李 穎，謝兆林，甘鋒平

(廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

腰椎管狹窄是指椎管、神經管、椎間孔出現(xiàn)不同程度的狹窄及軟組織引起的椎管改變或硬膜囊狹窄等，可以由先天椎管狹窄、腰椎間盤突出、黃韌帶增厚、關節(jié)突關節(jié)增生、椎體滑脫等因素引起[1]。患者的椎管橫截面積顯著減少，硬膜囊及馬尾神經、椎管內血管被壓迫可引起臀部及下肢疼痛、麻木，間歇性跛行等臨床表現(xiàn)[2]。手術治療腰椎管狹窄療效確切，常見手術方式包括開放式椎板切除或內鏡下減壓、后路腰椎間融合術、經椎間孔椎間植骨融合內固定等，但手術治療費用高，住院時間長，且有一定的手術并發(fā)癥發(fā)生率。北 美 脊 柱 外 科 協(xié) 會(NASS)制定的第2版《退變性腰椎管狹窄癥診療指南》[3]中推薦輕中度腰椎管狹窄癥患者考慮藥物、理療及功能鍛煉等保守治療，但目前腰椎管狹窄癥缺乏規(guī)范的藥物治療方案。地奧司明是血管保護劑，能增強靜脈血管的張力，降低局部毛細血管通透性，可用于腰椎管狹窄的治療[4]。中醫(yī)認為腰椎管狹窄癥患者以腎虛為本，后天腎氣虧虛，氣血生化無源，無法濡養(yǎng)筋骨，外感風、寒、濕邪等，形成痰、瘀等病理產物，阻塞腰腿經絡，發(fā)為此癥[5]。獨活寄生湯有補肝益腎、強筋健骨、祛風除濕、通痹止痛之效，聯(lián)合脊柱內鏡治療退變性腰椎管狹窄癥可明顯減輕癥狀，有助于術后恢復[6]?；诖?，本研究觀察了獨活寄生湯加減聯(lián)合地奧司明治療腰椎管狹窄癥的效果，旨在探討更為有效的保守治療方案。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①滿足《腰椎管狹窄癥》[7]的診斷標準；②符合《中醫(yī)骨科常見病診療指南》[8]中腎氣虧虛型標準，主癥為腰腿酸痛、神疲乏力、肌肉瘦削，次癥為氣短自汗、倦怠無力、面色白，舌淡苔白，脈沉細；③依從性良好，可配合全部研究。

1.2排除標準 ①腰椎間盤突出癥、脫出、不穩(wěn)等其他脊柱病變者；②有椎間盤手術治療史者；③精神異常、神經功能障礙、不能順利交流者；④心、肝、腎、肺等重要器官嚴重功能不全者；⑤參加其他臨床試驗者；⑥對本研究選用的藥物過敏者；⑦病情危重，需進行外科手術治療者。

1.3一般資料 本研究遵守《赫爾辛基宣言》及相關倫理要求，選取2020年3月—2021年7月在廣西貴港市人民醫(yī)院就診且符合上述標準的84例腰椎管狹窄癥患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組：對照組42例，男29例，女13例；年齡47～80(57.9±6.8)歲；病程(4.83±0.95)年(5個月～9年)；病變部位：L3～4段23例，L4～5段12例，L5～S1段7例。研究組42例，男27例，女15例；年齡48～79(56.1±6.6)歲；病程(4.50±0.98)年(6個月～9年)；病變部位：L3～4段21例，L4～5段11例，L5～S1段10例。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括功能鍛煉、避免久坐和負重，口服地奧司明(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20058471，規(guī)格：0.45 g)，0.45 g/次，2次/d，連續(xù)治療2個月；疼痛劇烈時，口服布洛芬片(廣東臺城制藥股份有限公司，國藥準字H44021099，規(guī)格：0.1g)，每日3次，每次0.2 g。研究組在對照組治療基礎上聯(lián)合獨活寄生湯加減治療。組方：獨活15 g、杜仲10 g、桑寄生10 g、川牛膝10 g、防風15 g、秦艽15 g、細辛3 g、川芎10 g、當歸15 g、甘草6 g、黨參15 g、桂枝10 g，骨質疏松者加續(xù)斷15 g、淫羊藿15 g；痛甚者加蒼術12 g、延胡索10 g；失眠者加夜交藤30 g、茯神10 g，每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連續(xù)治療2個月。

1.5觀察指標

1.5.1疼痛程度 治療前后運用視覺模擬評分法(VAS)[9]評估2組患者的疼痛程度，分值0～10分，患者根據(jù)自覺疼痛程度選擇相應的刻度，由同組醫(yī)師讀取相應的評分。

1.5.2中醫(yī)癥狀積分 治療前后參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]對中醫(yī)癥狀進行分級量化評分，主癥(腰腿酸痛、神疲乏力、肌肉瘦削)按照輕重程度記為0～6分，次癥(氣短自汗、倦怠無力、面色白)按照輕重程度記為0～3分，計算總分。

1.5.3腰椎功能 治療前后運用JOA腰椎功能量表評估患者腰椎功能，最高分29分，分為體征(6分)、自覺癥狀(9分)、日常生活(14分)、膀胱功能(-6～0分)，分值越低則腰椎功能越差[11]。

1.5.4椎管面積及側隱窩角 治療前后使用CT掃描儀(飛利浦Ingenuity CT型)進行椎管掃描，數(shù)據(jù)參數(shù)：電壓140 kV，電流284 mA，掃描4層，5 mm的厚度，患者取俯臥位，記錄椎管面積、側隱窩角。

1.5.5臨床療效 治愈：癥狀、體征完全消失，腰椎功能恢復正常，中醫(yī)癥狀積分降低≥90%；好轉：癥狀、體征減輕，腰椎功能顯著改善，遇勞后仍疼痛，中醫(yī)癥狀積分降低≥60%～90%；無效：癥狀體征無明顯改變，中醫(yī)癥狀積分降低<30%。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件分析。計數(shù)資料比較使用2檢驗；正態(tài)分布計量資料以s表示，2組間比較使用獨立t檢驗，治療前后比較使用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組疼痛程度比較 治療后，2組VAS評分均明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎管狹窄癥患者治療前后疼痛程度VAS評分比較分)

2.22組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組腰腿酸痛、神疲乏力、肌肉瘦削、氣短自汗、倦怠無力、面色白積分均明顯降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎管狹窄癥患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組腰椎功能比較 治療后，2組腰椎功能JOA評分均明顯增高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎管狹窄癥患者治療前后腰椎功能JOA評分比較分)

2.42組影像學指標比較 治療后，2組椎管面積、側隱窩角大于治療前，且研究組均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腰椎管狹窄癥患者治療前后椎管面積、側隱窩角比較

2.52組治療效果比較 治療2個月后，研究組的總有效率為90.5%，明顯高于對照組的73.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組腰椎管狹窄癥患者治療2個月后效果比較 例(%)

3 討 論

腰椎管狹窄好發(fā)于中老年人，大于60 歲的人群發(fā)病率可達20%，且男性多于女性，典型癥狀為反復發(fā)作的腰腿痛和間歇性跛行，疼痛多為酸痛或灼痛，可放射到大腿前方或外側。隨著人口老齡化的加劇，該病患病率逐年增高，使得中老年患者的生活質量明顯下降。腰椎管狹窄使硬膜囊長期受壓，患者直立體位時尤甚，導致馬尾及神經根缺血、水腫等，可繼發(fā)性引起自身免疫性及化學性炎癥反應[12]。地奧司明屬于黃酮類藥物，能增加靜脈張力，改善局部微循環(huán)，減少炎性物質釋放，促進組織間淋巴回流，減輕組織水腫，但單用療效有限[13]。目前西醫(yī)對腰椎管狹窄尚缺乏特異性治療藥物，中西醫(yī)結合途徑為該病的治療提供了新的途徑[14]。

中醫(yī)將腰椎管狹窄癥歸為“腰痛”“痹證”范疇，其內因為肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，肢節(jié)屈伸不利；外因為風、寒、濕等邪毒侵襲，寒凝氣滯，氣血運行不暢，寒濕留滯于筋脈、關節(jié)，導致筋脈痹阻，不通則痛[15]。腰痛病與腎關系密切，腎主藏精，合骨生髓，可化氣化血，腎精充足則氣血通暢，可溫煦濡養(yǎng)筋骨，筋骨強健有力，腎精虧虛則無以濡養(yǎng)筋骨，骨枯髓減，發(fā)為腰痛，俯仰困難，下肢表現(xiàn)為屈伸不利、疼痛不已。腰椎管狹窄癥的特點為經常反復急性發(fā)作，遷延難愈，久病及腎，加之患者年老體衰，腎氣不足，進一步導致病情進展。獨活寄生湯方中獨活、寄生為君藥，獨活能祛風除濕、通痹止痛，長于消除筋骨的寒濕；桑寄生能補肝益腎，強筋壯骨，通痹止痛。秦艽、防風、細辛、杜仲、牛膝、桂枝為臣藥，秦艽能祛風除濕，通絡止痛；防風能祛風勝濕，鎮(zhèn)痛，透邪外出；細辛能祛寒解表，搜利關節(jié)；杜仲能強筋健骨，補益精氣；牛膝能補肝益腎，強筋壯骨，舒經通絡，引藥下行；桂枝能溫經散寒，疏通經脈。川芎、當歸、黨參、甘草為佐使藥，川芎能行氣活血，祛風除濕止痛；當歸能活血補血，通經止痛；黨參能健脾益氣，扶正固本；甘草能調和諸藥，緩急止痛，補中益氣。全方共同發(fā)揮祛風除濕、強腰膝、補肝腎、止痹痛、行氣活血的作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，獨活能鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙[16]；秦艽能抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱[17]；防風具有良好的鎮(zhèn)痛作用，能提高痛閥，還可抗炎，抑制平滑肌收縮[18]；細辛能減少炎性介質滲出[19]；桂枝能擴張血管，改善血液循環(huán)，提高疼痛閥值，降低補體活性[20]。本研究結果顯示，治療后研究組VAS評分、中醫(yī)癥狀積分低于對照組，JOA評分、治療總有效率高于對照組。提示獨活寄生湯加減聯(lián)合地奧司明治療可有效減輕腰椎管狹窄癥患者疼痛，改善中醫(yī)癥狀及腰椎功能，療效更佳。

近年來，隨著影像學技術的不斷進步，CT檢查已廣泛用于腰椎管狹窄的診斷。椎管的影像學結果能很好地反映腰椎管狹窄的病情及療效轉歸，具有顯著相關性[21]。本研究結果顯示，研究組的椎管面積、側隱窩角大于對照組，進一步證實獨活寄生湯加減可糾正腰椎管狹窄癥。

綜上所述，獨活寄生湯加減聯(lián)合地奧司明治療腰椎管狹窄癥療效較單用地奧司明好，更有利于減輕患者疼痛和改善中醫(yī)癥狀及腰椎功能，減輕椎管狹窄程度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。