陳娟秀

廣東省佛山市第三人民醫(yī)院臨床心理科 528041

抑郁障礙是一種常見的慢性精神疾病，臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、思維遲緩、人際交往冷漠等。2017年WHO統(tǒng)計(jì)[1]，全球約有3.22億抑郁障礙患者，患病率約為4.4%，我國抑郁障礙患病率約為4.2%，抑郁障礙已成為世界致殘疾病中的第4位。重性抑郁障礙(Major depressive disorder，MDD)是對(duì)家庭、人際關(guān)系、學(xué)習(xí)、工作、日常飲食睡眠及其他身體功能產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響的疾病。非自殺性自傷(Non-suicidal self-injury，NSSI)行為是指不是以自殺為目的，直接或故意損傷身體，且不被社會(huì)及文化所認(rèn)可的行為[2]。報(bào)道[3]顯示，抑郁障礙是NSSI的重要誘因，18.0%～44.0%的抑郁障礙患者將出現(xiàn)NSSI行為。抑郁障礙引起認(rèn)知功能下降已獲得多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但關(guān)于抑郁障礙出現(xiàn)NSSI行為是否將加重認(rèn)知功能損傷，尚未獲得足夠關(guān)注。認(rèn)知功能是影響工作、生活及人際交往的重要因素，深入了解MDD伴NSSI患者的認(rèn)知功能變化，對(duì)于豐富心理康復(fù)醫(yī)學(xué)資料及指導(dǎo)心理治療有積極幫助[4]。本文采用橫斷面調(diào)查方法調(diào)查了MDD伴NSSI與不伴NSSI患者的認(rèn)知功能差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院臨床心理科2019年1月—2020年6月收治的MDD患者61例作為觀察對(duì)象，均符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-5)中關(guān)于MDD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。NSSI行為參考DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施自傷時(shí)候伴有一種或多種期望，如從緊張感覺或認(rèn)知狀態(tài)中獲得解脫；解決人際交往問題；自傷可帶來積極的情緒狀態(tài)；(2)自傷行為不僅限于揭瘡痂、咬指甲，且不被社會(huì)及文化所認(rèn)可；(3)自傷行為不僅在重度、譫妄等意識(shí)狀態(tài)異常下發(fā)生，無法從疾病狀態(tài)中獲得解釋；(4)自傷行為在人際交往、學(xué)習(xí)或其他功能領(lǐng)域引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)或損傷；(5)在過去的1年中，超過5d未出現(xiàn)自殺意圖的自傷行為，但自傷行為僅造成輕微或中度的身體傷害；(6)自傷行為與人際交往、負(fù)面心理有關(guān)，且NSSI想法無法被有效控制而頻繁出現(xiàn)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為NSSI。根據(jù)是否有NSSI分為對(duì)照組(不伴NSSI，42例)與觀察組(伴NSSI，19例)。對(duì)照組中男25例，女17例，年齡19～39歲，平均年齡(27.84±4.69)歲；受教育年限7～19年，平均年限(10.42±2.81)年；漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)評(píng)分24～45分，平均HAMD-17評(píng)分(34.35±6.75)分。觀察組中男11例，女8例，年齡21～36歲，平均年齡(27.42±4.69)歲；受教育年限7～15年，平均年限(10.18±2.64)年；HAMD-17評(píng)分25～47分，平均HAMD-17評(píng)分(34.60±6.49)分。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-V)中關(guān)于MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18周歲；(3)具備一定的語言、理解、聽力，可配合完成相關(guān)量表的評(píng)測(cè)工作；(4)知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往顱腦損傷、腦卒中、腦腫瘤疾病；(2)精神發(fā)育遲緩、智力障礙；(3)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能病變、腫瘤患者；(4)藥物濫用、酗酒、吸毒者；(5)癲癇發(fā)作史；(6)無法配合或拒絕研究內(nèi)容者。

1.3 方法 (1)抽象思維功能。威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)：采用128張反應(yīng)卡(6個(gè)分類)實(shí)施測(cè)驗(yàn)。測(cè)驗(yàn)指標(biāo)包含完成分類數(shù)(CC)：測(cè)試所完成的歸類數(shù)，用于反映被測(cè)試者不同類別概念的掌握程度；正確應(yīng)答數(shù)(RC)：代表測(cè)試中完成對(duì)應(yīng)原則應(yīng)答正確的數(shù)目；錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(RE)：代表測(cè)試中錯(cuò)誤應(yīng)答的數(shù)目；持續(xù)性應(yīng)答數(shù)(RP)：代表測(cè)試過程中明知某屬性分類錯(cuò)誤，但仍舊延續(xù)該屬性實(shí)施分類數(shù)；持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)(PREP)：代表測(cè)試原則改變后被測(cè)試者無法放棄舊的分類原則，仍舊延續(xù)原先的規(guī)則實(shí)施分類數(shù)占總應(yīng)答數(shù)的百分比。(2)執(zhí)行功能。采用連線測(cè)驗(yàn)-B 部分(Trail Making Test-B，TMT-B)評(píng)估，該實(shí)驗(yàn)將1～12數(shù)字與英文字母A～L各12個(gè)呈現(xiàn)無規(guī)律擺放，要求受試者按照數(shù)字與字母交叉連接的方式規(guī)律擺放，擺放順序?yàn)?→A→2→B…12→L。記錄患者完成該擺放順序所耗費(fèi)的時(shí)間(s)。(3)記憶功能。采用WMS-RC 中數(shù)字廣度—倒背(DS-RO)測(cè)試，該測(cè)試將2～9位數(shù)組成的數(shù)字串展現(xiàn)給被測(cè)試者，先順著念，后將展示的數(shù)字撤去后，由患者背出數(shù)字，以患者能記錄的最大位數(shù)為最終計(jì)分，計(jì)分范圍為2～9分。(4)注意力。采用持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)(CPT)測(cè)試。該測(cè)試將5～11位數(shù)組成的數(shù)字串出現(xiàn)在屏幕上，選擇數(shù)字任意3個(gè)數(shù)字作為觀察點(diǎn)，如“4”“7”“9”等；當(dāng)數(shù)字串中出現(xiàn)目標(biāo)數(shù)字作為觀察點(diǎn)，點(diǎn)擊鼠標(biāo)確定，測(cè)試數(shù)字組數(shù)為100個(gè)，計(jì)算正確反應(yīng)數(shù)，CPT得分為對(duì)應(yīng)的正確反應(yīng)數(shù)(分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抽象思維功能評(píng)測(cè)結(jié)果比較 觀察組的RC顯著低于對(duì)照組，RE、PREP顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者WCST評(píng)測(cè)結(jié)果比較

2.2 兩組患者執(zhí)行功能、記憶功能及注意力比較 觀察組的DS-RO及CPT得分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TMT-B、DS-RO及CPT測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較

2.3 MDD患者抽象思維功能與執(zhí)行功能、記憶功能及注意力相關(guān)性分析 MDD患者的WCST測(cè)驗(yàn)中RC、RE及PREP與TMT-B、DS-RO及CPT有顯著的相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3 MDD患者抽象思維功能與執(zhí)行功能、記憶功能及注意力相關(guān)性分析

3 討論

抑郁患者普遍存在即刻記憶、語言功能、注意力及延時(shí)記憶功能下降。Brand等[5]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者經(jīng)WCST測(cè)驗(yàn)的RE、RP、概念化水平百分?jǐn)?shù)、學(xué)習(xí)能力指標(biāo)均與正常人有明顯差異，且上述評(píng)測(cè)結(jié)果與抑郁障礙患者的HAMD評(píng)分存在顯著的相關(guān)性。這提示，抑郁障礙不僅引起了認(rèn)知功能損傷，且抑郁越嚴(yán)重，患者的認(rèn)知功能損傷程度越明顯。抑郁障礙可經(jīng)海馬體損傷及HPA軸功能紊亂，引起語言功能、注意力、延時(shí)記憶、思考、邏輯能力等認(rèn)知功能下降。抑郁是NSSI行為的重要誘因，但關(guān)于NSSI是否可引起認(rèn)知功能進(jìn)一步下降，心理醫(yī)學(xué)上尚不明確。

抽象思維功能、執(zhí)行功能、記憶功能及注意力是認(rèn)知功能的重要組成部分；WCST是抽象思維功能的重要評(píng)測(cè)方式，抽象思維功能損傷不僅涉及前額、葉皮質(zhì)，還包含頂葉、顳葉及基底節(jié)等區(qū)域。研究[6]發(fā)現(xiàn)，WSCT測(cè)驗(yàn)中的RE、PREP、RP與智商呈負(fù)相關(guān)性，即完成WCST測(cè)試中的錯(cuò)誤越多，患者的智商越低。RE與 PREP反映了患者在概念形成、糾正利用及可塑性的功能，RE與 PREP越高說明在該方面存在的問題越嚴(yán)重；RP被認(rèn)為是腦損傷及額葉局灶性損害的敏感性指標(biāo)，反映了患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力，RP越高，說明患者對(duì)外界指令接收、判斷及行為控制能力越理想；CC與RC是反映患者對(duì)不同類別概念掌握的能力，CC與RC越高，說明患者在邏輯判斷與注意力水平越高。本文結(jié)果顯示，觀察組的RC顯著低于對(duì)照組，RE、PREP顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明MDD伴NSSI患者與不伴NSSI患者比較存在抽象思維功能下降。DS-RO是反映延時(shí)記憶的良好測(cè)試方法，體現(xiàn)了腦部后頂葉及前額葉的功能；CPT是反映注意力的測(cè)試方法，體現(xiàn)了腦額葉功能。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的DS-RO及CPT得分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示MDD伴NSSI患者與不伴NSSI患者比較存在記憶功能與注意力下降。

認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是額葉與紋狀體功能失調(diào)密切相關(guān)，更為精確的是基底神經(jīng)節(jié)與眶額皮質(zhì)功能失衡有關(guān)，這些功能的失衡可引起集中注意缺陷、記憶缺陷及執(zhí)行障礙。一項(xiàng)同時(shí)檢測(cè)了額葉功能與抽象思維功能、記憶功能的研究[7]發(fā)現(xiàn)，額葉功能的異?？赏瑫r(shí)引起WCST分類錯(cuò)誤數(shù)及延時(shí)記憶錯(cuò)誤數(shù)增加。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MDD的WCST測(cè)驗(yàn)中RC、RE及PREP與TMT-B、DS-RO及CPT有明顯的相關(guān)性，說明了MDD患者的抽象思維功能的RC、RE及PREP指標(biāo)與執(zhí)行功能、記憶功能、注意力有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)。由于目前對(duì)MDD患者伴或不伴NSSI認(rèn)知功能研究較少，暫無法獲取準(zhǔn)確的病理、心理學(xué)上的解釋，有待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，MDD伴NSSI患者認(rèn)知功能低于不伴NSSI的MDD患者，且MDD患者的WCST測(cè)驗(yàn)中RC、RE及PREP指標(biāo)與執(zhí)行功能、記憶功能、注意力有顯著的正相關(guān)性。