田杰 金玉 劉素琴

揚州大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院揚州市婦幼保健院兒科，揚州 225001

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB）是一種好發(fā)于2～12歲兒童的臨床急癥，是因不同原因所致的內生性支氣管管型局部或廣泛堵塞氣管支氣管，導致肺通氣功能受阻，最終引起呼吸困難、窒息甚至呼吸衰竭，在臨床實踐中相對少見。Bettman于1902年首次報道了該病，隨著近年來對該病報道逐漸增多，人們對PB的認識逐漸增加，但基于本病病因多樣、發(fā)病機制復雜、臨床表現(xiàn)無特異性、目前治療標準不統(tǒng)一、病死率高等特點，現(xiàn)就本病的研究進展進行綜述，以期提高對本病的認識，降低臨床醫(yī)生的誤診率。

分類

對于PB的分類，在臨床上應用較多的是Seear等［1］提出的分類方法，根據(jù)支氣管管型的組織學特征，將PB分為2型：Ⅰ型為炎癥型，氣管管型中可見纖維蛋白和大量急性炎性細胞浸潤，特別是中性粒細胞和嗜酸性粒細胞，主要由呼吸道感染性疾病引起，此類患兒大多急性起病，臨床表現(xiàn)嚴重；Ⅱ型為無細胞型，管型內富含黏蛋白、沒有或只有少數(shù)單核細胞，肺泡內被大量的淋巴液填充，常繼發(fā)于先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）或CHD手術后，尤其是Fontan術后［2］，這一類型的患兒臨床多表現(xiàn)為慢性病程-急性發(fā)作，這兩種類型可能相互重疊，支氣管管型更易發(fā)生于CHD術后感染［3］。根據(jù)合并癥的臨床特征，最新的分類標準將其分為3類，即心臟疾病相關型、肺部疾病相關型以及特發(fā)型［2］。但Seear等［1］的病理學分型能夠比較準確地反映PB的基本病變，目前最常用。

病因與發(fā)病機制

1、病因

本病發(fā)病原因多樣，國內多見于感染相關性疾病，其中最常見的病原為肺炎支原體［4］、流感病毒［5］及人腺病毒（其中以感染人腺病毒7型多見）［6-7］，細菌感染一般不會導致支氣管管型的形成［8］，而國外關于PB的報道多繼發(fā)于CHD術后，尤其是單心室心臟病行姑息治療術后（如Fontan術）［2］；其次，呼吸道變態(tài)反應性疾病如哮喘也是PB常見的原發(fā)疾病之一［2］；PB也可繼發(fā)于囊性纖維化、胸部淋巴管畸形、支氣管擴張［2］、鐮刀型細胞貧血病、珠蛋白生成障礙性貧血［9］、支氣管熱成型術后［10］、矽肺［11］及肺移植術后［12］等。

2、發(fā)病機制

2.1、炎癥 呼吸系統(tǒng)感染引起的氣道炎癥是導致Ⅰ型PB發(fā)生的主要原因，對于管型內沒有或僅有少量炎性細胞的部分Ⅱ型PB來說，炎癥仍可能是其形成的始動因子［13］。目前認為，呼吸系統(tǒng)感染引起PB的機制包括3個方面［14］：1.大量炎性細胞浸潤和炎癥介質的釋放，導致氣道黏膜充血水腫以及上皮細胞破壞脫落，從而堵塞氣道［6］；2.炎癥介質（如白細胞介素13或白細胞介素1）可增加呼吸道上皮細胞內黏蛋白生成速率，而細胞外液中包含的高水平物質如乙酰膽堿、三磷酸腺苷（ATP）或組胺可顯著刺激提升呼吸道黏液的分泌；3.氣道炎癥有可能會增加淋巴通透性，促進管型的形成［15］。

2.2、遺傳易感性 既往報道認為CHD術后繼發(fā)PB可能與肺靜脈壓力升高有關，但目前研究表明，PB的形成可能與CHD姑息術后全身靜脈壓升高及遺傳易感性有關［16］。

2.3、淋巴管異常 肺淋巴管異常擴張或增生導致淋巴液滲入氣道也與PB的形成有關，在無CHD的乳糜管型病例中，大多數(shù)都存在淋巴管異常，此外，通過選擇性人工堵塞或封閉相關淋巴管可迅速消除塑型性物質的產生為其提供了直接證據(jù)支持［17］。

2.4、哮喘及特應性 有研究表明PB的發(fā)生與哮喘特應性有關，特應性相關的管型通常為“炎癥性”的，有特應性體質的患兒在呼吸道感染后更易發(fā)生PB［18］。目前認為，與特應性相關的塑型形成機制為氣道炎癥或過敏原的刺激促使呼吸道分泌物增加、哮喘持續(xù)狀態(tài)下呼吸道失水嚴重痰液變黏稠、呼吸道上皮纖毛破壞運動能力下降、氣道痙攣引起的氣管管腔狹窄、哮喘發(fā)作時使用鎮(zhèn)靜、肌肉松弛劑不利于分泌物排出等［14］。

臨床表現(xiàn)與影像學檢查

PB的臨床表現(xiàn)可輕可重，常無明顯特異性，主要取決于氣道堵塞的程度，其中反復咳嗽、喘息和發(fā)紺［19］是其常見的典型癥狀，感染所致者多伴有發(fā)熱［6-7］，部分患兒可有胸痛［19］，心臟畸形矯正患兒可并發(fā)生長受限、心功能不全［17］等表現(xiàn)，缺氧嚴重患兒可出現(xiàn)紫紺、中毒性腦病甚至多器官功能障礙；查體可見患側的呼吸動度減弱、可聞及呼吸音減低及扇風樣呼吸音［20］、呼吸困難及血氧飽和度不能維持等。目前，國內外學者統(tǒng)一將PB患兒的主要臨床特征總結如下［21］：（1）短時間內出現(xiàn)嚴重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙及難治性低氧血癥；（2）經氣管插管呼吸機常規(guī)通氣和吸痰不能改善通氣；（3）無異物吸入史，雙肺呼吸音下降，部分患兒聽診時可聞及扇風樣呼吸音；（4）咳嗽或吸痰時可見痰栓樣碎片或索條樣物；（5）3歲以上兒童出現(xiàn)不能用急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷解釋的持續(xù)性頑固性呼吸窘迫，經治療效果較差者。

PB的影像學特征類似于支氣管異物，氣道阻塞的嚴重程度不同表現(xiàn)不同，可累及局部肺段或肺葉，也可為廣泛堵塞，典型改變?yōu)榉尾粡?、肺實變及同側肺浸潤影，常伴代償性肺氣腫、縱隔或皮下積氣等，目前胸部CT掃描配合支氣管三維重建已成為臨床診斷及排除小兒支氣管異物的首選檢查方法，氣管支氣管走形、是否存在異物堵塞及存在異物阻塞時按分級呈比例變窄的病變支氣管內腔［18］均在三維重建上得以清晰地顯示，部分鑄型明顯的病例可出現(xiàn)典型的“指套征”，對于合并淋巴回流異常的PB患兒，可通過磁共振動態(tài)對比增強淋巴管造影顯示從腹部到胸部的所有淋巴管途徑［22］，進行人工選擇性淋巴管栓塞治療，可使成功率大大提高［17，23］；超聲心動圖可明確相應的心臟器質性疾患及其所致的血流動力學障礙，并用來監(jiān)測血流動力學改善情況［24］。PB難以早期識別和診斷，因此，對于臨床上出現(xiàn)反復咳嗽、疑有PB或不能排除PB的小兒應盡快行肺部CT和支氣管鏡檢查，有助于早期診斷。

診斷與鑒別診斷

咳出或經纖維支氣管鏡取出支氣管樹狀塑型物質是診斷本病的金標準，需與下列疾病相鑒別。（1）急性纖維蛋白性喉氣管支氣管炎，即喉以下呼吸道化膿性感染，兒童多見，主要原因為病毒感染，發(fā)病初期可表現(xiàn)為突發(fā)的聲嘶、呼吸頻率增快、吸氣性呼吸困難，電子喉鏡顯示咽喉、氣管支氣管黏膜呈彌漫性充血、水腫及滲出性改變，隨后脫落的黏膜與組織中滲出的纖維蛋白及血漿形成假膜樣物堵塞聲門及聲門下，顯微鏡下可見氣管黏膜、纖維素和中性粒細胞浸潤，和PB有所不同［21］。（2）支氣管異物：嬰幼兒多見，由吸入外源性異物所致，鏡下取出異物可鑒別［25］。（3）外源性壓迫所致氣道狹窄：常由管腔外良性腫瘤或增大的周圍組織壓迫所致［26］，兒童多為先天性、起病隱匿，通過影像學檢查可明確之。

治療與預后

及時疏通氣道、積極糾治原發(fā)病是PB治療的關鍵所在，主要包括：（1）支氣管鏡治療。急性期通過支氣管鏡吸出塑型物質可迅速改善患兒肺部通氣及血氧分壓［27］、緩解患兒的呼吸窘迫。因本病異物發(fā)病時間差別較大，其形成過程常為2 d～3周［17］，形成的時間規(guī)律尚不清楚，所以在支氣管鏡介入治療的時機上，不同的報道之間略有差別，這主要受所感染病原體、病情發(fā)展及臨床特征影響［15，28］，總體來說，對于臨床可疑或不能排除PB的患兒，宜盡早進行支氣管鏡檢查；至于硬管和軟管的選擇，2種在治療PB上各有優(yōu)劣，如何選擇通常與各自經驗有關，國外多采用硬管［29］，而國內多采用軟管［15，28］；對于不同病原體引起的PB，支氣管鏡干預的次數(shù)有所不同，大多數(shù)PB患兒只需一次治療即可取得滿意的效果［6-7-28］，而具有明顯復發(fā)特性的心臟疾病，則需多次支氣管鏡干預［2，29-30］。（2）藥物治療。如抗病原體治療（抗流感、抗肺炎支原體）、胸部理療、黏液溶解劑、肝素及霧化吸入高滲鹽水等，部分重癥患兒需要應用糖皮質激素抗炎及丙種球蛋白行免疫支持治療。（3）手術治療。對于反復發(fā)生的塑型，尤其是伴有淋巴循環(huán)異常的，可以考慮行選擇性胸淋巴管栓塞術，必要時需心臟移植［2，30］。

目前國內外關于PB的病例研究報道比較少，且通常以小樣本研究為主，原發(fā)病的嚴重程度、機體的免疫狀態(tài)、基本心功能及是否得到及時有效的治療決定了其遠期預后，大多數(shù)PB經過積極控制原發(fā)病及支氣管鏡治療后，沒有因為發(fā)生塑型對氣道造成不可逆的損害，對于CHD術后患兒，PB發(fā)生的潛在風險比較高，應嚴密隨訪，警惕其發(fā)生。

小結與展望

PB是一種比較罕見的呼吸急癥，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)取決于支氣管塑型形成的原因，缺乏特異性，診斷困難，病情發(fā)展迅速且兇險，因此臨床醫(yī)生應提高對該病的認知。進一步闡明其發(fā)病機制及形成國際化的診療共識可能是未來的研究方向。