羅發(fā)夢(mèng)，劉蓉，張海燕

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650032)

炎癥性腸病是一種病因尚不十分清楚的慢性腸道炎癥性疾病，主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，包括腹痛、腹瀉、黏液血便等腸內(nèi)表現(xiàn)及瘺管形成、肛周膿腫等腸外表現(xiàn)[1-2]。炎癥性腸病尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，目前的診斷方法主要為結(jié)合臨床癥狀和相關(guān)檢查，在排除感染性、非感染性腸炎的基礎(chǔ)上作出綜合性分析，診斷非常困難，容易漏診或誤診[3-4]。炎癥性腸病的發(fā)病率正在逐年上升，2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)2005—2014年炎癥性腸病的總病例數(shù)約為35萬(wàn)，預(yù)計(jì)2025年將達(dá)150萬(wàn)[5]。炎癥性腸病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者的自我管理能力較低[6]，生活質(zhì)量也隨之逐漸降低[7]。針對(duì)以上問(wèn)題，2018年炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)中增加了一個(gè)治療目標(biāo)，即“加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理”[8]，其中患者的藥物管理是炎癥性腸病自我管理中尤為重要的一部分。因此就炎癥性腸病患者藥物管理的內(nèi)容、現(xiàn)狀和影響因素等進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)醫(yī)護(hù)人員制定相關(guān)的用藥管理措施提供借鑒。

1 藥物管理的內(nèi)容與現(xiàn)狀

1.1 常用治療藥物

1.1.1 5-氨基水楊酸制劑(5-ASA)

5-ASA是輕中度潰瘍性結(jié)腸炎和輕度克羅恩病的首選藥物，主要包括美沙拉嗪和柳氮磺吡啶，兩者均能有效治療炎癥性腸病，但柳氮磺吡啶的耐受性差，并會(huì)引起發(fā)熱、頭痛、惡心和胃腸不適等不良反應(yīng)，所以美沙拉嗪成為目前炎癥性腸病的一線治療藥物[9]。5-ASA的用藥方法包括口服和局部用藥，臨床上剛開(kāi)始以口服療法為主，由于口服會(huì)引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，同時(shí)口服的常規(guī)給藥頻率為每日多次多片給藥，會(huì)導(dǎo)致患者的服藥依從性降低[10]。針對(duì)以上情況，進(jìn)一步研發(fā)出了5-ASA局部用藥的栓劑和灌腸劑等，目前多采用口服聯(lián)合局部用藥的療法。對(duì)使用5-ASA效果仍欠佳的患者，則考慮使用糖皮質(zhì)激素對(duì)其進(jìn)行治療[10]。

1.1.2 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是重度潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的首選藥物，包括口服和靜脈療法，最常見(jiàn)的藥物是潑尼松和氫化可的松[11]，能有效緩解臨床炎癥性腸病患者的癥狀，但極易使患者產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、全身水腫和感染等不良反應(yīng)，因此糖皮質(zhì)激素一般作為患者急性期的選擇，而不作為長(zhǎng)期治療藥物[12]。

1.1.3 免疫抑制劑

研究[13]表明，很多炎癥性腸病患者都存在免疫功能紊亂的現(xiàn)象，而免疫抑制劑能減少免疫細(xì)胞的增殖和活化，從而減輕炎癥反應(yīng)和緩解癥狀，故在20世紀(jì)70年代就已把免疫抑制劑應(yīng)用于炎癥性腸病的治療中，主要用于難治性的炎癥性腸病。

免疫抑制劑包括甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等，目前應(yīng)用較多的是硫唑嘌呤，盡管該類藥物會(huì)引起骨髓抑制、胰腺炎、肝損傷、發(fā)熱、感染、皮疹等不良反應(yīng)，但該藥的治療成本較低，所以目前仍然作為重度炎癥性腸病患者的一線治療藥物[13]。甲氨蝶呤則會(huì)使患者產(chǎn)生惡心、腹瀉、黏膜炎、口炎、骨髓抑制和腎臟損害等不良反應(yīng)，因此腎功能下降或不全的患者需要及時(shí)調(diào)整藥物劑量以避免腎臟損傷[14]。

1.1.4 生物制劑

根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018)》，生物制劑適用于重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎或激素和免疫抑制劑均無(wú)效的患者[14]?？鼓[瘤壞死因子制劑是2006年研發(fā)的首個(gè)生物制劑，包括英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗和維多珠單抗等，目前已經(jīng)批準(zhǔn)用于炎癥性腸病的治療[12]。

英夫利昔單抗又叫類克，近20年，該藥在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于炎癥性腸病的治療，提高了炎癥性腸病患者的臨床緩解率和黏膜愈合率[15]，但會(huì)有輸液反應(yīng)、感染和遲發(fā)型超敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，在短期使用是安全有效的，但長(zhǎng)期療效的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，需進(jìn)一步驗(yàn)證[13]。

阿達(dá)木單抗于2020年在中國(guó)被批準(zhǔn)用于治療克羅恩病[14]。阿達(dá)木單抗的療效及作用機(jī)制與類克相當(dāng)，且不良反應(yīng)較小, 但長(zhǎng)期臨床療效和安全性目前尚無(wú)定論，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

維多珠單抗能夠有效緩解炎癥性腸病癥狀，于是2014年該藥被批準(zhǔn)用于治療中、重度潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病[14]，即使長(zhǎng)時(shí)間使用該藥，患者發(fā)生嚴(yán)重感染、嚴(yán)重輸液反應(yīng)和惡性腫瘤等的概率仍較低，但其安全性仍需進(jìn)一步證實(shí)[16]。

生物制劑已被廣泛應(yīng)用于炎癥性腸病患者, 但在治療過(guò)程中發(fā)生機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增高。故在關(guān)注生物制劑帶來(lái)重大突破的同時(shí)，也不可忽視該藥對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 藥物管理現(xiàn)狀

藥物管理是指患者在藥劑師、醫(yī)生或護(hù)士等專業(yè)人員的監(jiān)督指導(dǎo)下，能夠規(guī)律服用自己的藥物，最終提高服藥依從性[17]。理想的藥物管理包括藥物審查、健康評(píng)估、藥物監(jiān)測(cè)、藥物治療計(jì)劃、教育、治療的有效性和安全性以及促進(jìn)患者的自我管理[18]。藥物管理可以提高患者的服藥依從性，故體現(xiàn)藥物管理的指標(biāo)為服藥依從性，服藥依從性一詞由Haynes和Sackett用來(lái)表示患者對(duì)處方藥物的服從[19]。由于炎癥性腸病患者需長(zhǎng)期甚至終身服藥[20]，服藥依從性監(jiān)測(cè)便顯得更加重要。近年來(lái)，不少學(xué)者對(duì)炎癥性腸病患者的服藥依從性進(jìn)行了評(píng)估。國(guó)內(nèi)，劉曉琳[21]的研究中，服藥依從性較差的炎癥性腸病患者高達(dá)86.2%；國(guó)外，一項(xiàng)研究對(duì)炎癥性腸病患者進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，數(shù)據(jù)顯示藥物的不依從率最高達(dá)到了72%[22]。

針對(duì)以上現(xiàn)狀，目前醫(yī)護(hù)人員已采取不少措施來(lái)提高患者的服藥依從性，如視覺(jué)提醒系統(tǒng), 采用分格的藥盒, 患者每天按照自己需要服藥的次數(shù)將藥物放入相對(duì)應(yīng)的藥盒格子里，但這種方法只針對(duì)非意識(shí)性的不依從有效[23]。因此在以后的研究中,希望醫(yī)護(hù)人員對(duì)炎癥性腸病患者的藥物管理及其影響因素多加闡述,從而采取更有效的藥物管理措施, 提高患者的藥物管理能力,使更多患者受益。

2 影響炎癥性腸病患者藥物管理的因素

2.1 心理因素

由于炎癥性腸病病程遷延、反復(fù)發(fā)作，許多患者有多次住院的經(jīng)歷，使其對(duì)治療產(chǎn)生強(qiáng)烈的不確定感，甚至失去信心[24]。炎癥性腸病患者與普通人群相比，因病程遷延，會(huì)遭受長(zhǎng)期腹痛、腹瀉，因此負(fù)性情緒發(fā)生率更高，Lai等[25]研究報(bào)告中炎癥性腸病患者焦慮(21.2%)和抑郁(25.8%)等負(fù)性情緒的發(fā)生率高于普通人群。負(fù)性情緒會(huì)降低患者的治療依從性，不利于患者進(jìn)行藥物管理[23]。

2.2 用藥信念

炎癥性腸病作為一種慢性病，患者需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，而當(dāng)患者的實(shí)際治療效果不符合預(yù)期時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生對(duì)療效和不良反應(yīng)的擔(dān)憂甚至不信任，用藥信念就會(huì)影響患者的藥物管理能力[26]。

2.3 家庭及社會(huì)因素

炎癥性腸病作為一種慢性疾病，患者需要通過(guò)長(zhǎng)期服藥和各種治療來(lái)控制病情，國(guó)外學(xué)者[27-28]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病患者的住院率、處方藥使用率等均較高，患者面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至部分患者因經(jīng)濟(jì)壓力而不能遵醫(yī)囑服藥。Kamp等[29]研究認(rèn)為，藥物管理和家庭、社會(huì)支持呈正相關(guān)，家庭和社會(huì)支持已被證明可以改善患者的服藥管理能力。

2.4 文化因素

炎癥性腸病患者的受教育水平會(huì)影響其藥物管理能力，文化程度較高的患者，具有較強(qiáng)的理解和學(xué)習(xí)能力，對(duì)疾病相關(guān)問(wèn)題會(huì)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通并主動(dòng)了解相關(guān)知識(shí)，從而采取相關(guān)健康行為，因此藥物管理能力較高[30]。

2.5 醫(yī)護(hù)方面

過(guò)去炎癥性腸病在西方國(guó)家多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率相對(duì)較低，因此相關(guān)研究不及國(guó)外廣泛，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員自身對(duì)炎癥性腸病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知還不夠，健康教育也不成熟；對(duì)患者的健康教育不全面，患者對(duì)疾病的認(rèn)知也不夠明確[31]。

3 炎癥性腸病患者藥物管理存在的問(wèn)題

3.1 炎癥性腸病患者缺乏相關(guān)藥物知識(shí)

炎癥性腸病患者藥物管理能力與其對(duì)藥物的認(rèn)知有關(guān)。炎癥性腸病相關(guān)知識(shí)知曉率處于較低水平的患者，服藥依從性也較低，因?yàn)榛颊邲](méi)有意識(shí)到藥物管理的重要性，認(rèn)為漏服一兩次藥不會(huì)影響整體的治療效果，因此導(dǎo)致了患者藥物管理能力的降低[32]。

3.2 缺乏社會(huì)支持

周美景等[33]對(duì)炎癥性腸病患者的自我管理行為進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)患者在資源利用維度的得分最差，表明患者缺乏有效的社會(huì)支持。針對(duì)以上情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者解釋環(huán)境、家庭等社會(huì)支持與疾病的關(guān)系, 并鼓勵(lì)患者家屬及親友理解并支持患者，同時(shí)，醫(yī)院要不斷增加對(duì)健康教育人力、物力的投入, 對(duì)患者的服藥依從性做到積極引導(dǎo)和干預(yù)。

3.3 醫(yī)患溝通

醫(yī)生的指導(dǎo)更容易被患者信服，一定程度上能改變患者的態(tài)度和行為，但炎癥性腸病患者的不斷增加，醫(yī)患溝通較缺乏[8]。偏遠(yuǎn)地區(qū)患者可能需長(zhǎng)途就醫(yī)等導(dǎo)致就診不便、出現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)解決；同時(shí)炎癥性腸病?？漆t(yī)生工作量大，給予每個(gè)患者的就診時(shí)間有限，醫(yī)生無(wú)法給予大量時(shí)間反復(fù)解釋，最終導(dǎo)致患者的藥物管理能力降低。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與患者保持有效溝通，及時(shí)解決患者的現(xiàn)存問(wèn)題，提高患者的藥物管理能力[34]。

4 炎癥性腸病患者藥物管理的必要性

炎癥性腸病患者需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療，但經(jīng)常出現(xiàn)出院后藥物漏服情況，導(dǎo)致服藥依從性降低，而改善服藥依從性可提高炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量。炎癥性腸病的有效控制很大程度上取決于患者的藥物管理水平，而藥物管理能力低下不僅不利于炎癥性腸病的有效控制，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)甚至癌變風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而給患者及其家庭帶來(lái)巨大痛苦和高額醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療、社會(huì)資源消耗[35]。因此需要提高炎癥性腸病患者的藥物管理能力，使其堅(jiān)持服用處方藥物。

5 展望

炎癥性腸病患者的藥物管理能力較低，提高該能力水平對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要意義。目前，關(guān)于炎癥性腸病患者的藥物研究多集中于藥物治療，對(duì)于藥物管理的文章較少，影響其藥物管理能力的因素多為患者的主觀層面。故在今后的研究中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者藥物管理的真實(shí)體驗(yàn)，從患者角度了解患者在藥物管理過(guò)程中的影響因素和需求，根據(jù)以上內(nèi)容采取更個(gè)性化的干預(yù)方式，開(kāi)展更多、更深入的炎癥性腸病患者藥物管理方面的研究，從而提高患者的藥物管理能力，改善其生活質(zhì)量。