唐芳 傅立哲 李敏清 吳一帆 盧慧娟 姜素芳 鄒濤 鄧麗麗

1廣東省中醫(yī)院慢病管理科，廣州 512500；2廣東省中醫(yī)院護(hù)理部，廣州 512500；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一種長(zhǎng)期不良生活方式導(dǎo)致的慢性疾病，具有“三高”“三低”的流行病學(xué)特點(diǎn)［1］。調(diào)查顯示，隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)重?fù)p害患者健康，給患者、家庭、社會(huì)醫(yī)療資源帶來沉重負(fù)擔(dān)［2］。因此，如何盡早干預(yù)，有效延緩CKD病程進(jìn)展，成為全球CKD患者和腎臟病醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的重要問題。近年來，許多研究表明，良好的自我管理，可延緩CKD患者的病程進(jìn)展，提高其生存質(zhì)量［3］。因此，本研究引入美國(guó)Stanford大學(xué)Wagner EH學(xué)者，提出以患者角度為主，醫(yī)護(hù)引導(dǎo)的慢病管理的5A管理理念，5A慢病管理模式包括評(píng)估（assess）、建議（advice）、共識(shí)（agree）、幫助（assist）、安排（arrange）5個(gè)環(huán)節(jié)［4］。醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，使醫(yī)護(hù)人員及患者全面了解其健康狀況，及時(shí)識(shí)別影響疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素識(shí)別，促進(jìn)其健康行為的發(fā)生。在管理過程中，通過授權(quán)患者，與醫(yī)護(hù)共同制定管理方案，協(xié)商達(dá)成管理目標(biāo)，激勵(lì)其在管理過程中的自主性。本研究就廣東省中醫(yī)院慢病管理中心5A模式的慢病管理模式的建立及應(yīng)用情況進(jìn)行報(bào)道，期望為我國(guó)CKD非透析期患者的診療和管理提供參考策略。

組建多學(xué)科管理小組

由4名專科醫(yī)生、4名?？谱o(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名藥師、1名運(yùn)動(dòng)康復(fù)師共同組建CKD的5A管理小組。具體分工如下。（1）醫(yī)生判斷腎病分期、制定藥物治療方案，透析；（2）護(hù)士評(píng)估患者基本信息，病情評(píng)估，生活方式評(píng)估，危險(xiǎn)因素控制情況，透析期患者評(píng)估患者透析充分性，有無腹透短管隧道口感染等；（3）營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)特殊患者（體質(zhì)量超過正常體質(zhì)量范圍的±20%、糖尿病腎病患者）的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診；（4）運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療負(fù)責(zé)針對(duì)低體力活動(dòng)患者，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；（5）藥師針對(duì)臨床中涉及到的多學(xué)科用藥方案，進(jìn)行建議和指導(dǎo)。

制定標(biāo)準(zhǔn)化飲食管理方案

研究小組基于既往文獻(xiàn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南，結(jié)合廣東省中醫(yī)院10年慢病營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成《廣東省中醫(yī)院“5A模式”的慢性腎臟病管理方案》。

1、評(píng)估（assess）階段

由專職護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，針對(duì)患者潛在和現(xiàn)存的健康問題制定個(gè)性化的干預(yù)策略［5］。主要評(píng)估內(nèi)容包含：基本資料、既往病史和現(xiàn)病史、過敏史、家族史、治療用藥情況、服藥依從性、疾病知曉度、是否有接受健康教育的行為、危險(xiǎn)因素控制情況、心理情緒狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、中醫(yī)辨證分型量表等，建立患者電子檔案［6］，根據(jù)患者的評(píng)估情況，判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥相關(guān)問題，必要時(shí)我們會(huì)邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)介入共同管理。非透析期腎病患者尤以營(yíng)養(yǎng)管理為重點(diǎn)，因此在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，會(huì)重點(diǎn)關(guān)注其腎病分期、飲食習(xí)慣、主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估SGA量表評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以便于后續(xù)為期制定個(gè)性化飲食管理方案［7-8］，已進(jìn)入透析管理的患者，評(píng)估其透析方案的適應(yīng)性，體質(zhì)量管理情況，透析充分性，隧道口情況，有無新發(fā)合并癥等。

2、建議（advice）階段

對(duì)于評(píng)估階段采集的信息，根據(jù)馬斯洛理論，了解患者最迫切的疾病管理訴求，結(jié)合患者的慢病管理的配合意愿、年齡、文化程度等特點(diǎn)，給予患者個(gè)性化的管理指導(dǎo)及建議。對(duì)于非透析期的腎病需要重點(diǎn)關(guān)注的營(yíng)養(yǎng)管理建議，參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》［9-10］，據(jù)評(píng)估情況，為患者制定個(gè)性化的飲食管理方案。遵循CKD患者飲食方案制定5步法［11-12］：（1）計(jì)算目標(biāo)體質(zhì)量。推薦適用于東方人的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算方法：男性=［身高（cm）-100］×0.9 kg、女性=［身高（cm）-100］×0.9 kg-2.5 kg。（2）計(jì)算每日所需總能量。輕體力活動(dòng)水平、或年齡>60歲：30～35 kcal/（kg·d）；體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)不良、或中高體力活動(dòng)水平者，或年齡≤60歲：35 kcal/（kg·d），可視身高、體質(zhì)量、性別、年齡、活動(dòng)量適當(dāng)調(diào)整。（3）計(jì)算每日推薦蛋白質(zhì)攝入量。非透析期的CKD 1～2期：推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d）；非透析期的CKD 3～5期：蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8 g/（kg·d）；透析穩(wěn)定期患者蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.2g/（kg·d）；要求總蛋白攝入量的50%～70%來自于優(yōu)質(zhì)蛋白（即肉類、蛋類、奶類或大豆制品）。（4）以食物蛋白質(zhì)交換份為基礎(chǔ)，計(jì)算滿足每日所需蛋白總量的食譜。（5）計(jì)算按第4步制定食譜的能量值，不足部分以植物油、淀粉類食物補(bǔ)充，達(dá)其目標(biāo)總能量。已進(jìn)入腹膜透析的患者，視評(píng)估情況，為有需要的患者提供透析方案調(diào)整的建議。

3、共識(shí)（agree）階段

根據(jù)患者的實(shí)際情況及意愿，建立分層分級(jí)管理護(hù)理方案及隨訪策略，對(duì)于常規(guī)CKD 1～2期患者建議至少每6個(gè)月定期復(fù)診評(píng)估；CKD 3～4期患者建議至少每3個(gè)月定期復(fù)診評(píng)估；CKD 5期患者建議至少每1個(gè)月定期復(fù)診評(píng)估。對(duì)于存在高血壓、高血糖、高尿酸血癥等影響疾病進(jìn)展的高危因素的患者［13-14］，通過宣教其危害，與其溝通協(xié)商疾病管理的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，對(duì)于實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理的患者，與患者和家屬共同協(xié)商制定飲食管理目標(biāo)及計(jì)劃，獲得授權(quán)后，針對(duì)不同的患者提供合適的醫(yī)療護(hù)理建議。

4、幫助（assist）階段

在干預(yù)過程中，對(duì)于患者所提出的疑慮與困難，應(yīng)提供專業(yè)的治療和健康教育。為患者提供慢病管理小程序，廣東省中醫(yī)院腎友管家管理微信，如患者在疾病管理過程中出現(xiàn)相關(guān)疑惑，可通過“腎病驛站”或“廣東省中醫(yī)院慢病管理”APP及時(shí)尋求幫助。推薦飲食小程序，患者可記錄“三日飲食日記”后可直接顯示每日飲食管理達(dá)標(biāo)情況，為患者解答飲食管理中的困惑。

5、安排（arrange）隨訪階段

根據(jù)患者的疾病情況，制定分層分級(jí)隨訪管理計(jì)劃。采用廣東省中醫(yī)院慢病管理系統(tǒng)，協(xié)助管理本中心患者，慢病管理系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)，制定診療計(jì)劃，根據(jù)診療計(jì)劃定期提醒專職護(hù)士目標(biāo)隨訪患者名單，預(yù)約隨訪，健康宣教信息庫(kù)的建立，量表信息的數(shù)據(jù)錄入、存儲(chǔ)、導(dǎo)出，年度健康報(bào)告等功能。護(hù)理人員可根據(jù)患者診療計(jì)劃和病情需要，安排其門診復(fù)診及階段性的評(píng)估任務(wù)，定期隨訪患者，了解其對(duì)方案的執(zhí)行力度，患者的飲食、心理、生理、用藥、休息與活動(dòng)等相關(guān)情況，對(duì)于患者在隨訪中出現(xiàn)新的問題進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者建立良好的生活方式。

5A模式的慢病管理成效初見

在該5A慢病管理模式指導(dǎo)下，通過評(píng)估患者CKD疾病分期，實(shí)施分層分級(jí)管理模式，并系統(tǒng)而全面地評(píng)估患者各階段的自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)的管理建議，與患者家屬達(dá)成管理共識(shí)（目標(biāo)），并為達(dá)成共同管理目標(biāo)，豐富患者和家屬對(duì)疾病健康知識(shí)了解，提供必要的醫(yī)療行為幫助，為患者安排定期復(fù)診時(shí)間周期和隨訪計(jì)劃，以此增強(qiáng)患者對(duì)慢病管理的配合度。自2020年廣東省中醫(yī)院腎病管理團(tuán)隊(duì)探索該模式的應(yīng)用成效，患者的管理量不斷遞增，而管理脫落率不斷下降，管理初見成效。見表1、表2。

表1 慢病管理量的持續(xù)遞增

表2 慢病管理脫落率

小結(jié)與展望

5A慢病管理模式已被廣泛應(yīng)用于臨床的多種疾病，例如肺癌［15］、糖尿?。?6-17］、前列腺癌［18］、終末期腎?。?9-20］等，是集“評(píng)估（assess）、建議（advice）、共識(shí)（agree）、幫助（assist）、安排（arrange）”5個(gè)環(huán)節(jié)為一體的管理模式，有利于提高患者的自我管理能力、改善心理狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量。因此，本報(bào)道就廣東省中醫(yī)院慢病管理中心5A模式的慢病管理模式的建立情況進(jìn)行報(bào)道，以期在提高慢性病患者的自我管理能力、改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，可有效緩解社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源供需緊張的矛盾。但在目前已開展的研究中，大多數(shù)研究者未進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，缺乏研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。而且國(guó)內(nèi)在慢性病患者自我管理中的應(yīng)用研究相對(duì)較少。因此，建議研究者在慢性病患者中積極開展以5A護(hù)理模式為導(dǎo)向的自我管理干預(yù)研究，并在研究中注重對(duì)研究實(shí)施者的專業(yè)化統(tǒng)一培訓(xùn)。