馮麗琴 王豐歌 范銀萍 盧霞芬 劉小鳳 胡國芳

1深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，深圳 518101；2深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，深圳 518101；3深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院感染管理中心，深圳 518101

氣管內(nèi)吸痰術(shù)（endotracheal suctioning，ES）是氣管切開患者臨床常見但至關(guān)重要的護(hù)理操作之一，主要用于各種原因引起的不能有效咳嗽者［1］。良好的吸痰管理、及時有效的清理呼吸道是保證患者呼吸道通暢，維持氣體交換功能，降低肺部感染的關(guān)鍵［2-3］。對于吸痰這一常見護(hù)理操作，現(xiàn)有的研究多側(cè)重于制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈抵敢?］，操作完成后的吸痰管道和沖洗液的清潔原則［5］，以及不同吸痰方式、適宜的吸痰管、插管深度及吸引負(fù)壓［6］等方面。準(zhǔn)備吸痰物品開始至吸痰操作結(jié)束，需要消耗大量的人力物力。周月艷等［7］通過改良沖洗裝置達(dá)到了省時省力的效果，但其改良沖洗裝置并非一體式密封良好的沖洗裝置，并未詳細(xì)探討改良后的裝置是否能夠有效減少沖洗液中的細(xì)菌菌落。本研究通過改革研制出一體式安全、經(jīng)濟(jì)且方便的吸痰沖洗裝置，觀察吸痰后沖洗液中的細(xì)菌菌落數(shù)，觀察吸痰操作時間及更換吸痰物品所用時間，為后續(xù)研究與臨床實踐提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1、研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2018年11月至2020年5月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開患者；給氧方式為Airvo高流量加溫濕化給氧；用于吸痰沖洗的0.9%氯化鈉溶液每日不超過1瓶（規(guī)格：500 ml）；每日吸痰12次以上；氣囊壓力為25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間更換給氧方式。本研究所納入患者或家屬知情同意且自愿參與本研究，通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。共納入32例氣管切開患者，其中男18例（56.2%），女14例（43.8%）；年齡40～77（58.47±11.32）歲；吸痰次數(shù)13～19次。

2、研究方法

2.1、干預(yù)方案的制定 使用自制一體式?jīng)_洗裝置：取0.9%氯化鈉溶液（規(guī)格：500 ml），去除瓶蓋，將滅菌自制有孔蓋擰緊于0.9%氯化鈉溶液瓶口，無菌剪刀配合無菌手套將無菌吸痰管（型號：白色-F12）前段剪去并制成約20 cm左右的吸引管，隨后將吸引管自蓋孔放入0.9%氯化鈉溶液中，吸痰管口以一次性消毒好的黑色帽蓋蓋好，注明日期時間并簽名；每24 h更換沖洗裝置且同時更換吸引器連接管。將患者使用24 h的0.9%氯化鈉溶液撤至治療車下，放好備用的一體式裝置沖洗用0.9%氯化鈉溶液即可（圖1）。

2.2、干預(yù)方案的實施 吸痰結(jié)束沖洗管道前，取下黑色帽蓋，吸痰完畢直接沖洗，沖洗完畢后蓋上黑色帽蓋。

2.3、開展小組培訓(xùn) 由科護(hù)士長牽頭，成立由檢驗科醫(yī)生、感染管理科管理人員、?？谱o(hù)士、教育護(hù)士及護(hù)理骨干等有關(guān)人員組成的管理小組，對所有參與本研究的人員進(jìn)行相關(guān)知識及操作培訓(xùn)，規(guī)范吸痰的管理流程。明確小組各成員職責(zé)與分工，檢驗科醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)規(guī)范采集沖洗液標(biāo)本，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)標(biāo)本采集，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行吸痰操作，助理護(hù)士負(fù)責(zé)更換吸痰所用物品，教育護(hù)士負(fù)責(zé)記錄操作時間。

2.4、傳統(tǒng)操作方法 使用傳統(tǒng)帶蓋的不銹鋼無菌罐盛放沖洗用0.9%氯化鈉溶液，專用于吸痰后吸引器導(dǎo)管前端的沖洗。具體流程：洗手，打開消毒的獨立包裝的吸痰沖洗罐，寫好日期時間并簽名，接著床邊收取使用的吸痰罐放至治療車下，手衛(wèi)生，再擺好備好的吸痰罐，吸痰前先打開吸痰罐蓋及鹽水蓋，導(dǎo)出鹽水，蓋好瓶蓋，吸痰畢沖洗，蓋好罐蓋，接著處理換下來的吸痰罐，先清洗，擺好，第2天一早供應(yīng)室交接，下午取回備用或者使用。每24 h更換沖洗用的無菌罐且同時更換吸引連接管。

3、研究工具

3.1、一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計患者的一般資料調(diào)查表，包括：患者的年齡、性別、吸痰次數(shù)，沖洗液開啟后4 h、8 h、24 h的細(xì)菌菌落數(shù)、吸痰時間、吸痰用物準(zhǔn)備時間等信息。

3.2、資料收集方法 依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象，隨機(jī)選取不同沖洗裝置，當(dāng)日24 h內(nèi)采用其中一種方法，次日24 h實施另一種方法，分別對沖洗液細(xì)菌菌落數(shù)、吸痰操作時間和吸痰物品準(zhǔn)備時間進(jìn)行評估。

3.2.1、沖洗液標(biāo)本采集 沖洗液于開啟后4 h、8 h、24 h各采集5 ml進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)由同一檢驗科醫(yī)生使用同一儀器檢驗。采集后的沖洗液均放入（35±1）℃隔水式電恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h。沖洗液細(xì)菌菌落數(shù)的檢測所選用的儀器為Micro Scan Walkaway 40細(xì)菌生化藥敏鑒定儀及相關(guān)配套試劑：哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板等進(jìn)行一般細(xì)菌菌落檢測，并進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)。沖洗液具體采集方法如下，使用自制一體式?jīng)_洗裝置后采集：使用0.5%安多福消毒0.9%氯化鈉溶液容器，以5 ml注射器穿刺采集5 ml生理鹽水，注射器張貼標(biāo)本號采集日期和時間，采集完畢以0.5%安多福消毒穿刺點，再以無菌棉球及膠布遮蓋保護(hù)，每次采集時取同一位置。使用傳統(tǒng)沖洗裝置后采集：每次吸痰前傾倒沖洗液于沖洗灌，傾倒前消毒瓶蓋周圍，傾倒后再次消毒瓶蓋，后留取5 ml沖洗罐中的鹽水5 ml，同樣注射器張貼標(biāo)本號采集日期和時間。

3.2.2、吸痰操作時間 責(zé)任護(hù)士執(zhí)行吸痰操作，教育護(hù)士負(fù)責(zé)記錄操作時間，從評估吸痰指征結(jié)束后，開始吸痰至吸痰完畢準(zhǔn)備手衛(wèi)生為止。

3.2.3、吸痰物品準(zhǔn)備時間 由科室熟練整個流程的助理護(hù)士更換吸痰所有物品，教育護(hù)士負(fù)責(zé)記錄物品更換時間，計時從準(zhǔn)備物品開始，經(jīng)物品擺放、收拾物品、送消毒、接受滅菌完成到擺放好物品為計時結(jié)束。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得的數(shù)據(jù)資料使用Excel 2003錄入計算機(jī)，采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、吸痰后不同沖洗裝置對沖洗液細(xì)菌菌落數(shù)的影響

使用自制一體式吸痰裝置與傳統(tǒng)吸痰裝置相比，兩組4 h、8 h、24 h檢出細(xì)菌菌落數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2、吸痰時間的比較

使用傳統(tǒng)沖洗裝置吸痰時間為（114.19±5.88）s，使用自制一體式吸痰裝置后吸痰時間為（78.59±6.11）s，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-23.747，P<0.01）。

3、吸痰用物準(zhǔn)備時間的比較

所有吸痰用物均統(tǒng)一由熟練流程的護(hù)士準(zhǔn)備，以10例患者為一組，使用傳統(tǒng)沖洗裝置時吸痰用物準(zhǔn)備時間為（17.22±1.06）min，使用自制一體式吸痰裝置時吸痰用物準(zhǔn)備時間為（11.27±0.86）min，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.514，P<0.01）。

討 論

1、一體式的吸痰沖洗裝置和傳統(tǒng)方法相比，沖洗液中細(xì)菌菌落數(shù)明顯減少

在臨床護(hù)理操作中，安全、有效、規(guī)范的吸痰方法方能保持患者呼吸道通暢及預(yù)防感染，且吸痰操作結(jié)束后須沖洗吸痰連接管道，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管及菌落繁殖［5］?，F(xiàn)有的吸痰后沖洗裝置需要將無菌生理鹽水導(dǎo)入無菌容器內(nèi)，并且由于傾倒過程繁瑣，極易造成沖洗液以及容器的污染。而改良后的一體式?jīng)_洗裝置，可通過管路直接吸取瓶中無菌生理鹽水，減少了操作程序，優(yōu)化了流程，同時降低了沖洗液被污染的可能。這與周月艷等［7］的研究結(jié)果一致，即采用一次性懸掛于床旁的無菌生理鹽水沖洗吸痰管，生理鹽水中細(xì)菌菌落明顯少于傳統(tǒng)吸痰沖洗裝置中生理鹽水的菌落數(shù)。對于吸痰用生理鹽水，把生理鹽水的鋁蓋打開后直接放在吸痰器邊使用，24 h更換［8］，這與2016年衛(wèi)計委頒布的《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》［9］中的標(biāo)準(zhǔn)，啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24 h是一致的。雖然沖洗液不進(jìn)入患者體內(nèi)，但在吸痰沖洗過程仍要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及手衛(wèi)生，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致其他環(huán)節(jié)的污染而引起院內(nèi)感染。具體用于沖洗用的生理鹽水目前無細(xì)菌培養(yǎng)的菌落數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，國家食品藥物管理監(jiān)督總局頒布的《血液透析及相關(guān)治療用水》中微生物要求：透析用水的菌總數(shù)應(yīng)不超過100 cfu/ml［10］。望今后有研究者在此方面也能做出一些研究，能進(jìn)一步給臨床一個清晰的標(biāo)準(zhǔn)。

2、一體式的吸痰沖洗裝置明顯減少了護(hù)士的工作量

護(hù)理人員采用新型一體式吸痰沖洗裝置操作時，無需再另外使用盛放沖洗液的容器，因此也就不需要再打開盛放沖洗液容器的罐蓋，不需要再打開瓶蓋傾倒沖洗液，使用完畢再蓋上瓶蓋及罐蓋等這一系列繁瑣操作流程，而是直接打開黑色帽蓋，接駁沖洗，沖洗后再蓋黑色帽蓋即可，這樣不僅避免了沖洗液的浪費，也減少了多次打開、蓋上沖洗液及容器罐這一系列操作流程，明顯優(yōu)化了操作流程，因此也減少了吸痰的操作時間，滿足了吸痰及時性的需求，也提高了護(hù)士臨床工作效率。

傳統(tǒng)的吸痰后沖洗裝置，需要在滅菌罐的更換、送消、滅菌、交接等過程消耗了大量的人力物力。另一方面，消毒滅菌后的帽蓋也大大節(jié)約了儲備空間，便于人員的清點和管理。現(xiàn)有患者集中完成準(zhǔn)備及更換，節(jié)約時間，同時可根據(jù)科室病床周轉(zhuǎn)率，備用數(shù)套，方便臨床隨時取用。因此一體式吸痰沖洗裝置不僅通過優(yōu)化流程節(jié)約了科室人力和物力，同時也減少了消毒供應(yīng)室人員的清洗、打包、消毒的工作量。

3、一體式的吸痰沖洗裝置降低了醫(yī)院投入成本

自制一體式吸痰沖洗裝置取材容易，盛放沖洗液的容器滅菌罐換成了帽蓋的清洗與滅菌，消毒滅菌處理時可以一次5～10個。以某三級甲等醫(yī)院消毒滅菌費用作為參考，10個不銹鋼的吸痰罐的獨立包裝費用為60元，而5～10個瓶塞一起打包只有一個小包裝袋，所產(chǎn)生的費用為6元。因此，由傳統(tǒng)的需要針對1個不銹鋼罐的滅菌費用變成了5～10個帽蓋的滅菌費用，減少了滅菌費用的產(chǎn)生。

4、一體式的吸痰沖洗裝置利于環(huán)保

有研究者將盛放沖洗液的無菌容器采用一次性碗或杯子，我們認(rèn)為會產(chǎn)生大量的垃圾，不利于環(huán)保。自制一體式吸痰沖洗裝置因減少了滅菌容器的使用，也減少了滅菌容器包裝的產(chǎn)生，進(jìn)一步降低了垃圾的產(chǎn)生，利于環(huán)保。有研究者使用自制無菌蒸餾水作為沖洗液，自制蒸餾水同樣需要容器盛放，我們認(rèn)為容器的清潔消毒滅菌也會產(chǎn)生一系列問題。現(xiàn)采用自制的一體式吸痰沖洗裝置更符合“十四五”規(guī)劃中加大污染防治力度，實現(xiàn)資源能源利用效率、生態(tài)環(huán)境改善等目標(biāo)。

總 結(jié)

本研究自制一體式吸痰沖洗裝置結(jié)構(gòu)簡單、成本低廉、制作及操作方便，不僅降低了沖洗液中細(xì)菌菌落數(shù)、縮短了吸痰時間，更優(yōu)化了從準(zhǔn)備到處置吸痰用物的整個過程、減少了沖洗液的浪費等。該裝置目前已經(jīng)獲得實用新型專利證書（專利號：ZL201921906561.2），接下來會聯(lián)系有關(guān)護(hù)理產(chǎn)品公司，實現(xiàn)專利轉(zhuǎn)化。如轉(zhuǎn)化成功，將進(jìn)一步方便臨床操作，具有降低成本、節(jié)時省力、提高護(hù)士工作效率的益處，更具有推廣價值。但由于研究時間和條件的限制，本研究納入樣本量較少，且采用的是自身前后對照，后續(xù)將采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究設(shè)計，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察自制一體式?jīng)_洗裝置的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突