范 琳，周炳元，苗玉珠，廖玉蘋，趙彩明

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科心超室，江蘇 蘇州 215006)

主動(dòng)脈瓣疾病包括主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)和主動(dòng)脈瓣反流(aortic regurgitation，AR)，對(duì)癥狀明顯者，人工主動(dòng)脈瓣植入術(shù)為最有效的治療方法[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)現(xiàn)已成為高危主動(dòng)脈瓣疾病的優(yōu)選方案，可采取多種路徑[2]；其中經(jīng)股動(dòng)脈入路植入人工瓣膜只適用于AS患者，而J-Valve瓣膜的出現(xiàn)彌補(bǔ)了其不足。本研究評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖用于J-Valve TAVI的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年7月—2019年11月23例接受J-Valve TAVI的主動(dòng)脈瓣疾病患者，男18例，女5例，年齡50～81歲，平均(70.0±7.6)歲；均存在不同程度胸悶、氣短，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)5例；其中3例為重度AS合并中度以上AR，10例以重度AS為主，10例以中度及以上AR為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的單純主動(dòng)脈瓣膜病變，包括AS和AR；②AS患者主動(dòng)脈瓣瓣口面積<1.0 cm2，或主動(dòng)脈瓣口峰值流速>4 m/s，或平均跨瓣壓差>40 mmHg，中度及以上AR；③左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥20%；④經(jīng)評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量可獲得改善，預(yù)期生存期>1年[3]。根據(jù)主要疾病，將20例非重度AS合并中度以上AR者分為AS組10 例[男7例，女3例，年齡50～81歲，平均(69.0±8.9)歲)]及AR組10 例[男8例，女2例，年齡64～80歲，平均(71.3±5.1)歲]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前檢查 采用GE Vivid E95超聲診斷儀(M5S探頭，頻率1.5～4.5 MHz)或Philips EPIQ 7C超聲診斷儀(X5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz)。囑患者左側(cè)臥，由2名具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查，觀察主動(dòng)脈瓣形態(tài)、數(shù)目等；測(cè)量左心房前后徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)；以雙平面Simpson法測(cè)量LVEF及每搏量，計(jì)算心排血量及心指數(shù)；測(cè)量主動(dòng)脈瓣口峰值流速、平均跨瓣壓差；以連續(xù)方程法估測(cè)主動(dòng)脈瓣口面積。見圖1。

1.2.2 術(shù)中檢查 于全麻后以頻率2.0～7.0 MHz的 X7-2t探頭行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查，觀察主動(dòng)脈瓣形態(tài)及數(shù)目等，并全程引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)植入瓣膜，輔助確定心尖穿刺部位，觀察導(dǎo)絲、鞘管、球囊推送并引導(dǎo)人工瓣定位和釋放，判斷是否影響冠狀動(dòng)脈開口，評(píng)估二尖瓣功能。對(duì)術(shù)前人工瓣口峰值流速和平均跨瓣壓差異常者術(shù)中即刻測(cè)量相應(yīng)參數(shù)；觀察人工瓣反流程度，有無瓣周漏、心包積液。見圖2、3。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后2周復(fù)查TTE，評(píng)估心功能，觀察人工瓣有無移位，測(cè)量人工瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差等參數(shù)，評(píng)估人工瓣反流程度及有無瓣周漏等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后各參數(shù)差異，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)比較手術(shù)前后參數(shù)差異；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用Fisher精確概率法行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

AS組與AR組患者年齡(t=-0.710，P=0.487)及性別(P=1.000)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 術(shù)前TTE 23例中，4例(4/23，17.39%)主動(dòng)脈瓣二葉式畸形，6例(6/23，26.09%)LVEF<50%，18例(18/23，78.26%)LAD增大，11例(11/23，47.83%)LVEDD增大。AS組LVEDD、LVESD及主動(dòng)脈瓣口面積明顯小于AR組(P均<0.05)。AS組主動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差明顯高于AR組(P均<0.05)，AR組主動(dòng)脈瓣口面積、峰值流速及平均跨瓣壓均處于正常范圍；組間其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 TAVI前AS組與AR組TTE參數(shù)比較

2.2 術(shù)中TEE 23例中，5例(5/23，21.74%)顯示主動(dòng)脈瓣二葉式畸形，其中1例術(shù)前TTE顯示瓣葉數(shù)不清。1例術(shù)中心臟驟停，復(fù)蘇后成功完成TAVI，后于術(shù)后第6日死亡；余22例手術(shù)過程順利，未見心包積液及二尖瓣功能改變。換瓣后即刻TEE顯示23例人工瓣口平均跨瓣壓差均正常，中位數(shù)7.00(4.00，14.00)mmHg；其中13例(13/23，56.52%)AS患者人工瓣口峰值流速明顯下降[術(shù)前(4.81±0.85)m/s，術(shù)中即刻(2.26±0.59)m/s，t=10.871，P<0.05]、平均跨瓣壓差明顯下降[術(shù)前(55.83±19.76)mmHg，術(shù)中即刻(11.62±6.60)mmHg，t=8.203，P<0.05]。23例中，8例(8/23，34.78%)存在輕度、1例(1/23，4.35%)出現(xiàn)中度瓣周漏；未見輕度及以上瓣口反流。

2.3 術(shù)后TTE 術(shù)后2周TTE隨訪結(jié)果顯示人工瓣均未出現(xiàn)移位，LAD、LVEDD、LVEF、人工瓣口峰值流速及人工瓣口平均跨瓣壓差均較術(shù)前明顯減低(P均<0.05)，見表2。8例(8/22，36.36%)出現(xiàn)輕度瓣周漏，未見輕度以上瓣口反流及心包積液、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；NYHA心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例。

表2 主動(dòng)脈瓣膜疾病患者TAVI前后TTE參數(shù)比較(n=22)

2組術(shù)后LVEDD、LVESD及LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。AS組術(shù)后主動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差較術(shù)前均明顯降低(P均<0.05)，見表4；AR組術(shù)后LVEDD、LVEF、平均跨瓣壓差、每搏量、心排血量及心指數(shù)較術(shù)前均明顯降低(P均<0.05)，見表5。22例手術(shù)前后主動(dòng)脈瓣口平均跨瓣壓差差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)前主動(dòng)脈瓣口平均跨瓣壓差均處于正常范圍。

表3 AS組與AR組TAVI后TTE參數(shù)比較

表4 AS組TAVI前后TTE參數(shù)比較(n=10)

表5 AR組TAVI前后TTE參數(shù)比較(n=10)

3 討論

超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)及功能價(jià)值明顯[4]，TEE引導(dǎo)可明顯提高TAVI成功率[5]。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈瓣及左心室功能有助于適當(dāng)選取手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)中應(yīng)以CT所測(cè)瓣環(huán)大小為基礎(chǔ)，結(jié)合TEE所示瓣膜形態(tài)，選取直徑小于瓣環(huán)1～2 mm的人工瓣膜。暴露心尖后，以手指動(dòng)態(tài)觸摸后，可根據(jù)TEE確定心尖最佳穿刺部位；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲偏向二尖瓣方向時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整，防止誤入二尖瓣腱索而影響其功能；導(dǎo)絲靠近主動(dòng)脈根部時(shí)，應(yīng)避免偏移而誤傷主動(dòng)脈根部或主動(dòng)脈瓣。原則上應(yīng)使人工瓣下1/3左右位于左心室流出道。釋放瓣膜后即刻評(píng)估是否存在瓣周漏，如瓣周漏相對(duì)較多，可行后擴(kuò)張。本組采用經(jīng)心尖TAVI治療主動(dòng)脈瓣疾病效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少。

TAVI后近半數(shù)患者可能出現(xiàn)輕度及以下瓣周漏，嚴(yán)重的瓣周漏會(huì)明顯增加患者近期死亡率[6]。本研究中8例術(shù)后存在輕度瓣周漏，1例術(shù)中評(píng)估為中度、術(shù)后復(fù)查為輕度，考慮與術(shù)后人工瓣進(jìn)一步膨脹與瓣環(huán)貼合有關(guān)。出現(xiàn)瓣周漏主要與瓣膜鈣化、粘連，人工瓣大小、形態(tài)與瓣環(huán)不匹配，以及瓣膜植入位置不當(dāng)有關(guān)[7-8]。新發(fā)心律失常[9]、感染性心內(nèi)膜炎[10]等也是TAVI后較為常見的并發(fā)癥。本研究未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究術(shù)后人工瓣口峰值流速明顯降低，瓣口反流明顯減少，LAD、LVEDD較術(shù)前縮小，達(dá)到預(yù)期效果。其中AR組術(shù)前LVEDD明顯增大、術(shù)后改善明顯，而術(shù)后LVESD變化不顯著，其LVEF降低，每搏量呈現(xiàn)一致性變化；AS組術(shù)后左心室大小、LVEF等變化不顯著，總體LVEF較術(shù)前略減低，考慮由于容量負(fù)荷增加，左心室心肌代償性增加心肌細(xì)胞初長(zhǎng)度以調(diào)節(jié)心排血量，而長(zhǎng)期超負(fù)荷導(dǎo)致心肌細(xì)胞失代償，術(shù)后雖心肌細(xì)胞初長(zhǎng)度回縮，但心肌細(xì)胞收縮功能無法隨之快速恢復(fù)，最終心排量降低，與既往研究[11]基本相符。本研究患者年齡大、病程長(zhǎng)，術(shù)前雖經(jīng)藥物干預(yù)，仍有6例(6/23，26.09%)LVEF<50%，且AR組術(shù)前LVEDD均超出正常值，可能已發(fā)生心室重塑；于術(shù)后2周進(jìn)行隨訪，可能部分患者心功能尚未完全恢復(fù)。

綜上，超聲心動(dòng)圖對(duì)于術(shù)前篩選心尖入路TAVI適應(yīng)證、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后評(píng)估及隨訪具有重要價(jià)值，可貫穿主動(dòng)脈瓣疾病的診斷、治療及遠(yuǎn)期評(píng)估整個(gè)過程，并有待通過長(zhǎng)期隨訪及采用斑點(diǎn)追蹤等技術(shù)進(jìn)一步完善。