李芳芳 曹敏娜 薛磊 梁霞霞

舌系帶過(guò)短是兒童整形外科的一種常見(jiàn)病，男女發(fā)病比例為3:1[1],以舌系帶附著點(diǎn)前移、伸舌及抬舌運(yùn)動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。患兒往往難以將舌伸出口外或上卷抵觸上腭，造成發(fā)音不準(zhǔn)、音調(diào)不明及后鼻音過(guò)重等，舌前伸時(shí)與前牙摩擦而形成舌系帶附近潰瘍[2]，嚴(yán)重影響兒童語(yǔ)言發(fā)育，甚至造成心理發(fā)育障礙。二氧化碳點(diǎn)陣激光釋放的瞬間, 大量的光熱能量聚集輻照在病變部位將其碳化, 組織被快速切除，還可封閉血管, 減少術(shù)中出血，使視野相比傳統(tǒng)手術(shù)更好。同時(shí)，患兒可行門診治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，大大縮短了治療時(shí)間。序貫護(hù)理是由院內(nèi)向院外護(hù)理相延續(xù)，不僅在院內(nèi)可以給患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，而且出院后通過(guò)微信公眾號(hào)、微信群、定期電話隨訪等方式實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理，幫助患兒在院外康復(fù)訓(xùn)練得到專業(yè)指導(dǎo)，并及時(shí)反饋問(wèn)題，從而保證患兒院外的安全性，有利于促進(jìn)功能恢復(fù)[3]，減輕患兒家長(zhǎng)院外焦慮情緒。本研究探討序貫護(hù)理在二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短患兒中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年3 月—2020 年4 月于我院整形外科門診就診的舌系帶過(guò)短患兒40 例為研究對(duì)象，納入條件：符合臨床上關(guān)于舌系帶過(guò)短的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合二氧化碳點(diǎn)陣激光治療指征；舌系帶過(guò)短，影響發(fā)音；患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。排除條件：存在聽(tīng)力障礙、智力異?；虼诫窳言斐蓸?gòu)音障礙的患兒。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組20 例。對(duì)照組中男11 例，女9 例；年齡1.3～8 歲，平均3.8±0.2 歲。觀察組中男10 例，女10 例；年齡1.4～8 歲，平均3.7±0.1 歲。兩組患兒性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 治療方法

兩組患兒均采用二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，選用以色列Biometrix Ltd 公司生產(chǎn)的10 600 nm 超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光（UP Encore）機(jī)型。采用波長(zhǎng)10 600 nm，光斑直徑0.2 mm。患兒取仰臥位，由助手固定頭部、頸部及四肢，治療時(shí)囑患兒張口或用開(kāi)口器將口打開(kāi)，用不銹鋼有槽壓舌板卡住舌系帶根部將舌體上抬，顯露過(guò)短的舌系帶，術(shù)野常規(guī)消毒，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，助手用舌鉗將舌尖提拉向上，使舌系帶保持一定的張力，使用二氧化碳點(diǎn)陣激光非接觸式切割，術(shù)者從舌尖部舌系帶開(kāi)始精確切削，使之汽化，逐漸抬起舌體，繼續(xù)切割至舌體充分游離，術(shù)后創(chuàng)面無(wú)需特殊處理。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用序貫護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 由于患兒及家長(zhǎng)對(duì)二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短的手術(shù)方式缺乏了解，易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。門診手術(shù)前應(yīng)由專門護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前宣教工作，包含二氧化碳點(diǎn)陣激光治療原理、治療方案及效果、注意事項(xiàng)，使其消除不良情緒，積極配合檢查及治療。同時(shí)術(shù)前護(hù)理人員為患兒創(chuàng)設(shè)舒適的治療環(huán)境，準(zhǔn)備專用候診室和治療室，室內(nèi)張貼患兒熟悉的動(dòng)畫圖案，例如熊大熊二、海綿寶寶等，轉(zhuǎn)移其注意力。同時(shí)通過(guò)耐心、溫和且兒童化的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)以及肢體溝通與患兒建立信任關(guān)系，使其配合治療。術(shù)前給予患兒口腔護(hù)理或生理鹽水漱口，清潔口腔，預(yù)防感染。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 根據(jù)患兒情況選擇麻醉方式，準(zhǔn)備術(shù)中使用物品，擺放舒適體位，動(dòng)作輕柔，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師暴露術(shù)區(qū)，碘伏消毒術(shù)區(qū)2 次，醫(yī)護(hù)人員密切配合，做到輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，縮短手術(shù)時(shí)間。期間嚴(yán)密觀察患兒生命體征，鼓勵(lì)患兒積極配合治療，必要時(shí)邀請(qǐng)家長(zhǎng)術(shù)中陪同患兒，給予心理支持，以緩解其緊張、恐懼、焦慮的不良情緒。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后告知患兒及家長(zhǎng)手術(shù)完成情況，表?yè)P(yáng)患兒術(shù)中的勇敢表現(xiàn)，激發(fā)其治療積極性，同時(shí)向其宣教術(shù)后護(hù)理的重要性，使其繼續(xù)配合治療及護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，體溫維持在36～37℃，及時(shí)清除呼吸道分泌物，告知家長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并告知患兒及家長(zhǎng)術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)食溫度較低的流質(zhì)食物，因?yàn)槔涫澄飳?duì)局部組織的疼痛、出血、腫脹具有減緩作用。每天飯后及睡前注意保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口時(shí)使用康復(fù)新液含漱，連續(xù)使用3～5 d，促進(jìn)切口愈合。告知患兒及家長(zhǎng)術(shù)后出現(xiàn)輕微疼痛屬于正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹、出血時(shí)需及時(shí)復(fù)診，以免加重病情。待傷口愈合后可早期進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練，例如將舌頭伸出，讓舌頭左右擺動(dòng)，碰到嘴角，以鍛煉舌頭肌肉的靈活度，助于發(fā)音，對(duì)于術(shù)后仍有發(fā)音不良的患兒，建議其就診于相關(guān)科室進(jìn)行語(yǔ)音矯正訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)循序漸進(jìn)，以患兒心理感覺(jué)舒適為宜[4]。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查。

1.3.4 離院后的延期護(hù)理 術(shù)前由門診護(hù)士建立并登記患兒的基本信息，包括姓名、性別、年齡、門診手術(shù)日期、電話、微信號(hào)等基本信息，同時(shí)建立微信公眾號(hào)定期發(fā)送門診復(fù)診提醒及相關(guān)科普知識(shí)，建立微信群并將患兒家長(zhǎng)及時(shí)拉入群中，用于后期隨診，回復(fù)患兒家長(zhǎng)咨詢等，同時(shí)建立電話咨詢平臺(tái)，并由門診專門護(hù)士負(fù)責(zé)，用以處理緊急問(wèn)題的咨詢或無(wú)微信患兒家長(zhǎng)的后期咨詢。通過(guò)微信公眾號(hào)、微信群及電話平臺(tái)，幫助患兒得到專業(yè)的院外康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）語(yǔ)音清晰度：診斷標(biāo)準(zhǔn)以儀器軟件系統(tǒng)樣板為準(zhǔn)，以術(shù)后加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練后的聲母、韻母及單雙音字詞發(fā)音錯(cuò)誤率改善情況判定療效[5]。痊愈，所有發(fā)音錯(cuò)誤完全糾正，發(fā)音正常；好轉(zhuǎn)，50%發(fā)音錯(cuò)誤已矯正;無(wú)效，矯正的發(fā)音錯(cuò)誤小于50%。

（2）護(hù)理滿意程度：我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士調(diào)查，家長(zhǎng)代為填寫，結(jié)果分為非常滿意、滿意、不滿意3 項(xiàng)。（3）并發(fā)癥：記錄兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率，包括傷口感染、傷口硬結(jié)、傷口出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后語(yǔ)音清晰度比較

觀察組患兒經(jīng)治療及護(hù)理后語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療后語(yǔ)音清晰度比較

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度比較

觀察組患兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

舌系帶過(guò)短是臨床常見(jiàn)的先天性畸形之一，在出生時(shí)通常是短舌系延伸到尖端，隨著正常的生長(zhǎng)發(fā)育，舌系帶在0.5～4 歲逐漸變薄后退，但是有些人的舌系帶持續(xù)存留在原位，這種解剖異常稱之為舌系帶過(guò)短，可影響患兒發(fā)音，造成舌腭音不清晰[6-7]。舌系帶過(guò)短會(huì)給患兒帶來(lái)諸多影響：①影響母乳喂養(yǎng)。嬰兒需要含住乳頭和乳房組織，舌頭的作用是蓋住下牙齦以避免損傷乳頭。舌系帶過(guò)短的嬰兒無(wú)法完全張開(kāi)嘴巴，所以只能用牙齦吸吮乳頭，導(dǎo)致母親的乳頭疼痛、出血、潰瘍，嬰兒因頻繁吸吮耗費(fèi)體力，又因未攝入足夠母乳，導(dǎo)致嬰兒的體質(zhì)量增加緩慢。②吐字、說(shuō)話不清楚。舌系帶過(guò)短影響吐字和發(fā)音，尤其對(duì)卷舌音、腭音及舌音影響較大。但是，舌系帶短的患兒語(yǔ)言發(fā)育能力不會(huì)受到影響，所以不影響孩子說(shuō)話的早晚。③舌頭清潔口腔受阻。舌頭有清理口腔的作用，舌系帶過(guò)短使這一功能受限，從而助長(zhǎng)潰瘍的發(fā)生。④舌系帶潰瘍。舌頭不能自由前伸，舌系帶與下前牙間摩擦，極易發(fā)生潰瘍。綜上，因舌系帶過(guò)短可造成嬰兒吸母乳無(wú)力或舌腹?jié)€，幼兒伸舌時(shí)舌尖部被牽拉，不能伸至唇外，發(fā)音不清，因話語(yǔ)不能被聽(tīng)懂，導(dǎo)致孩子易煩燥、性格孤僻、不愛(ài)講話[8]。

目前在臨床上依據(jù)畸形程度采用單純剪開(kāi)及“V-Y”成形術(shù)，但手術(shù)對(duì)象年齡偏小，配合能力差，給手術(shù)帶來(lái)了很大的困難[9]，而二氧化碳點(diǎn)陣激光給治療帶來(lái)了新的方式。二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶具有以下優(yōu)點(diǎn)[10-11]：①因傳統(tǒng)手術(shù)中使用刀、剪、針、縫線等器械，增加了患兒恐懼心理，而二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短，操作簡(jiǎn)便，易于被患兒和家長(zhǎng)接受。②因口腔軟組織血運(yùn)豐富，傳統(tǒng)手術(shù)方式易造成組織出血、視野模糊，而采用二氧化碳激光治療可在切割的同時(shí)凝固照射區(qū)域的血管，保證術(shù)野清晰，減少手術(shù)時(shí)間。③復(fù)發(fā)率低，二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短，使用激光徹底切割，表面形成一層碳痂，創(chuàng)面無(wú)黏連，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。④創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短。

本研究根據(jù)患兒具體情況實(shí)施序貫護(hù)理，術(shù)前向其介紹二氧化碳點(diǎn)陣激光治療的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，可緩解患兒及家長(zhǎng)的恐懼心理，使其積極配合治療；術(shù)中通過(guò)醫(yī)護(hù)人員密切配合，做到輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后告知患兒及家長(zhǎng)相關(guān)注意事項(xiàng)，配合家長(zhǎng)給予相應(yīng)護(hù)理，同時(shí)待切口愈合后早期進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練，促進(jìn)其發(fā)音準(zhǔn)確性[12-13]。同時(shí)，由于門診手術(shù)患兒在院時(shí)間短，序貫護(hù)理中的院外延續(xù)護(hù)理的作用就顯得更為重要，通過(guò)微信公眾號(hào)、微信群及電話平臺(tái)的建立，幫助患兒院外康復(fù)訓(xùn)練得到專業(yè)指導(dǎo)，并及時(shí)反饋問(wèn)題，從而保證了患兒院外的安全性，有利于促進(jìn)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒經(jīng)治療及護(hù)理后語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組。二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短有顯著優(yōu)勢(shì)，患兒及家長(zhǎng)的配合至關(guān)重要，因此序貫護(hù)理可以更好地為門診行二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短患兒保駕護(hù)航，從而達(dá)到治療目的。綜上所述，序貫護(hù)理在二氧化碳點(diǎn)陣激光治療舌系帶過(guò)短患兒中應(yīng)用效果較好，院內(nèi)序貫護(hù)理通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為門診治療舌系帶手術(shù)的開(kāi)展提供了有力保障，同時(shí)院外的延續(xù)護(hù)理及時(shí)為患兒家長(zhǎng)提供了有效的信息，解決了很多的疑慮，保障了患兒院外的安全。