楊梅艷

摘? 要：目的? 研究優(yōu)化溶栓護(hù)理流程對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果的影響。方法? 以2021年1月～2021年12月廣西百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院卒中單元收治的90例行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性研究，依據(jù)護(hù)理方法不同分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者實施常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護(hù)理，觀察組患者實施優(yōu)化的靜脈溶栓流程護(hù)理。比較兩組患者從就診至出具CT檢查報告時間、出具化驗報告時間、靜脈溶栓時間、靜脈溶栓成功率以及護(hù)理滿意度情況。結(jié)果? 觀察組從就診至出具CT檢查報告時間、出具化驗報告時間、靜脈溶栓時間（DNT）均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組靜脈溶栓成功率和護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對急性缺血性腦卒中患者實施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程，可有效縮短患者從就診至出具CT檢查和化驗報告時間以及靜脈溶栓時間，并顯著提高溶栓成功率和護(hù)理滿意度。

關(guān)鍵詞：急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;優(yōu)化護(hù)理流程;效果

中圖分類號：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-5-0112-04

急性缺血性腦卒中是由于各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的臨床事件[1]。該病具有發(fā)生率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2]。其血管內(nèi)治療的主要方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、非支架機(jī)械取栓治療和支架機(jī)械取栓治療等，其中靜脈溶栓是目前臨床治療急性缺血性腦卒中的首選方案[3]。2021年版《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》推薦，靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，避免所有可能的延誤，力爭從就診到靜脈溶栓在60 min內(nèi)，盡可能縮短時間。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療是基層醫(yī)院的一個主要難點(diǎn)，原因是大多數(shù)患者沒有及時送達(dá)醫(yī)院、常規(guī)的腦卒中綠色通道護(hù)理流程繁瑣、科室協(xié)調(diào)配合度差而造成時間延誤，易導(dǎo)致患者喪失超早期靜脈溶栓的機(jī)會[4]。因此，百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院卒中單元對常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化并應(yīng)用于臨床，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2021年1月～2021年12月入住廣西百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院卒中單元行靜脈溶栓治療的90例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)護(hù)理方法不同分為對照組和觀察組，每組45例，對照組男32例，女13例，年齡41～77歲，平均年齡（66.45±10.23）歲，發(fā)病至就診時間0.5～6.0 h，平均發(fā)病至就診時間（1.78±0.82）h;觀察組，男30例，女15例，年齡46～79歲，平均年齡（67.37±11.12）歲，發(fā)病至就診時間0.5～6.0 h，平均發(fā)病至就診時間（1.75±0.85）h，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會和醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②發(fā)病時間<6 h;③18歲≤年齡<80歲;④意識清晰或嗜睡。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性梗死、腦出血或者明顯出血傾向患者;心功能不全，肝腎功能異常和合并其他部位的惡性腫瘤患者[4];②近3個月有嚴(yán)重頭顱外傷史或腦卒中史;③血糖<2.80 mmol/L或>22.22 mmol/L;④頭CT或MRI提示大面積梗死。

1.3? 方法

1.3.1? 對照組

對照組實施常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護(hù)理流程：護(hù)士接診患者時立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測，觀察病情，及時準(zhǔn)確遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本和運(yùn)送患者行CT檢查，確診為急性缺血性腦卒中后將患者送到卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)，向患者及家屬講解靜脈溶栓相關(guān)知識，征得患者及家屬同意并簽署靜脈溶栓知情同意書后，給予靜脈溶栓治療，做好靜脈溶栓監(jiān)護(hù)和記錄。

1.3.2? 觀察組

觀察組實施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程：

①優(yōu)化靜脈溶栓培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》制定急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的院內(nèi)指南，詳細(xì)陳述急性缺血性腦卒中的快速識別、處理、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分方法、靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，并對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，確保人人知曉;制訂急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理培訓(xùn)計劃，定期對卒中單元所有成員進(jìn)行卒中急救知識與技能的專業(yè)培訓(xùn)和考核，對縮短靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間的方法和技巧進(jìn)行培訓(xùn)，同時加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案演練，使全體醫(yī)護(hù)人員在搶救工作中緊密配合，各司其職，確保救治有序性和高效性，最大限度地縮短靜脈溶栓時間。

②優(yōu)化藥品、設(shè)備的管理。卒中單元鋪有備用床，專人負(fù)責(zé)靜脈溶栓所需藥品、物品和設(shè)備（品種、數(shù)量），置于搶救時最易取放處，并醒目標(biāo)識，班班交接，保證藥品、物品和設(shè)備齊全、有效。

③優(yōu)化救護(hù)流程。a.快速評估：患者到達(dá)急診科后預(yù)檢分診護(hù)士在1 min內(nèi)進(jìn)行預(yù)檢分診，醫(yī)生在8 min內(nèi)完成初始評估，包括病史、NIHSS評分及相關(guān)的實驗室檢查，10 min內(nèi)通知卒中單元醫(yī)護(hù)人員做好溶栓準(zhǔn)備工作，力爭20 min內(nèi)完成CT掃描，40 min內(nèi)實驗室檢查報告完成，60 min內(nèi)符合溶栓指征的患者得到rt-PA溶栓治療[6]。b.優(yōu)化急診綠色通道流程：一旦發(fā)現(xiàn)疑似處于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓時間窗的患者，護(hù)理人員快速給予生命體征監(jiān)測、吸氧，使用靜脈留置針建立靜脈通道等初步緊急救治，通知檢驗科、CT室做好相關(guān)工作準(zhǔn)備;提前通知血標(biāo)本運(yùn)送人員即將運(yùn)送急查血標(biāo)本;執(zhí)行先診療、后付費(fèi)、優(yōu)先化驗檢查，最大限度地縮短從就診到完成各項輔助檢查的時間。c.“溶栓”標(biāo)識，快速送檢：立即為患者佩戴靜脈溶栓特殊手腕帶和胸牌，在運(yùn)送患者的輪椅、平車或病床上掛醒目“溶栓”標(biāo)識。迅速采集血標(biāo)本，對試管做“溶栓”醒目標(biāo)識后立即送檢，嚴(yán)禁血標(biāo)本滯留。d.安全轉(zhuǎn)運(yùn)：合理規(guī)劃檢查順序，避免多次轉(zhuǎn)運(yùn)，安排至少兩名醫(yī)護(hù)人員陪同檢查，運(yùn)送過程加強(qiáng)安全防護(hù)，確?；颊甙踩?，CT檢查完畢立即將患者安置卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。e.多樣化溝通：立即向患者及家屬講解病情和救治方法，說明溶栓治療的重要性、必要性和注意事項，并簽署知情同意書。為避免患者或家屬拖延或拒絕簽署知情同意書而錯過最佳溶栓時間，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合病房內(nèi)和外走廊的靜脈溶栓知識宣傳欄進(jìn)行講解，并播放靜脈溶栓視頻，以口頭講解、宣傳欄和播放視頻三者結(jié)合的方式進(jìn)行宣教，使患者及家屬更快地了解溶栓治療相關(guān)知識，快速做出決定并簽署知情同意書以縮短從就診至靜脈溶栓時間。

④靜脈溶栓監(jiān)護(hù)。a.患者收入卒中單元，明確溶栓治療方案后，護(hù)理人員配合醫(yī)生做好溶栓治療，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確計算溶栓藥物劑量，發(fā)病4.5 h以內(nèi)給予注射用阿替普酶（rt-PA）（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)規(guī)格20 mg/支，國藥準(zhǔn)字SJ20160054）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，先將總用量的10%藥量在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%藥量在1 h內(nèi)輸入患者體內(nèi);發(fā)病6 h內(nèi)的患者，如不能使用rt-PA則使用注射用尿激酶（武漢人福藥業(yè)公司，規(guī)格：10萬U/支，國藥準(zhǔn)字H42021792）100萬～150萬IU，溶于0.9%氯化鈉注射液100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。b.溶栓過程設(shè)專人監(jiān)護(hù)，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測和神經(jīng)功能評價，溶栓過程中及溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min監(jiān)測患者血壓、意識狀態(tài)、語言、肌力恢復(fù)等情況，6 h內(nèi)1次/30 min，之后1次/h直至治療后24 h，并做好相關(guān)記錄。c.溶栓過程設(shè)專人監(jiān)護(hù)，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測和神經(jīng)功能評價，溶栓過程中及溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min監(jiān)測患者血壓、意識狀態(tài)、語言、肌力恢復(fù)等情況，然后6 h內(nèi)1次/30 min，之后1次/h直至治療后24 h，并做好相關(guān)記錄。d.溶栓后24 h內(nèi)減少搬動患者，限制探視，密切觀察病情，預(yù)防再灌注損傷、過敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血和血管再閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。e.如患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查[7];如收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，通知醫(yī)生采取降壓措施。

1.4? 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者從就診至出具CT檢查報告時間、出具化驗報告時間、靜脈溶栓時間、溶栓成功率和護(hù)理滿意度情況。

1.4.2? 評價標(biāo)準(zhǔn)

①溶栓成功評價標(biāo)準(zhǔn)：采用NIHSS評分量表作為療效觀察指標(biāo)，記錄患者溶栓前、后NIHSS評分分值，溶栓后NIHSS評分比溶栓前下降4分及以上者，為溶栓成功;溶栓后NIHSS評分比溶栓前下降未達(dá)到4分，或溶栓前、后NIHSS評分無改變甚至溶栓后NIHSS評分比溶栓前增高，為溶栓失敗[8]。溶栓成功率=每組溶栓后NIHSS評分比溶栓前下降4分及以上的患者例數(shù)/每組接受溶栓治療患者總例數(shù)×100%。

②護(hù)理滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)院設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表對患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。問卷內(nèi)容包括護(hù)理人員服務(wù)意識、服務(wù)態(tài)度、急救技能操作熟練度、護(hù)理安全、人文關(guān)懷、健康教育、服務(wù)質(zhì)量等，共100分，其中95～100分為非常滿意，90～94分為滿意，<90分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總調(diào)查例數(shù)×100%。通過住院患者匿名自填調(diào)查表、患者出院時匿名自填調(diào)查表和出院后電話回訪轉(zhuǎn)錄調(diào)查表三者結(jié)合方式，專人收集、匯總統(tǒng)計患者對護(hù)理工作的滿意度。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組等候診治時間比較

實施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程后，觀察組45例患者從就診至出具CT檢查報告時間，出具檢驗結(jié)果時間和DNT均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組溶栓成功率與護(hù)理滿意度比較

實施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程后，觀察組患者溶栓成功率和護(hù)理滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

在有效的時間窗內(nèi)對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療可使腦供血得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)，可大幅度降低患者的致死率和致殘率。曲廣枝等[9]研究顯示，急性缺血性腦卒中患者需早期開展靜脈溶栓治療，時間窗控制在4.5 h內(nèi)可提高臨床療效，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且預(yù)后良好。美國心臟學(xué)會與卒中協(xié)會2019年指南意見Ⅰ級推薦，急性缺血性腦卒中發(fā)病3～4.5 h內(nèi)選擇靜脈使用rt-PA進(jìn)行溶栓治療，使卒中患者能夠得到更佳的功能預(yù)后，受益更多，但因其價格太貴導(dǎo)致臨床上廣泛使用受到限制。我國由于尿激酶原料的易獲性和價格優(yōu)勢，基層醫(yī)院仍然使用，許多專家學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，證明其療效和安全性良好。

急性缺血性腦卒中患者首診場所是急診科，在溶栓護(hù)理流程中，多科室相互配合并采用“先診療，后付費(fèi)”綠色通道，縮短患者等候診治時間，能有效提高溶栓成功率。由于急診接診患者逐年增多，常規(guī)的溶栓治療護(hù)理流程已無法滿足急性缺血性腦卒中患者盡早接受溶栓治療的臨床要求，我們在臨床實踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，針對常規(guī)溶栓治療護(hù)理流程存在的缺陷，優(yōu)化了靜脈溶栓護(hù)理流程并應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者[10]。臨床研究結(jié)果顯示，觀察組從就診至出具CT檢查報告的時間、就診至檢驗報告時間和DNT均明顯短于對照組（P<0.05），而且，觀察組的靜脈溶栓成功率和患者對護(hù)理工作的滿意度均明顯高于對照組（P<0.05），由此可見，對急性缺血性腦卒中患者運(yùn)用優(yōu)化溶栓護(hù)理流程，臨床效果更為顯著。

綜上所述，優(yōu)化靜脈溶栓護(hù)理流程應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者，可有效縮短患者從就診至出具CT檢查和化驗報告時間以及靜脈溶栓時間，提高靜脈溶栓成功率，降低致殘率和死亡率，患者對護(hù)理工作的滿意度大幅度提高。

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