張?jiān)葡?，梁玉?/p>

（齊魯醫(yī)院桓臺(tái)分院，山東 淄博 256400）

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊，上覆銀白色鱗屑，最常見于肘部、膝蓋、頭皮和下背部，但也可累及全身皮膚，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致患者心情抑郁。目前關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究比較較少，歐洲和美國(guó)的發(fā)病率為1%～3%[1]。銀屑病可發(fā)生于任何年齡，但在15～20 歲和55～60 歲之間呈雙峰分布；其嚴(yán)重程度與發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，家族史陽(yáng)性的患者通常病情越嚴(yán)重[2]。多個(gè)遺傳易感性位點(diǎn)與銀屑病發(fā)病相關(guān)，一般來說，約36%的患者有銀屑病家族史[3]。銀屑病患者常伴有中央型肥胖、高血壓、高血糖等代謝綜合征[4]。銀屑病還與慢性阻塞性肺疾病、非酒精性脂肪肝和冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)[5-7]。銀屑病患者也可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[2，8-9]。本文通過銀屑病的病理生理學(xué)、診斷、治療和護(hù)理體會(huì)進(jìn)行概述，旨在討論銀屑病的診治進(jìn)展，提高護(hù)理人員對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者慢性疾病長(zhǎng)期管理的宣教。

1 病理生理

銀屑病是一種由多種白細(xì)胞和細(xì)胞因子相互作用的慢性自身免疫性疾病。當(dāng)皮膚中的抗原激活樹突細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放包括腫瘤壞死因子在內(nèi)的細(xì)胞因子，激活了銀屑病的炎癥級(jí)聯(lián)，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-23（IL-23）和白介素-12（IL-12）。這些細(xì)胞因子通過激活白細(xì)胞因子參與正反饋循環(huán)，導(dǎo)致持續(xù)炎癥[10-11]。細(xì)胞因子Th17，即 IL-17、IL-21 和IL-22 可刺激表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。斑塊型銀屑病是以TNF-α-IL-23-Th17型炎癥通路為特征。IL-17 細(xì)胞因子家族由6 個(gè)成員組成：IL-17A-F 由不同類型的細(xì)胞產(chǎn)生，是炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子[12]。到目前為止，銀屑病的臨床相關(guān)信號(hào)主要由IL-17A和IL-17F介導(dǎo)，兩者通過相同的受體發(fā)揮作用，但作用強(qiáng)度不同。IL-17A的作用強(qiáng)于IL-17F，而IL-17A/IL-17F異質(zhì)二聚體的作用居中。IL-17A 與由兩個(gè)IL-17RA 亞基和一個(gè)IL-17RC 亞基組成的三聚體受體復(fù)合體結(jié)合，導(dǎo)致ACT1蛋白募集。ACT1與IL-17受體復(fù)合體的相互作用導(dǎo)致一系列細(xì)胞內(nèi)激酶的激活，包括細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK）、p38MAPK、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 激活的激酶1（TAK1）、I-kappa B 激酶（IKK）和糖原合成酶激酶3β（GSK-3β）。這些激酶使NFκB、AP-1和C/EBP能夠轉(zhuǎn)錄促炎細(xì)胞因子、趨化因子和抗菌肽。Th1 和Th2 細(xì)胞因子通過JAK-STAT 信號(hào)通路發(fā)揮作用，而Th17反應(yīng)則由ACT1和NFκB介導(dǎo)[13]。

2 臨床表現(xiàn)

銀屑病是一種復(fù)發(fā)緩解型疾病，通常隨著天氣變暖而改善，易由感染、感冒、神經(jīng)精神因素等誘發(fā)。

2.1 斑塊型銀屑病 斑塊型銀屑病又稱尋常型銀屑病，隆起面積＞1 cm，是最常見的亞型。典型的臨床表現(xiàn)為邊界清晰的紅斑、丘疹、斑塊，上覆銀白色鱗屑，伴有明顯瘙癢。這些斑塊可以相互融合并累及大面積皮膚。常見部位包括軀干、四肢伸面和頭皮[14-15]。

2.2 反轉(zhuǎn)型銀屑病 反轉(zhuǎn)型銀屑病又稱曲側(cè)銀屑病，表現(xiàn)為身體皺褶部位受累。其特征是乳房、會(huì)陰和腋下無鱗屑的紅色斑片，有光澤。由于其皮損與其他皮膚疾病的臨床相似，有時(shí)難以診斷，主要包括機(jī)械性間擦疹、真菌和細(xì)菌感染、接觸性皮炎、脂溢性皮炎和扁平苔蘚[16]。

2.3 點(diǎn)滴型銀屑病 點(diǎn)滴型銀屑病表現(xiàn)為淚滴狀皮損。主要發(fā)生在兒童或青少年群體，通常由扁桃體的A 組鏈球菌感染引發(fā)相關(guān)的咽痛。皮損由多個(gè)?。?～10 mm）紅斑、丘疹組成，最常發(fā)生在軀干。點(diǎn)滴型銀屑病是一種急性發(fā)作的小紅斑變異型銀屑病。約1/3的點(diǎn)滴型銀屑病患者會(huì)在成年后患斑塊型銀屑病[17-18]。

2.4 紅皮病型銀屑病 紅皮病型銀屑病是一種嚴(yán)重程度比較重的銀屑病，幾乎累及全身所有皮膚，即全身90%或以上為紅色。其特征是因感染、藥物、全身性疾病或停用皮質(zhì)類固醇引起的斑塊逐漸融合[19]。紅皮病型銀屑病可以發(fā)生在任何類型的銀屑病，需要立即治療。

2.5 泛發(fā)性膿皰型銀屑 泛發(fā)性膿皰型銀屑病表現(xiàn)為急性，病程進(jìn)展迅速，以彌漫性紅腫和角膜下膿皰為特征，主要表現(xiàn)為全身多個(gè)均勻的無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱等全身性癥狀，可能由停用糖皮質(zhì)激素或感染引起，通常需要住院治療[20]。

2.6 掌跖膿皰病銀屑病 掌跖膿皰病銀屑病在手部和足部表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰[2，21]。銀屑病皮膚外表現(xiàn)包括指/趾甲異常和銀屑病關(guān)節(jié)炎，約80%的銀屑病患者有指甲受累，包括凹陷（指甲表面小凹陷）、甲壁脫落（指甲遠(yuǎn)端脫離甲床）、甲下角化過度和甲板下橙黃色斑點(diǎn)（油斑）[2，21]。流行病學(xué)研究顯示，銀屑病患者中銀屑病關(guān)節(jié)炎的患病率為30%[22-23]，約于12 年內(nèi)發(fā)病[24]。最常見的5 種關(guān)節(jié)型銀屑病，包括遠(yuǎn)端少關(guān)節(jié)炎（累及4 個(gè)或更少關(guān)節(jié)的炎癥）、類風(fēng)濕因子陰性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、肢端關(guān)節(jié)炎（指骨吸收和縮短）、骶髂炎和強(qiáng)直性脊柱炎[21]。最常見的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為非不對(duì)稱性影響手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，軟組織可能會(huì)腫脹，表現(xiàn)為臘腸指指骨炎[2，21]。

3 診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)

銀屑病通常通過臨床表現(xiàn)即可診斷，體格檢查包括原發(fā)病灶以及一些銀屑病常見累及的部位，如頭皮、指甲、關(guān)節(jié)等?；颊哂秀y屑病家族史能輔助支持診斷[21]，且Auspitz 征和Koebner 現(xiàn)象可進(jìn)一步支持診斷。銀灰色鱗屑被剝離時(shí)，呈現(xiàn)出表面大量毛細(xì)血管出血點(diǎn)，表現(xiàn)為Auspitz征[25]。正常皮膚由于創(chuàng)傷出現(xiàn)，導(dǎo)致銀屑病皮損7 d 或更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)，呈Koebner 現(xiàn)象[26]，主要出現(xiàn)在創(chuàng)面周圍、敷料下和造口部位周圍。若診斷不清，可進(jìn)行病理活組織檢查明確診斷。

斑塊型銀屑病的嚴(yán)重程度分級(jí)可指導(dǎo)相應(yīng)治療。斑塊型銀屑病的分類常用工具包括銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）、體表面積（body surface area，BSA）和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index），這些參數(shù)中的每一項(xiàng)得分均＞10分，提示中度到重度銀屑病。PASI評(píng)分根據(jù)BSA、紅斑、浸潤(rùn)和鱗屑計(jì)算，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為0～4 分。PASI 經(jīng)常被用于衡量緩解率，PASI 90（意味著嚴(yán)重程度比基線降低90%）是一個(gè)常見的目標(biāo)[21，27]。評(píng)估BSA最常見的方法是用患者手掌（包括手指）相當(dāng)于總BSA的1%。

4 治療

4.1 局部治療 輕度銀屑病患者常采用糖皮質(zhì)激素、維生素D 衍生物、維甲酸、煤焦油、角質(zhì)溶解劑（尿素、水楊酸、α-羥基酸）和潤(rùn)膚型保濕霜（表1）等局部治療。局部藥物的選擇取決于斑塊的面積、大小和厚度，以及該藥物是用于初始治療還是維持治療。也可根據(jù)斑塊的位置、皮損瘙癢、功能和社會(huì)心理的限制、是否伴有關(guān)節(jié)癥狀、是否有趾/指甲或頭皮銀屑病、先前治療方案以及患者的喜好指導(dǎo)用藥[21，27]。

表1 銀屑病常用外用療法

初始治療時(shí)，建議在軀干或四肢使用二丙酸倍他米松和卡泊三醇聯(lián)合制劑，且比單一療法有效[29]，但此方式不適用于面部或皺褶部位皮膚。當(dāng)疾病控制建立后，維生素D衍生物可用于維持治療。此外，較厚的斑塊（厚度＞0.75 mm）可應(yīng)用水楊酸或角膜溶解劑、潤(rùn)膚劑（潤(rùn)滑保濕霜）以及更強(qiáng)的局部糖皮質(zhì)激素（軟膏配方）治療[29]。

局部糖皮質(zhì)激素的選擇取決于斑塊的位置、厚度和患者年齡。對(duì)于軀干或四肢上的厚斑塊，應(yīng)該使用中到高效力的糖皮質(zhì)激素。對(duì)于嬰幼兒、身體褶皺部位、面部，應(yīng)該使用中低強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素。手掌和腳掌需要高到極高效力的糖皮質(zhì)激素，見表2[21]。

表2 根據(jù)身體部位推薦糖皮質(zhì)激素

對(duì)于軀干和四肢銀屑病，外用維生素D衍生物（卡泊三醇、骨化三醇、他卡西醇）比單獨(dú)使用維生素A衍生物（維甲酸）、煤焦油和安慰劑更有效[30]。此外，每天1次外用糖皮質(zhì)激素與倍他米松聯(lián)合用藥比單獨(dú)外用糖皮質(zhì)激素、煤焦油、維生素D衍生物和維甲酸更有效[30]。維生素D衍生物還具有良好的安全性，其與光療結(jié)合成為長(zhǎng)期維持治療的理想選擇[29，31]。

目前，外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑有他克莫司軟膏（0.03%和0.1%）和吡美莫司乳膏（1%）被廣泛應(yīng)用于面部、生殖器或三角區(qū)急性和維持性創(chuàng)面的治療。與外用糖皮質(zhì)激素不同，長(zhǎng)時(shí)間使用不會(huì)增加皮膚的吸收和變薄[29，32]。

他扎羅汀是一種外用維甲酸（維生素A 衍生物），由于其容易引起刺激性接觸性皮炎，療效證據(jù)有限，通常與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用[21，30]。

潤(rùn)膚劑可防止皮膚水分丟失，增加角質(zhì)層水合。角質(zhì)溶解劑包括水楊酸、尿素和羥基酸（乙醇酸和乳酸）對(duì)高度角化性銀屑病皮損有一定臨床療效，可有效減少紅斑、脫皮和瘙癢。目前，水楊酸溶解角質(zhì)效果最好，在臨床中最為常用[33]，可有效增加其他外用藥物透皮性[21，29，33]。

煤焦油被認(rèn)為是治療銀屑病的一種替代局部療法，當(dāng)糖皮質(zhì)激素和維生素D衍生物等治療沒有產(chǎn)生預(yù)期效果時(shí)，可使用煤焦油替代治療，但部分患者可能因?yàn)槊航褂蜁?huì)弄臟衣物、導(dǎo)致毛囊炎而不愿意使用[34]。

4.2 皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 局部皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射可用于治療頑固性銀屑病斑塊。盡管自20世紀(jì)60年代以來沒有發(fā)表過關(guān)于銀屑病皮損內(nèi)注射的臨床研究，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明此方法對(duì)小斑塊有效率高達(dá)100%，總劑量達(dá)25 mg的曲安奈德（通常以4～8 mg/ml的劑量注射）不會(huì)出現(xiàn)全身效應(yīng)[35]。曲安奈德可用0.9%氯化鈉溶液或1%利多卡因稀釋，注射前可外敷或封包利多卡因乳膏減輕疼痛。

4.3 光化學(xué)療法紫外線 光化學(xué)療法紫外線通過抑制表皮朗格漢斯細(xì)胞向T 細(xì)胞呈遞抗原，從而下調(diào)免疫反應(yīng)。29PUVA 療法通過交聯(lián)DNA 并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而起到光化學(xué)療法的作用[36]。用于治療銀屑病的光化學(xué)療法包括窄譜紫外線（NB-UVB，311～313 nm），寬譜紫外線（BB-UVB，280～320 nm），靶向或準(zhǔn)分子UVB 激光（308 nm）以及聯(lián)合治療口服或局部使用8-甲氧基補(bǔ)骨脂素和UVA（PUVA，320～400 nm）[36]。BB-UVB、NB-UVB 或 PUVA 療法一般用于BSA 達(dá)到10%的患者或?qū)植客庥盟幬镏委煙o效的患者。相比之下，準(zhǔn)分子激光可以用作三線治療[36-37]。NB-UVB 和 PUVA 療效相似，但NB-UVB 的光損傷作用最小，是最常用的一線光療法[36-39]。光療通常耐受性良好，但急性不良反應(yīng)可能包括紅斑、灼熱感、水皰和瘙癢[40]。

4.4 傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療 當(dāng)銀屑病患者的BSA超過10%，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響（如手掌或腳掌受累），或?qū)植客庥盟幬镏委熀凸獐煼磻?yīng)較差時(shí)，通常會(huì)開始常規(guī)的全身治療[21]。最常用的系統(tǒng)性藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A 和柳氮磺吡啶（表3）。甲氨蝶呤、環(huán)孢素和阿維A 是一線藥物。當(dāng)使用一線藥物治療不能達(dá)到理想效果時(shí)或由于一線藥物有禁忌證或藥物引起不良反應(yīng)時(shí)，可使用柳氮磺吡啶和阿普斯特等[41]。

表3 銀屑病的傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物

甲氨蝶呤的絕對(duì)禁忌證包括肝功能不全（過量飲酒和活動(dòng)性乙型或丙型肝炎）、妊娠、肺結(jié)核或其他活動(dòng)性感染[42]。甲氨蝶呤的優(yōu)勢(shì)包括對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的患者有效[41]，以及在所有常用的全身性藥物中，安全性最佳[43]。環(huán)孢菌素的絕對(duì)禁忌證包括腎功能不全、無法控制的高血壓、活動(dòng)性肺結(jié)核或其他感染以及惡性腫瘤。環(huán)孢菌素的優(yōu)勢(shì)是起效快[41]。阿維A對(duì)慢性斑塊型銀屑病的療效不及甲氨蝶呤和環(huán)孢素。此外，阿維A具有致畸作用，因此，對(duì)于育齡女性，應(yīng)在月經(jīng)期的第2～3 天開始，避孕藥應(yīng)在阿維A 停用前1 個(gè)月開始，并持續(xù)3 年。母乳喂養(yǎng)的孕婦和患有嚴(yán)重腎臟或肝功能不全的患者禁用阿維A[42]。但阿維A 不會(huì)引起與甲氨蝶呤、環(huán)孢素或其他生物制劑相關(guān)的免疫抑制[41]。

4.5 生物制劑 過去十年，已經(jīng)報(bào)道數(shù)種生物制劑可作為治療中度至重度斑塊狀銀屑病的安全有效方法（表4）。目前，抗IL-17藥物（蘇金單抗、柏達(dá)魯單抗、依克珠單抗）、抗IL-23 抑制劑（古塞庫(kù)單抗）和抗IL-12抑制劑（烏司奴單抗）是治療斑塊型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病的常用藥物。抗TNF藥物（阿達(dá)木單抗、依那西普、英夫利昔單抗、賽妥珠單抗）最早在市場(chǎng)上出售，仍可用于關(guān)節(jié)病型銀屑病，但較新的藥物已取代TNF抑制劑，以提高斑塊型銀屑病的療效。

表4 中重度斑塊型銀屑病的生物制劑

對(duì)于斑塊型銀屑病，烏司奴單抗、英夫利昔單抗和賽妥珠單抗最有效且安全。就達(dá)到PASI 90而言，依克珠單抗的療效最好，而塞妥珠單抗發(fā)生嚴(yán)重不良事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最低[43]。

對(duì)于使用生物制劑的患者，應(yīng)該為所有使用生物制劑的患者提供長(zhǎng)期安全性隨訪。對(duì)于使用生物制劑的患者以及在妊娠16 周后接受生物制劑的孕婦所生的嬰兒（＜6 個(gè)月），應(yīng)避免使用活疫苗。對(duì)于5年內(nèi)有癌癥病史的患者應(yīng)慎用生物制劑。在使用生物制劑前，患者應(yīng)進(jìn)行乙型和丙型肝炎、人免疫缺陷病毒、水痘帶狀皰疹抗體和潛伏性結(jié)核感染的檢測(cè)（最好采用γ干擾素釋放試驗(yàn)）[27]。

5 護(hù)理體會(huì)

銀屑病作為一種伴隨終身的長(zhǎng)期慢性炎癥性皮膚病，患者教育在銀屑病的治療中占據(jù)重要地位，包括心理教育、飲食教育、皮膚護(hù)理教育等。護(hù)理人員作為一線工作者，在與患者的交流過程中，應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，這要求護(hù)理人員對(duì)銀屑病有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于患者在日常生活中預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和加重、與疾病長(zhǎng)期共生的環(huán)境提供指導(dǎo)。

5.1 心理護(hù)理 由于銀屑病發(fā)病時(shí)伴有明顯瘙癢，且多數(shù)患者在疾病晚期伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害，雖然銀屑病不會(huì)影響患者生命，但嚴(yán)重影響患者社交日常和生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，銀屑病患者多存在心理障礙，認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）在銀屑病的面積和嚴(yán)重程度上療效較好，系統(tǒng)治療雖不能進(jìn)一步提高CBT療效，但心理干預(yù)對(duì)中重度銀屑病患者效果較好[45]。護(hù)理人員為一線醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強(qiáng)與銀屑病患者的溝通，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，關(guān)心體貼患者，尤其在治療好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者，樹立患者的信心，堅(jiān)持用藥。

5.2 飲食指導(dǎo) 在護(hù)理工作中，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者清淡飲食，多食用水果、蔬菜等高維生素、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，蛋白、瘦肉等高蛋白、低脂肪的食物，少吃辛辣刺激的食物，多飲水等，對(duì)于銀屑病的緩解以及長(zhǎng)期維持具有輔助作用。飲食的改變本身不會(huì)對(duì)銀屑病產(chǎn)生很大的影響，但可能成為當(dāng)前一線治療的重要輔助手段[46]。

5.3 皮膚護(hù)理 皮膚護(hù)理在銀屑病患者的治療中占主導(dǎo)地位，在患者住院期間，為患者宣講正確的日常護(hù)理知識(shí)，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期維持具有重要作用。告知患者避免抓破皮膚導(dǎo)致皮膚局部感染，長(zhǎng)期反復(fù)搔抓引起皮膚大面積感染，可能導(dǎo)致細(xì)菌入血，引發(fā)菌血癥、敗血癥、膿毒血癥，甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于局部皮膚破損區(qū)域可以使用碘伏消毒，預(yù)防感染，對(duì)于大面積皮膚糜爛，以1∶20碘伏浴清潔皮膚。對(duì)于無皮膚破損的患者，應(yīng)避免洗澡過度導(dǎo)致的皮膚干燥，洗完澡后可全身涂抹保濕霜，減少皮膚的經(jīng)皮失水，增加角質(zhì)層的含水量，對(duì)于皮損的愈合具有輔助治療作用[47-48]，可指導(dǎo)患者培養(yǎng)興趣愛好，分散對(duì)于瘙癢的關(guān)注。

6 結(jié)論

銀屑病是一種復(fù)雜的多因素疾病，盡管在過去的幾年中已經(jīng)出現(xiàn)了各種新穎的療法，但銀屑病仍然無法治愈。對(duì)BSA＜10%的患者未對(duì)生活質(zhì)量造成明顯影響，可以通過局部療法進(jìn)行治療。BSA＞10%的患者，對(duì)生活質(zhì)量造成極大的影響或局部療法的反應(yīng)欠佳，應(yīng)立即考慮進(jìn)行光療或常規(guī)全身療法。生物制劑的面世極大程度改善了中重度斑塊型銀屑病的治療效果，但部分患者使用生物制劑后效果仍較差，或在長(zhǎng)期隨訪過程中仍有復(fù)發(fā)。在臨床工作中，由于經(jīng)濟(jì)狀況以及患者一些基礎(chǔ)疾病的存在，傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療仍然是銀屑病治療的主要手段。銀屑病作為一種長(zhǎng)期慢性疾病，雖不影響生命，但對(duì)生活質(zhì)量有不同程度的影響，長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理以及門診隨訪是有效控制銀屑病病情的重要方法。