廖世波 吳敏 鄒毅 晏益民 黃淑玉 朱釗 黃高 李玲

武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院內(nèi)分泌科，孝感 432000

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已經(jīng)取代病毒性肝炎成為全球第一大慢性肝?。?］。NAFLD在普通人群中的患病率為29.2%，而在2型糖尿病（type 2 diabetic mellitus，T2DM）患者中的患病率高達(dá)59.7%，新診斷T2DM患者NAFLD的患病率高于既往已診斷T2DM患者［2-4］。鑒于NAFLD是多系統(tǒng)代謝功能紊亂累及肝臟的表現(xiàn)，其與各代謝性疾病之間必將存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。探討NAFLD與各代謝性疾病和代謝性指標(biāo)的相關(guān)性往往涉及到肝臟脂肪的定量診斷，普通肝臟超聲只能進(jìn)行定性診斷，肝臟病理活檢是定量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)但限于有創(chuàng)性難以在臨床上廣泛開(kāi)展。利用超聲波在脂肪變性的肝臟中傳播顯著衰減的特點(diǎn)，通過(guò)CAP值評(píng)估肝臟脂肪變性程度，從而可對(duì)NAFLD做出定量診斷。通過(guò)FibroScan測(cè)量CAP值評(píng)估肝臟脂肪變性程度已被各大指南推薦為NAFLD肝臟脂肪定量分析的首選無(wú)創(chuàng)檢查方法［5-6］。目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)通過(guò)CAP值評(píng)估初診T2DM患者肝臟脂肪含量并研究其影響因素的報(bào)道。本課題組通過(guò)利用FibroScan測(cè)量CAP值評(píng)估患者肝臟脂肪含量，旨在探討血清尿酸水平與初診T2DM患者肝臟脂肪含量的相關(guān)性，為T(mén)2DM患者NAFLD的防治提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1、研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年6月于武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院住院治療的初診T2DM患者195例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，除外其他類(lèi)型糖尿病或糖尿病類(lèi)型不確定者、妊娠或哺乳期患者、有糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒和高滲高血糖綜合征）或合并急性感染、近期在服用糖皮質(zhì)激素、避孕藥、噻嗪類(lèi)利尿劑、異煙肼、苯妥英鈉等對(duì)血糖有顯著影響的藥物的患者；（2）肝、腎功能正常；（3）甲狀腺功能正常；（4）基本信息，血細(xì)胞分析、常規(guī)生化指標(biāo)、肝纖四項(xiàng)（層粘連蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原、Ⅲ型前膠原N端肽），口服糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）、胰島素釋放試驗(yàn)（insulin release test，IRT）結(jié)果等相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精、肝炎病毒、自身免疫性疾病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、藥物等因素所致的肝病；?）合并血液系統(tǒng)疾病的患者；（3）合并風(fēng)濕結(jié)締組織疾病的患者；（4）有胃腸道外科手術(shù)史或已明確的功能性胃腸病、炎癥性腸病患者。本研究已通過(guò)武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2、研究方法

（1）收集患者一般信息：包括性別、年齡、糖尿病家族史，高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥等合并癥情況；根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。（2）FibroScan檢測(cè)：采用FibroScan-502檢測(cè)儀同時(shí)進(jìn)行肝臟受控衰減系數(shù)（CAP）和肝臟硬度（liver stiffiness measurement，LSM）測(cè)量，選用M探頭。檢測(cè)方法：將探頭置于右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間隙，調(diào)整探頭使探頭與患者肋間隙貼合，檢測(cè)過(guò)程中保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，連續(xù)檢測(cè)，每位患者要求成功檢測(cè)10次，取中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果。肝臟脂肪含量以CAP表示，單位dB/m；肝臟硬度以LSM值表示，單位kPa。檢測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：相對(duì)偏差（IQR/MED）<1/3，且操作成功率≥60%。（3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：采用美國(guó)BIO-RAD糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）；采用日本Sysmex血液分析儀測(cè)定血常規(guī)；研究對(duì)象禁食12 h以上，行標(biāo)準(zhǔn)OGTT和IRT，采用美國(guó)Beckman生化分析儀測(cè)定肝腎功能、血清尿酸、血脂和OGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖；采用瑞士Elecsys電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定IRT各時(shí)間點(diǎn)血清胰島素。（4）胰島功能評(píng)估：胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）=20×I0/（G0-3.5）；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=（G0×I0）/22.5；早相胰島素分泌指數(shù)（ΔI30/ΔG30）=（I30-I0）/（G30-G0）。采用Origin 8.0軟件通過(guò)多項(xiàng)式擬合法對(duì)患者OGTT和IRT結(jié)果進(jìn)行曲線擬合和峰值分析，記錄擬合曲線血糖峰值Gmax及胰島素峰值Imax（圖1、圖2）。

圖1 2型糖尿病患者口服糖耐量試驗(yàn)5點(diǎn)實(shí)測(cè)值多項(xiàng)式擬合曲線

圖2 2型糖尿病患者胰島素釋放試驗(yàn)5點(diǎn)實(shí)測(cè)值多項(xiàng)式擬合曲線

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，且用Bonferroni法校正P值；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson（正態(tài)分布的計(jì)量資料）或Spearman（非正態(tài)分布的計(jì)量資料）相關(guān)性分析CAP值與其他指標(biāo)的相關(guān)性；采用多因素logistic回歸分析初診T2DM患者肝臟CAP值的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3組患者男性占比、年齡、糖尿病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、HbA1c、G0、G30、G60、G120、G180、Gmax、ΔI30/ΔG30、白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、LSM值、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原N端肽、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽堿酯酶、血肌酐、血鉀、血鈣、血鎂、超敏C-反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；3組患者高尿酸血癥、BMI、I0、I30、I60、I120、I180、Imax、HOMA-β、HOMA-IR、Ⅳ型膠原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及血尿素氮水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；其中高CAP組高尿酸血癥、BMI水平高于低CAP組和中CAP組（均P<0.05）；高CAP組I0、I30、I60、I120、Imax、HOMA-β、HOMA-IR、GGT水平高于低CAP組，血尿素氮水平低于低CAP組（均P<0.05）；低CAP組I180、Ⅳ-Col、ALP水平低于中CAP組和高CAP組（均P<0.05，表1）。

表1 3組初診2型糖尿病患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

續(xù)表

2、肝臟CAP值與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

肝臟CAP值與單因素分析及非參數(shù)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，CAP值與血尿素氮水平無(wú)直線相關(guān)性（P>0.05）；CAP值與BMI、I0、I30、I60、I120、I180、Imax、HOMA-β、HOMA-IR、Ⅳ型膠原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 初診2型糖尿病患者肝臟CAP值與一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析（195例）

3、初診T2DM患者肝臟CAP值影響因素的有序logistic回歸分析

以肝臟CAP值水平（賦值：≤197.7 db/m=1，>197.7～216.6 db/m=2，>216.6 db/m=3）為因變量，以高尿酸血癥（賦值：無(wú)=0，有=1）、BMI（<24.0 kg/m2=1，≥24.0～28.0 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3）、I0、I30、I60、I120、I180、Imax、HOMA-β、HOMA-IR、Ⅳ型膠原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平為自變量，行有序logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高尿酸血癥和肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）是初診T2DM患者肝臟CAP值的保護(hù)因素（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 初診2型糖尿病患者肝臟CAP值影響因素的logistic多元回歸分析（195例）

討 論

越來(lái)越多的研究證據(jù)顯示NAFLD是一種代謝紊亂相關(guān)的多系統(tǒng)疾病［8-9］。T2DM患者NAFLD的發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者。NAFLD是T2DM患者胰島素抵抗在肝臟的具體表現(xiàn)，有學(xué)者甚至認(rèn)為NAFLD是T2DM患者糖尿病并發(fā)癥［10］。有證據(jù)表明，改善NAFLD可以緩解甚至逆轉(zhuǎn)T2DM［11-12］。但實(shí)際工作中臨床內(nèi)分泌醫(yī)生在診治T2DM時(shí)，往往忽略了對(duì)NAFLD的篩查、診斷及處理。傳統(tǒng)超聲無(wú)法對(duì)NAFLD進(jìn)行定量診斷；肝臟病理活檢由于其有創(chuàng)性而不能在臨床廣泛開(kāi)展；磁共振波譜分析可用于NAFLD定量診斷，但限于其費(fèi)用和技術(shù)要求高。借助超聲瞬時(shí)彈性成像技術(shù)通過(guò)CAP值定量評(píng)價(jià)肝臟脂肪含量，其無(wú)創(chuàng)、易于操作、準(zhǔn)確性好，已逐漸成為臨床上定量評(píng)價(jià)脂肪肝的首選方法。本研究通過(guò)利用FibroScan測(cè)量肝臟CAP值，探討血清尿酸水平與初診T2DM患者肝臟脂肪含量的相關(guān)性，為T(mén)2DM患者NAFLD的防治提供理論依據(jù)。

NAFLD的患病率逐年上升，且與T2DM、肥胖癥、高脂血癥等代謝性疾病的患病率變化趨勢(shì)一致。研究顯示，上述各代謝性疾病合并NAFLD的患病率不同，例如T2DM合并NAFLD的患病率為28%～70%，肥胖癥合并NAFLD的患病率為60%～90%，高脂血癥合并NAFLD的患病率為27%～92%［13］。由此推斷，各代謝性疾病與NAFLD相互作用機(jī)制可能存在差異。結(jié)合T2DM的生理生化特點(diǎn)，本研究探討了初診T2DM患者胰島功能與肝臟脂肪含量的相關(guān)性，結(jié)果顯示初診T2DM患者肝臟脂肪含量與IRT各時(shí)間點(diǎn)胰島素及峰值胰島素水平呈正相關(guān)。但進(jìn)一步的logistic回歸分析顯示，IRT各時(shí)間點(diǎn)胰島素水平不是初診T2DM患者肝臟脂肪含量的影響因素，這表明胰島β細(xì)胞功能不是初診T2DM患者肝臟脂肪含量的影響因素。

T2DM患者常合并超重甚至肥胖。對(duì)于T2DM患者而言，BMI越大其胰島素抵抗就越明顯［14］。反映肝臟胰島素抵抗程度的肝臟脂肪含量與BMI是否存在直接相關(guān)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本研究考察了初診T2DM患者BMI與肝臟脂肪含量的相關(guān)性，結(jié)果顯示BMI與初診T2DM患者肝臟脂肪含量呈正相關(guān)；進(jìn)一步logistic回歸分析，BMI是初診T2DM患者肝臟脂肪含量增加的影響因素，BMI≥28.0 kg/m2初診T2DM患者肝臟脂肪含量是BMI<24.0 kg/m2的初診T2DM患者肝臟脂肪含量的3.9倍?；谏鲜鼋Y(jié)果，推斷對(duì)于初診T2DM患者，肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）、胰島素抵抗、NAFLD三者之間的關(guān)系可能如下：肥胖誘發(fā)胰島素抵抗，胰島素抵抗進(jìn)一步促使肝臟脂肪堆積從而導(dǎo)致NAFLD。

有研究顯示，在普通人群中，高尿酸血癥者脂肪肝的患病率明顯高于非高尿酸血癥者（50.5%比20.7%）［15］。針對(duì)非糖尿病人群的研究顯示，血清尿酸水平升高是NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素［16-17］。本研究探討了在初診T2DM患者中血清尿酸水平對(duì)肝臟脂肪含量的影響，結(jié)果顯示，高尿酸血癥者肝臟脂肪含量增加的風(fēng)險(xiǎn)是非高尿酸血癥者的2.380倍，即血清尿酸水平升高是初診T2DM患者肝臟脂肪含量增加的危險(xiǎn)因素。血清尿酸水平升高導(dǎo)致NAFLD的機(jī)制可能為：（1）高尿酸誘導(dǎo)胰島素抵抗。血清尿酸水平升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)NO的生物利用度下降，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗［18］；高尿酸導(dǎo)致蛋白激酶—絲氨酸磷酸化受抑制，蛋白激酶對(duì)胰島素的反應(yīng)減弱，即發(fā)生胰島素抵抗［19］。胰島素抵抗進(jìn)一步使細(xì)胞內(nèi)膜系統(tǒng)氮氧化物活性增加、胞漿內(nèi)活性氧簇增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激增加，調(diào)控脂質(zhì)合成的相關(guān)酶類(lèi)表達(dá)上調(diào)，從而使得肝臟內(nèi)三酰甘油合成增加，肝細(xì)胞脂肪堆積最終形成脂肪肝［20］；（2）高尿酸引發(fā)機(jī)體慢性炎癥。血清尿酸水平升高使肝臟NLPR3 mRNA和蛋白（NLPR3炎性小體）表達(dá)顯著增加，而后者可分泌炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-1β和IL-18［21］；此外高尿酸促進(jìn)單核細(xì)胞分泌炎性因子腫瘤壞死因子（TNF）-α等［22］。炎性因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)一方面直接導(dǎo)致肝細(xì)胞炎性損傷，另一方面通過(guò)引起脂蛋白氧化促進(jìn)脂肪肝的發(fā)生發(fā)展。（3）尿酸合成的關(guān)鍵酶黃嘌呤氧化酶可能促進(jìn)肝臟的脂肪合成及脂質(zhì)沉積［23］。

綜上，胰島β細(xì)胞功能不是初診T2DM患者肝臟脂肪含量的影響因素；血清尿酸水平升高和肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）是初診T2DM患者肝臟脂肪含量增加的危險(xiǎn)因素。對(duì)于初診T2DM患者而言，控制體質(zhì)量和維持尿酸水平正?？赡苡兄诜乐蜰AFLD，但這需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突