張力峰 蘇泉心,2 高生林 鹿超 岳闖 吳興宇 毛衛(wèi)江 左立

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院泌尿外科，常州 213000；2大連醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，大連 116044

包莖、包皮過長(zhǎng)以及隱匿性陰莖是男性泌尿系統(tǒng)的常見疾病，常會(huì)引起陰莖外觀畸形［1-2］，并導(dǎo)致包皮炎、尿路感染，嚴(yán)重者可影響患者的身體及心理健康。包皮環(huán)切術(shù)和陰莖成形術(shù)是治療上述疾病的主要手術(shù)方法，目前包皮環(huán)切術(shù)的臨床術(shù)式包括背側(cè)切開、袖套式及縫合器包皮環(huán)切術(shù)等；陰莖成形術(shù)的臨床術(shù)式包括Devine術(shù)和Brisson術(shù)等［3］。這些術(shù)式都基本可以達(dá)到治療目的，但術(shù)后仍然存在水腫、復(fù)發(fā)、外觀不滿意等問題，降低了患者的滿意度。為減少此類問題的發(fā)生，本文在現(xiàn)有術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，總結(jié)了2種分別針對(duì)包皮過長(zhǎng)和隱匿性陰莖的改良術(shù)式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年1月至2020年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院收治的陰莖外觀畸形患者77例，其中包皮過長(zhǎng)及包莖患者56例，采取改良包皮環(huán)切術(shù)，年齡為15～24（17.8±2.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（27.5±2.4）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（9.5±1.5）min，術(shù)中出血為（7.2±1.6）ml，4例出現(xiàn)不同程度水腫；隱匿陰莖患者21例，采取改良陰莖成形術(shù)，年齡為7～22（14.6±2.6）歲，BMI為（26.7±1.5）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（62.8±2.3）min，術(shù)中出血為（16.0±1.5）ml，5例出現(xiàn)不同程度水腫，1例患者術(shù)后出現(xiàn)恥骨后感染。手術(shù)前均簽訂手術(shù)同意書（成年患者由本人知情同意；未成年者監(jiān)護(hù)人知情同意）；本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：包莖患者臨床表現(xiàn)為包皮完全或部分不能上翻顯露陰莖頭；隱匿陰莖患者以陰莖外觀短小為主要表現(xiàn)；與此同時(shí)，患者平臥后陰莖呈小丘樣改變，陰莖體部常常埋藏于皮下，在擠壓并且把包皮上推后可觸及陰莖體。排除標(biāo)準(zhǔn)：因肥胖導(dǎo)致陰莖顯露不佳或者先天性重度陰莖發(fā)育畸形患者。

2、手術(shù)方法

2.1、改良包皮環(huán)切術(shù) 患者取平臥位，用1%利多卡因進(jìn)行陰莖根部阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。用2把血管鉗在6點(diǎn)鐘和12點(diǎn)鐘位置將包皮提起，使陰莖呈垂直位。用長(zhǎng)鑷子自6～12點(diǎn)方向夾住多余的包皮，6點(diǎn)鐘的位置略高于12點(diǎn)鐘的位置，注意保護(hù)龜頭。沿鑷子表面剪除多余的包皮后，適當(dāng)修剪包皮內(nèi)板長(zhǎng)度。徹底止血后用可吸收線間斷縫合切緣。使用凡士林紗布及彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，切口定時(shí)換藥至完全愈合。

2.2、改良陰莖成形術(shù) 患者取平臥位，同樣采取全身麻醉，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。環(huán)形切開包皮外板，距冠狀溝5～10 mm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，去除陰莖狹窄環(huán)，順利暴露陰莖頭后在龜頭置牽引線，將陰莖沿皮下脫套至陰莖根部（注意保留陰莖皮膚血供以防皮膚壞死）。在陰莖陰囊交界處行“V”形切口直達(dá)深筋膜層至陰莖陰囊根部，將陰莖體從此切口處牽出。陰莖根部完全顯露，切除環(huán)陰莖根部發(fā)育不良的筋膜、肉膜組織及異常增生。確認(rèn)陰莖無纖維組織黏連后，將陰莖背側(cè)根部及兩側(cè)固定至恥骨骨膜上。陰莖復(fù)位后在距冠狀溝5～8 mm環(huán)形去除多余包皮，并依次將包皮內(nèi)、外板吻合，隨后將包皮系帶成形。將陰莖陰囊交界處的“V”形切口作“Y”形縫合，以進(jìn)一步擴(kuò)大陰莖根部皮膚套筒。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并使用凡士林紗布及彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，切口定時(shí)消毒至完全愈合。

3、觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥；患者手術(shù)效果，分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者的陰莖外觀、陰莖體回縮情況以及狹窄環(huán)殘留等進(jìn)行評(píng)估。

結(jié) 果

56例包皮過長(zhǎng)、包莖患者接受了改良包皮環(huán)切術(shù)，21例隱匿陰莖患者接受了改良陰莖成形術(shù)，所有患者手術(shù)過程順利。其中包皮過長(zhǎng)及包莖患者手術(shù)時(shí)間8～12 min，術(shù)中出血量5～10 ml；隱匿性陰莖患者手術(shù)時(shí)間40～100 min，術(shù)中出血量10～20 ml。術(shù)后當(dāng)日所有患者均有不同程度疼痛，但均可以忍受無需鎮(zhèn)痛治療。單純包皮過長(zhǎng)患者中4例出現(xiàn)不同程度水腫，在2周內(nèi)自行消退。隱匿性陰莖患者中5例出現(xiàn)不同程度水腫，均在3周內(nèi)自行消退；1例患者術(shù)后出現(xiàn)恥骨后感染，經(jīng)積極對(duì)癥治療后在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者陰莖均伸直良好無回縮。其中隱匿性陰莖患者陰莖延長(zhǎng)顯露明顯，無明顯回縮。手術(shù)瘢痕類似包皮環(huán)切術(shù)后，外觀自然美觀，患者及家長(zhǎng)均較滿意。

討 論

男性外生殖器畸形是泌尿外科的常見疾病，主要包括包皮過長(zhǎng)、包莖及隱匿性陰莖?？蓪?dǎo)致患者龜頭黏膜水腫糜爛，甚至發(fā)生包皮嵌頓引起龜頭壞死。包皮過長(zhǎng)、包莖是引起青少年外生殖器畸形的主要原因，現(xiàn)階段一般使用一次性包皮環(huán)切器進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比操作簡(jiǎn)單、出血少且外觀美觀［4］。但我們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如術(shù)后水腫較多，系帶較短，手術(shù)費(fèi)用較高等，且包莖嚴(yán)重的患者需先將包皮切開至合適位置再放入鐘形龜頭座，這無疑增加了出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。為減少此類問題，我們對(duì)傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，將縱向切口改為橫向切口以減少出血，去除多余內(nèi)板以減少術(shù)后水腫，術(shù)后外觀類似于一次性包皮環(huán)切器，且手術(shù)費(fèi)用更低。

隱匿性陰莖是引起兒童外生殖器畸形的常見原因。自1919年首次描述隱匿性陰莖以來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隱匿性陰莖不僅會(huì)引起包莖、龜頭炎、排尿困難等臨床并發(fā)癥，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的陰莖功能和心理健康［6］。隱匿性陰莖有著特殊的錐狀外形，其主要由于陰莖體前段附著的肉膜形成為纖維索帶，限制了陰莖，且因?yàn)槿饽椥圆罴瓣幥o體與淺筋膜不附著，進(jìn)而加重了陰莖體的隱匿程度［7］。隱匿陰莖很少能自愈，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患兒3～6歲為最佳的手術(shù)年齡段［8］。早期手術(shù)治療可減少隱匿性陰莖對(duì)兒童心理產(chǎn)生的不良影響。同時(shí)，也可改善隱匿性陰莖導(dǎo)致的包皮龜頭炎，清除包皮內(nèi)污垢。

目前為止，針對(duì)隱匿性陰莖的手術(shù)方式很多，包括Maizels術(shù)式、Johnson術(shù)式、Devine術(shù)式以及Brisson術(shù)式等，但均有其不足之處［9-10］。Johnson術(shù)式和Maizels術(shù)式僅通過固定解決陰莖顯露的問題，但未從根本上解決陰莖與包皮的附著問題。Devine術(shù)式采用的背側(cè)入路以及兩側(cè)縫合固定的方法也存在術(shù)后明顯水腫及易損傷血管神經(jīng)束的問題。Brisson術(shù)式常因陰莖體根部脫套不完全從而對(duì)陰莖體的暴露造成影響。假如陰莖根部固定位置較淺，位于陰莖淺表筋膜，則手術(shù)后往往導(dǎo)致陰莖體的回縮，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)［11-13］。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了多種上述方法的改良術(shù)式，但有報(bào)道指出，年幼患兒家長(zhǎng)多不支持過早進(jìn)行手術(shù)，部分未重視的患者在青春期甚至婚后才因“包皮過長(zhǎng)”至醫(yī)院就診，錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。而現(xiàn)有術(shù)式在面對(duì)此類患者時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后外觀不滿意、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題［14］。因此，對(duì)于隱匿性陰莖的青少年患者，手術(shù)方法的選擇尤為關(guān)鍵。

我們?cè)趥鹘y(tǒng)Brisson術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，以此減少上述問題發(fā)生。（1）傳統(tǒng)Brisson術(shù)式為使陰莖皮膚血供保證的情況下完全脫套，切除陰莖體和皮膚間纖維帶，常選擇在陰莖腹側(cè)作縱行切口至陰囊部。而我們選擇陰莖和陰囊交界處作“V”形切口，傷口更小且術(shù)后傷口更美觀。（2）傳統(tǒng)Brisson術(shù)式在陰莖根部脫套的不徹底，松解時(shí)易遺漏根部發(fā)育不良的纖維帶，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。我們?cè)谛g(shù)中將陰莖體自“V”形切口牽出，最大程度暴露陰莖根部的異常束帶，從根本解決了隱匿性陰莖的病因。（3）陰莖充分松解后的適當(dāng)固定可幫助術(shù)后陰莖更好顯露［15］。傳統(tǒng)術(shù)式大部分只是在陰莖根部將淺筋膜固定于皮下，這也是術(shù)后出現(xiàn)陰莖體回縮，包皮堆積的原因［16］。盡管部分術(shù)式進(jìn)行了大范圍的固定，但效果仍不甚理想，甚至術(shù)后可能出現(xiàn)陰莖根部張力過高而引發(fā)患者不可忍受的疼痛。而我們選擇將恥骨骨膜做為根部的固定點(diǎn)減少此類問題發(fā)生，這一觀點(diǎn)與Jung等［17］相似。恥骨骨膜較前者相比更牢固，不易引起術(shù)后陰莖回縮及術(shù)后疼痛。但是需要注意的是，將陰莖根部固定在恥骨骨膜上需要分離一定的空間，術(shù)后如果壓迫不夠，可能會(huì)形成恥骨前的死腔，易引起感染。所以我們建議術(shù)后常規(guī)使用緊身的腹帶進(jìn)行加壓包扎，以避免死腔形成。此外，該術(shù)式并不適用于合并有恥骨聯(lián)合前脂肪堆積的隱匿性陰莖患者，術(shù)后易出現(xiàn)陰莖體脂肪埋藏的問題，我們建議此類患者進(jìn)行體育鍛煉、控制飲食，待減輕體質(zhì)量后再行手術(shù)治療。本組患者年齡7～22歲，平均年齡14.6歲，其中4例患者年齡>18歲。1例患者術(shù)后發(fā)生恥骨后感染，余患者術(shù)后加用腹帶加壓包扎后無感染發(fā)生。主要術(shù)后并發(fā)癥為5例不同程度的水腫，其原因可能由于包皮行環(huán)形切口后導(dǎo)致靜脈和淋巴回流受阻，既往研究顯示輕微水腫通常2～3周可自行消退，頑固性包皮水腫消退時(shí)間為3～4個(gè)月，術(shù)后傷口加壓包扎及適當(dāng)留取包皮內(nèi)板可減少術(shù)后包皮水腫的發(fā)生及水腫時(shí)間。既往有學(xué)者利用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)兒童包皮環(huán)切術(shù)后的愈合［18］，在目前新型冠狀病毒疫情防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻的情況下［19］，加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少患者返院復(fù)查隨訪次數(shù)仍然是醫(yī)患的迫切需求。本研究中5例水腫患者均在3周內(nèi)自行消退。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者陰莖均伸直良好無回縮，外觀良好，滿意率100%。

綜上所述，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，2種改良術(shù)式均表現(xiàn)出了較好的臨床療效。對(duì)于包莖及包皮過長(zhǎng)患者，改良包皮環(huán)切術(shù)具有出血少、費(fèi)用低、切口美觀的優(yōu)點(diǎn)。而對(duì)于隱匿性陰莖患者，改良陰莖成形術(shù)的切口更小、陰莖松解更充分且固定更牢固。值得一提的是，改良陰莖成形術(shù)不僅適用于兒童患者，在青年患者中同樣效果良好?？傊?種術(shù)式均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但因本研究病例不多，仍需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)更為微創(chuàng)有效的男科矯形。