú)法耐受拔牙或有拔牙禁忌證者；②入組前6個(gè)月出現(xiàn)腦梗死、腦出血及心臟病發(fā)作者；③空腹血糖＞8.88 mmol/L，血壓＞160/90 mmHg；④入組前3個(gè)月服用抗凝藥物者。

1.3 方法 兩組手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)前進(jìn)行X 線片檢查，觀察和了解牙體情況，常規(guī)給予牙體消毒，采用2%的利多卡因局部麻醉。傳統(tǒng)組：對(duì)于多根牙患者，采用牙挺自患者的頰側(cè)根的分叉處向上插入，使用牙錘錘擊牙挺，重復(fù)操作數(shù)次，直到牙齒松動(dòng)后拔除患牙；對(duì)于單根牙患者，采用牙挺自患者牙齒近中頰側(cè)插入，采用牙錘錘擊牙挺，重復(fù)幾操作數(shù)次，牙齒松動(dòng)后拔除患牙。微創(chuàng)組：對(duì)于未行根管治療且未發(fā)生骨粘連的多根牙患者，直接使用專用鉆針及高速渦輪機(jī)對(duì)前磨牙及磨牙進(jìn)行分根處理，然后使用微創(chuàng)拔牙刀拔除患牙。對(duì)于牙根發(fā)生骨粘連且已行根管治療的單根牙患者，先使用高速渦輪機(jī)去除約2 mm 的牙體組織，在解除牙槽骨與牙體的粘連且達(dá)到增隙目的后，使用微創(chuàng)拔牙刀拔除患牙。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間，完成麻醉后，從牙齦分離開始計(jì)時(shí)，至壓瘡從牙槽窩完全脫離并給予棉卷進(jìn)行壓迫止血結(jié)束計(jì)時(shí)。②比較兩組術(shù)中并發(fā)癥，包括斷根、牙齦撕裂及牙槽窩不完整。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、疼痛、腫脹、干槽癥、張口受限及關(guān)節(jié)損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間為（6.08±2.17）min，短于傳統(tǒng)組的（24.26±3.05）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=59.77，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組術(shù)中斷根、牙齦撕裂及牙槽窩不完整發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]Table 1 Comparison of the intraoperative complication rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組術(shù)后出血、疼痛、腫脹、干槽癥、張口受限、下頜關(guān)節(jié)受損發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications rates between the two groups[n(%)]

3 討論

拔牙是口腔科最常見的手術(shù)之一，由于人體口腔空間狹小，口腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，拔牙相關(guān)器械復(fù)雜，導(dǎo)致部分牙齒拔除手術(shù)操作難度較高。既往拔牙時(shí)多采用傳統(tǒng)器械[4]，以杠桿原理達(dá)到拔牙的目的，在手術(shù)操作過(guò)程中常用翹、鑿、劈、敲、拉等操作，動(dòng)作幅度較大，需要操作醫(yī)師具備豐富的經(jīng)驗(yàn)及精湛的技術(shù)以保證患者的治療效果。若操作出現(xiàn)較小偏差，在進(jìn)行敲、鑿等操作時(shí)由于杠桿對(duì)力的放大效應(yīng)[5]，會(huì)造成患者牙槽神經(jīng)損傷、牙齦撕裂等術(shù)中并發(fā)癥，同時(shí)，還會(huì)對(duì)患者口腔軟組織造成不同程度的損傷，引起術(shù)中疼痛并增加患者的畏懼心理，不利于后續(xù)手術(shù)操作。隨著微創(chuàng)理念的出現(xiàn)[6]，微創(chuàng)技術(shù)在多種疾病的治療過(guò)程中發(fā)揮較好的效果，微創(chuàng)是泛指一類能減少患者心理、生理及機(jī)體器官創(chuàng)傷的手術(shù)，已深入應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在口腔科的應(yīng)用取得較好效果，操作者在拔牙過(guò)程中使用規(guī)范化技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備及微創(chuàng)化操作，將拔牙對(duì)患者的創(chuàng)傷降低至最小程度。微創(chuàng)拔牙指在不使用傳統(tǒng)的骨鑿、牙挺，不采用鑿、劈、敲等操作，采用專用的長(zhǎng)鉆針和專業(yè)的45°仰角高速渦輪機(jī)頭將牙體分開，首先解除硬組織及軟組織對(duì)牙體的阻力，而后采用微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜，并擠壓牙槽骨進(jìn)而拔除牙體。有研究顯示[7]，微創(chuàng)拔牙能最大限度地保留患者的骨組織，減少牙齒周圍軟組織及硬組織的損傷，減輕患者不適，提高患者拔牙術(shù)中的配合依從性。

目前，微創(chuàng)拔牙已廣泛應(yīng)用于阻生牙拔除術(shù)中且有較多報(bào)道，但關(guān)于該技術(shù)在其他復(fù)雜牙拔除中的應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)。研究顯示[8]，折裂牙、殘根牙、殘冠牙較阻生牙在臨床上更為常見，且部分牙齒的拔除難度不亞于阻生牙。相關(guān)研究報(bào)道，多數(shù)復(fù)雜牙拔除術(shù)后均需進(jìn)行修復(fù)，采用傳統(tǒng)方法拔牙時(shí)，由于創(chuàng)傷較大且骨量損失大，直接影響患者的修復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），微創(chuàng)組術(shù)中及術(shù)后斷根、牙齦撕裂及牙槽窩不完整發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，本研究中在牙根發(fā)生骨粘連且已行根管治療的單根牙患者中，先使用高速渦輪機(jī)去除約2 mm 的牙體組織，解除牙槽骨與牙體的粘連且達(dá)到增隙目的后，使用微創(chuàng)拔牙刀拔除患牙；而在未行根管治療且未發(fā)生骨粘連的多根牙患者，直接使用專用鉆針及高速渦輪機(jī)對(duì)前磨牙及磨牙進(jìn)行分根處理，而后使用微創(chuàng)拔牙刀拔除患牙；上述操作與傳統(tǒng)拔牙時(shí)鑿、劈、翹等操作相比，節(jié)省了大量的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)還減輕了手術(shù)過(guò)程中的硬軟組織損傷，增加患者的配合度，提高工作效率，故微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間更少，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也更低。微創(chuàng)技術(shù)雖有一定的優(yōu)點(diǎn)，但目前文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]，微創(chuàng)技術(shù)拔牙也存在以下不足：①高速渦輪機(jī)的旋轉(zhuǎn)速度極快，術(shù)者操作不當(dāng)，可直接損傷患者的口腔黏膜層甚至黏膜下層，引起術(shù)后潰瘍；②45°仰角高速渦輪機(jī)的水柱可能出現(xiàn)過(guò)大的情況，引起患者皮下氣腫及感染；③高速渦輪機(jī)與超聲骨刀相比，精確程度較低，在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)鄰牙損傷及骨組織損傷；④專用的長(zhǎng)鉆針在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)斷裂，且斷裂后取針難度較大，斷針可能滯留于患者的牙槽窩，影響預(yù)后甚至需要二次手術(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)技術(shù)比較，微創(chuàng)技術(shù)在復(fù)雜牙拔牙手術(shù)中能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。