張?jiān)?，葛燕，孫武東

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210009）

壓力性尿失禁（SUI）指用力、勞累、打噴嚏或咳嗽等腹內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口流出[1]。在我國(guó)，成年女性SUI的患病率高達(dá)18.9%，患病率最高的年齡段為50~59歲，其次是60~69歲，可見(jiàn)SUI在中老年女性中最為常見(jiàn)[2-3]。SUI會(huì)限制女性的日常生活及活動(dòng)參與能力，降低患者的生活質(zhì)量，并給其帶來(lái)極大的心理困擾[4-6]。功能性磁刺激作為一種新型的物理治療方法，能夠刺激盆底更深層次的神經(jīng)，在治療SUI方面已經(jīng)取得很好的療效[7-9]，展現(xiàn)出改善女性SUI的良好應(yīng)用前景。本文對(duì)功能性磁刺激治療成年女性SUI的原理、現(xiàn)狀、療效、聯(lián)合其他非手術(shù)治療等進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)SUI女性患者的康復(fù)提供指導(dǎo)與借鑒。

1 女性SUI發(fā)生機(jī)制

影響尿道壓力的因素包括膀胱頸位置、尿道括約肌和尿道平滑肌肌緊張度、神經(jīng)的完整性、血管叢及周?chē)M織的支持程度[10]。SUI是腹內(nèi)壓力超過(guò)尿道壓力所致，隨著膀胱的充盈，脊髓交感神經(jīng)反射的激活將抑制逼尿肌的收縮，而尿道平滑肌中β-腎上腺素能受體的激活會(huì)增加尿道出口的阻力，從而阻止漏尿的發(fā)生。此外，陰部傳出神經(jīng)的活動(dòng)增加了盆底肌和尿道括約肌的張力，而陰道可維持尿道和膀胱頸的穩(wěn)定，陰道壁和盆腔內(nèi)筋膜產(chǎn)生的支持作用可防止尿道壁和膀胱頸下沉，從而使尿道口因張力而壓縮閉合，阻止漏尿。女性尿道支持結(jié)構(gòu)的功能減退是引發(fā)SUI的主要原因[11]，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)，壓力可迫使尿路緊靠支持結(jié)構(gòu)層，使尿路閉合。女性妊娠期間子宮不斷增大,其重力作用對(duì)盆底的機(jī)械牽拉可導(dǎo)致不同程度的軟組織損傷，加之妊娠激素水平變化對(duì)盆底結(jié)締組織的膠原代謝產(chǎn)生影響，致盆底支持結(jié)構(gòu)能力下降，且大多數(shù)女性經(jīng)陰道分娩后，盆底肌結(jié)構(gòu)破壞或肌力減弱，喪失對(duì)尿道的支撐作用，影響正常的控尿功能，最終導(dǎo)致SUI的發(fā)生。提肛肌肌力和膀胱頸位置的下降，陰道周?chē)鷮?duì)尿路的支持組織發(fā)生改變，均會(huì)導(dǎo)致尿路無(wú)法閉合，發(fā)生漏尿。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉萎縮、血供異常等可導(dǎo)致尿道括約肌肌細(xì)胞凋亡、神經(jīng)支配及神經(jīng)分泌異常，使尿道括約肌的收縮程度不足，無(wú)法維持正常尿道壓力，進(jìn)而引發(fā)SUI[12]。

2 功能性磁刺激治療原理

功能性磁刺激是利用高速磁刺激器和磁線圈輸出的隨時(shí)間而變化的磁場(chǎng)，在人體中產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激神經(jīng)肌肉組織，調(diào)控盆底神經(jīng)支配及分泌，加強(qiáng)肌肉收縮，從而維持正常尿道壓力，減少SUI的發(fā)生。功能性磁刺激可通過(guò)作用于骶神經(jīng)根或盆底來(lái)治療SUI，二者療效相當(dāng)[13]。研究顯示，在膀胱自然充盈期間對(duì)逼尿肌活動(dòng)過(guò)度的女性患者進(jìn)行盆底磁刺激，可增加膀胱容量并降低逼尿肌的不自主收縮[14]。當(dāng)骶神經(jīng)根受到磁刺激后，SUI患者的最大尿道閉合壓增加了34%[15]。閆振壯等[16]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性膀胱患者經(jīng)骶神經(jīng)根磁刺激治療后，其最大膀胱測(cè)壓容量、最大逼尿肌壓、最大尿道閉合壓均遠(yuǎn)高于盆底電刺激組。磁刺激是利用體外磁場(chǎng)刺激盆底肌肉群，通過(guò)反復(fù)變化的磁場(chǎng)誘發(fā)支配盆底肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維去極化而產(chǎn)生動(dòng)作電位，引起盆底肌肉群的收縮和舒張，從而改變其肌群活動(dòng)，強(qiáng)化盆底肌肉的張力和強(qiáng)度[17]。因此，骶神經(jīng)根或盆底磁刺激均可引起逼尿肌活動(dòng)的急性抑制，并增加膀胱容量和最大尿道閉合壓。

3 功能性磁刺激對(duì)女性SUI的療效

盆底磁刺激已被證實(shí)可在一定程度上治療女性尿失禁，其治療成功率可達(dá)33%～74%。GALLOWAY等[18]對(duì)50例有明顯SUI的女性進(jìn)行連續(xù)6周的盆底磁電刺激治療，在3個(gè)月后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，34%的女性得到治愈，32%的女性漏尿情況得到改善。FU JISHIRO等[15]對(duì)62例SUI患者進(jìn)行骶神經(jīng)根磁刺激，治療1周后，13%的患者痊愈，高達(dá)74%的患者癥狀得到改善。另一項(xiàng)研究報(bào)道了SUI女性經(jīng)便攜式磁刺激治療的情況，患者自我報(bào)告的癥狀改善率為56.3%[19]。上述研究均表明，盆底肌電刺激能有效改善SUI的癥狀，對(duì)SUI的治療有顯著療效。

李穎等[20]對(duì)50例女性SUI患者進(jìn)行盆底功能性磁刺激治療后發(fā)現(xiàn)，78%的患者痊愈，8%的患者癥狀得到改善，且100%的輕度SUI患者得到治愈。另一項(xiàng)研究[15]對(duì)20例患者進(jìn)行盆底磁刺激治療，75%的患者痊愈，15%的患者癥狀得到緩解，其中輕度SUI治愈率高達(dá)100%，中度SUI治愈率為86.7%。由此可見(jiàn)，功能性磁刺激能有效治療SUI，尤其是輕度SUI。YAMANISHI等[21]對(duì)經(jīng)盆底肌訓(xùn)練治療無(wú)效超過(guò)12周，且未接受手術(shù)治療的30例女性SUI患者進(jìn)行盆底磁刺激治療，結(jié)果顯示33%的SUI患者癥狀得到了改善，說(shuō)明功能性磁刺激能有效改善難治性SUI的癥狀，后續(xù)還需更多的研究對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

LIM等[22]在2015年進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，采用功能性磁刺激和安慰劑對(duì)120例SUI患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，功能性磁刺激治療的改善率由1個(gè)月后的56.7%增加至2個(gè)月后的81.7%。在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，治療到第14個(gè)月時(shí)，主動(dòng)要求接受功能性磁刺激治療的患者增多，之前接受了32次治療的患者應(yīng)答率達(dá)到了75%，而接受了16次治療的患者應(yīng)答率為72.2%，以上可說(shuō)明功能性磁刺激治療的效果可被患者感受到，且易于被其接受[23]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，盆底磁刺激似乎可幫助女性了解適當(dāng)?shù)呐璧资湛s。在這方面，磁刺激可能具有類(lèi)似于電刺激的作用，但副作用更少，侵入性更小，因此更容易被患者接受。對(duì)女性SUI患者實(shí)施功能性磁刺激治療后，其生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組[15,20-21,24-26]，提示磁刺激治療能改善患者的身體限制、社會(huì)限制、人際關(guān)系和情緒，且能顯著降低其抑郁癥狀評(píng)分[25]?？梢?jiàn)功能性磁刺激不僅能改善SUI癥狀，提高女性患者的生活質(zhì)量，更能改善心理健康狀況。

4 功能性磁刺激聯(lián)合其他非手術(shù)方式治療女性SUI

4.1 功能性磁刺激聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)治療女性SUI

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，女性SUI患者采用Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合功能性磁刺激治療的治愈率可達(dá)85.7%，顯著高于單獨(dú)的進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)的28.7%及單獨(dú)采用功能性磁刺激治療的38.2%，且聯(lián)合治療的復(fù)發(fā)率在第3個(gè)月和第6個(gè)月分別為11.9%和19.0%，遠(yuǎn)低于Kegel運(yùn)動(dòng)組（45.2%，79.5%）和功能性磁刺激組（40.5%，61.9%）[26]。另一項(xiàng)研究將120例輕、中度SUI患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)，觀察組患者進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合盆底磁刺激治療，治療3個(gè)月后，觀察組的治愈率為55%，總有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的78.33%。上述研究表明，功能性磁刺激療法結(jié)合Kegel運(yùn)動(dòng)能更好地改善SUI癥狀，且療效更持久[27]。

4.2 功能性磁刺激聯(lián)合電刺激治療女性SUI

方俊[28]對(duì)120例女性SUI患者分組進(jìn)行電針治療和電針聯(lián)合盆底磁刺激治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組即刻治愈率達(dá)11.67%，總有效率為95%，顯著高于對(duì)照組，且靜息狀態(tài)膀胱尿道后角、膀胱頸活動(dòng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)功能性磁刺激聯(lián)合電針能有效改善女性SUI。

4.3 功能性磁刺激聯(lián)合生物反饋治療女性SUI

肖桂琴[29]采用功能性磁刺激聯(lián)合生物反饋治療女性SUI，結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，且研究組治療后的盆底肌力水平、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明功能性磁刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌康復(fù)治療女性SUI患者的效果確切，可促使盆底肌力恢復(fù)，提升控尿能力，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

4.4 功能性磁刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療女性SUI

在一項(xiàng)安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[30]，所有女性患者均進(jìn)行了低強(qiáng)度的家庭盆底肌訓(xùn)練，治療8周后，聯(lián)合功能性磁刺激治療組中有17%的患者在尿動(dòng)力學(xué)檢查中未發(fā)生漏尿，且與基線值相比，盆底收縮不良的女性在磁刺激治療后漏尿量顯著減少。倪艷萍等[31]采用功能性磁刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療女性SUI，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分、盆底肌力的等級(jí)均明顯高于常規(guī)組，且聯(lián)合組的治療有效率為95.35%，高于常規(guī)組的58.14%?？梢?jiàn)，功能性磁刺激聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉治療女性SUI可改善患者尿失禁情況，提升治療效果，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高具有重要意義。

5 小 結(jié)

功能性磁刺激對(duì)女性SUI的短期治療效果明顯，不論是對(duì)骶神經(jīng)根還是盆底區(qū)進(jìn)行磁刺激，均可抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)、增加膀胱容量和最大尿道閉合壓，減少漏尿的頻率，甚至對(duì)大部分輕、中度SUI患者可達(dá)到短期無(wú)漏尿的效果。與電刺激治療相比，功能性磁刺激治療具有侵入性小、舒適度高等優(yōu)勢(shì)，易于被患者接受。功能性磁刺激聯(lián)合其他多種非手術(shù)療法可提升SUI的治療效果，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得應(yīng)用和推廣。