邱 霜，陳 琴

(四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

患者女，33歲，因反復(fù)右上腹疼痛(鈍痛)1年余，加重1個(gè)月就診，無惡心、嘔吐、腹脹及咳嗽等；既往體健。查體：雙肺呼吸音清，右上腹壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶125 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶181 U/L，直接膽紅素11.9 μmol/L。腹部超聲：膽囊內(nèi)探及約4.5 cm×5.6 cm形態(tài)不規(guī)則“菜花樣”稍高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲欠均勻，基底寬約4.0 mm，與膽囊壁分界不清，其內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖1A)；超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)：動(dòng)脈期團(tuán)塊內(nèi)由膽囊壁腹側(cè)面發(fā)出的一支粗大滋養(yǎng)血管首先增強(qiáng)，隨后整個(gè)腫塊呈放射狀均勻高增強(qiáng)，隨后其內(nèi)造影劑迅速消退，呈“快進(jìn)快退”模式(圖1B)。超聲診斷：膽囊內(nèi)稍高回聲團(tuán)，考慮膽囊癌。胸部增強(qiáng)CT：雙肺見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)影(圖1C)，最大者直徑20 mm，考慮膽囊癌肺轉(zhuǎn)移可能。全身骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移性征象。臨床診斷：膽囊癌，肺轉(zhuǎn)移癌。于全麻下行腹腔鏡下腹腔探查+膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中見膽囊與肝臟分界清晰，膽囊充血、水腫。術(shù)后病理：膽囊內(nèi)膽汁混濁，膽囊壁增厚，黏膜粗糙，局部見約5 cm×6 cm灰色菜花狀腫物；光鏡下見瘤細(xì)胞圍繞腺上皮及血管呈彌漫片狀排列，呈圓形或卵圓形，部分呈梭形，核分裂象明顯，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見深棕色色素沉積(圖1D)；免疫組織化學(xué)：S-100(+)，MelanA(灶+)，HMB45(灶+)，PCK(腺上皮+)，CD68(-)，TFE3(-)，SMA(-)，Ki-67(10%+)。病理診斷：膽囊惡性黑色素瘤(malignant melanoma of the gallbladder，MMG)。

討論MMG起源于黑色素細(xì)胞，惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，原發(fā)于膽囊者極為罕見。本例以腹痛為首發(fā)癥狀，聲像圖表現(xiàn)為膽囊內(nèi)病灶基底部較寬，與膽囊壁分界不清，CEUS呈“快進(jìn)快退”均勻性高增強(qiáng)，屬腫塊型膽囊癌，有別于厚壁型膽囊癌，即僅腫物附著處膽囊壁受累而超聲造影顯示膽囊壁三層結(jié)構(gòu)不清晰，其余部分膽囊壁則無明顯異常。MMG滋養(yǎng)血管密集且呈“樹枝狀”分布，與其進(jìn)展迅速、惡性程度高及侵襲性強(qiáng)的生物學(xué)行為有關(guān)。本例CEUS見早期由膽囊壁發(fā)出的一直粗大的滋養(yǎng)血管首先增強(qiáng)，隨后呈放射狀使整個(gè)腫塊增強(qiáng)。鑒別診斷：①膽囊腺瘤，聲像圖表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的高回聲團(tuán)塊，造影呈放射狀高增強(qiáng)；②固醇性息肉，CEUS呈非放射狀點(diǎn)狀增強(qiáng)。CEUS有助于診斷MMG，但確診有賴于病理學(xué)檢查。