龔銀華，張萍，洪曉，陳蓉，徐文杰，朱建國

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215006)

品管圈(quality control circle，QCC)又稱“質(zhì)量小組”，是基層工作人員自動自發(fā)地討論、解決工作實際中的自下而上的小組活動[1]。在2019年開始的新冠疫情下，公共衛(wèi)生成為人們關(guān)注的重要話題。如何實現(xiàn)藥師角色轉(zhuǎn)型，是我們廣大臨床藥師需要思考的問題。乙型肝炎是一個全球性的問題，在我國乙肝的流行及危害更為嚴重。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)[2]。慢性乙型病毒性肝炎(chronic viral hepatitis B,CHB)仍是世界范圍內(nèi)最大的公共衛(wèi)生安全問題之一，我國現(xiàn)有CHB患者約2 800萬例，每年因肝硬化、肝癌等乙肝相關(guān)并發(fā)癥的患者高達26.3萬例[3]。對于這個廣大的乙肝人群，藥師需要投入更多的關(guān)注。自去年開始集中采購藥品以來，國家對乙肝人群予以高度關(guān)注，減少用藥經(jīng)濟負擔(dān)，同時我們臨床藥師隊伍為人群用藥給予個體化的用藥指導(dǎo)，以及關(guān)于集中采購藥品的宣教。

以乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性肝病為例，早期抗病毒治療可以阻止疾病的進一步惡化[4]；對肝臟病采取系統(tǒng)性的長效的慢病管理尤其重要。對此2020年3月15日到2020年8月15日，我院門診藥房開展QCC活動，針對慢性乙肝患者進行藥學(xué)服務(wù)的持續(xù)改進并選取使用集中采購[5]的核苷類抗病毒藥品的人群研究。

1 資料來源

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后，選取2020年2020.03.15—2020.08.15期間，對使用乙肝抗病毒藥物治療的588位患者進行藥學(xué)服務(wù)，并進行改善前和改善后比較，并且對其中服用集中采購的恩替卡韋(木澤，0.5 mg×28片，北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司)的人群，收集300例患者，對比集中采購前的恩替卡韋(潤眾，0.5 mg×28片，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)進行藥物經(jīng)濟學(xué)研究[6]，并將研究成果服務(wù)于臨床。其中涉及的集采藥物已通過國家一致性評價，療效與集中采購前的藥物保持一致。選擇就診的需使用乙肝抗病毒核苷類藥物進行治療的CHB患者，病例符合2019年中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準，并排除自身免疫性肝病、藥物性肝炎、酒精性肝病、肝衰竭、肝硬化、肝癌、腎功能不全等疾病以及重疊其他肝炎病毒感染患者，年齡18～75歲；溝通交流無障礙；知情同意并自愿接受隨訪的患者。

2 QCC實施

應(yīng)用七大品管工具，按照戴明環(huán)的十大步驟開展[7]，包括主題選定、活動計劃擬定、課題明確化、目標(biāo)設(shè)定、對策擬定、最佳對策追究、對策實施、效果確認、標(biāo)準化、檢討與改進等，對提升慢性乙肝患者藥學(xué)服務(wù)進行分析，并進行持續(xù)改進。

2.1 成立QCC小組 活動開始前，小組內(nèi)藥師積極報名，自發(fā)組成由9人組成的品管圈，取名為“天可圈”，保證嚴謹完成藥學(xué)管理服務(wù)工作。

2.2 主題選定及活動計劃擬定 全體圈員發(fā)動頭腦風(fēng)暴，結(jié)合門診藥房工作的實際問題，擬定9個候選主題(見表1)。以權(quán)重評價法進行主題選定[8]從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、可行性、圈能力5個維度進行評分。其中，“圈能力”根據(jù)是否需要多個部門配合進行評分，能自行解決為5分，需多個部門配合為1分。評分最高的一項即為本次活動主題。最終選定“慢性乙肝患者藥學(xué)服務(wù)體系的構(gòu)建”為活動主題，并根據(jù)QCC STORY 判定表確定活動類型為課題達成型。

表1 基于評價法的主題選定

選定主題后，經(jīng)全體圈員討論分析，繪制活動計劃甘特圖[9]，按照3∶4∶2∶1的時間配比擬定活動計劃。

2.3 課題明確化 梳理我院乙肝慢病藥學(xué)服務(wù)流程，繪制流程圖(見圖1)，我院感染科下設(shè)傳染科藥房(簡稱傳科藥房)。

圖1 改善前乙肝藥學(xué)服務(wù)流程

制定多種現(xiàn)狀調(diào)查表，通過5W1H方法，從原因(何因Why)、對象(何事What)、地點(何地Where)、時間(何時When)、人員(何人Who)、方法(何法How)等6個方面提出問題進行思考，進行多方位的調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果，開展攻堅點的挖掘，從領(lǐng)導(dǎo)重視、可行性、迫切性和圈能力4個方面進行評價，選定攻堅點并進行整合，最終確定3大攻堅點(見表2)：①優(yōu)化慢性乙肝患者藥學(xué)服務(wù)人才隊伍；②構(gòu)建多方位藥學(xué)服務(wù)；③加強藥物經(jīng)濟學(xué)科研服務(wù)臨床。

表2 攻堅點的選定

2.4 目標(biāo)設(shè)定 經(jīng)QCC小組討論，確定以下目標(biāo)。圍繞提高慢病藥學(xué)服務(wù)藥師占比，慢性乙肝藥學(xué)服務(wù)能力，提高患者對藥學(xué)人員的滿意度等展開(見圖2)。

圖2 (A、B、C、D)目標(biāo)設(shè)定

關(guān)于藥物經(jīng)濟學(xué)角度，鎖定 2020.03.15—2020.08.15期間服用恩替卡韋的人群，目標(biāo)收集300例患者。

2.5 對策擬定 具體見表3。

表3 對策擬定

2.6 最佳對策研究 表3中除去疫情期間“2-3”無法實施，以及“3-1”受一定限制以外，其余對策都可以實施。最終確定3條最佳對策：①重組管理團隊，吸引感興趣藥師、組內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)和院外業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、特殊時期線上實時交流視頻會議；②多維度藥學(xué)服務(wù)，專門設(shè)置窗口提供慢性乙肝藥學(xué)服務(wù)、乙肝門診隨診收集、微信公眾號互動、公眾號科普；③以用量最大的恩替卡韋作為研究對象，研究集中采購前后效果、成立科研小分隊、總結(jié)換藥對患者的影響，服務(wù)臨床用藥。

2.7 最佳對策實施及檢討 對策群組一：重組慢病管理團隊，召集對藥學(xué)服務(wù)感興趣的藥師，組建慢性乙肝藥學(xué)服務(wù)團隊21人，其中9人組建成QCC小組(包括長期在乙肝門診跟診的1人)，啟動組內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)專業(yè)慢性乙肝藥學(xué)服務(wù)人才。團隊人員來源于門診藥房藥師，為滿足每天排班的人員更換，在增加藥師數(shù)量的同時，全面提高藥師的業(yè)務(wù)能力，為藥師向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型做準備。QCC小組定期線下交流，組內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并且定期線上實時學(xué)習(xí)交流。形成以門診組長為主的慢性乙肝藥學(xué)服務(wù)團隊其中含藥師建檔、專窗藥師藥學(xué)服務(wù)、科研分工合作等內(nèi)容。

對策群組二：提供多維度藥學(xué)服務(wù)，優(yōu)化步驟[10]見圖3，在疫情期間將肝病藥房從發(fā)熱門診藥房獨立出來，門診藥房1號窗口成為疫情期間肝病藥品發(fā)放窗口，并同時提供精準藥學(xué)服務(wù)。在專窗調(diào)配藥物的同時，對每個服用恩替卡韋患者進行藥學(xué)服務(wù)，登記上一次常規(guī)檢查時間，叮囑下一次檢查時間(3個月一次HBV-DNA、二對半定量、肝功能)，并關(guān)注育齡期人群的調(diào)整用藥方案。并且仔細為每個患者建檔，定期由專職藥師回訪。

圖3 多維度藥學(xué)服務(wù)

服藥注意事項(晚上睡前空腹)。新冠疫情期間不誤問藥，我科提供線上藥學(xué)服務(wù)，微信公眾號實時用藥咨詢。疫情期間QCC小組藥師及時撰寫科普[11]，如《乙肝偶遇“新冠”，藥師來支招》等。

對策群組三：在藥學(xué)服務(wù)建檔的同時，開展干預(yù)前后使用“集中采購”恩替卡韋臨床應(yīng)用依從性研究。

結(jié)合患者的快速應(yīng)答(換藥1個月)與早期應(yīng)答(換藥3個月)，進行治療有效率的考察，主要指標(biāo)為HBV-DNA、肝功能、二對半定量，并回顧性比較患者換藥前使用恩替卡韋(潤眾)的有效率，同時進行干預(yù)前后使用“集中采購”恩替卡韋臨床應(yīng)用依從性研究。其中服藥依從性分為完全依從、部分依從、和完全不依從，依從性=完全依從率+部分依從率。

根據(jù)研究結(jié)果計算，集中采購前總有效率為91.07%，集中采購后總有效率為92.86%，在總有效率相當(dāng)?shù)那闆r下，選擇集中采購藥品成本大大下降，藥品年消費僅71.5元?？蒲衼碓从谂R床，科研成果最終服務(wù)于臨床。自2015年開展拉米夫定耐藥后5種給藥方案的藥物經(jīng)濟學(xué)研究以來，我們發(fā)現(xiàn)拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯成本效果比最低，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯、替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯、恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯三組都是口服聯(lián)合用藥，其中臨床有效率最高的是恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯。綜合考慮，拉米夫定耐藥后恩替卡韋與阿德福韋酯合用為經(jīng)濟學(xué)較優(yōu)方案。替諾福韋酯、長效干擾素聯(lián)合阿德福韋酯有效率超過85%[13]，但是成本較拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯、替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯、恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯三種方案增長幅度較大。并且QCC小組研讀新版指南：《中國慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)指出，只要有HBV-DNA陽性和轉(zhuǎn)氨酶異常就需要抗病毒治療。對于肝功能正常人群來說，如果有肝硬化或肝癌家族史者就屬于高危人群，且此類人群若年齡在30歲以上、HBV-DNA陽性，即使轉(zhuǎn)氨酶正常也建議進行抗病毒治療。

另外，以往抗病毒治療指征比較嚴格的另一個原因是抗病毒藥物長期使用存在耐藥風(fēng)險，所以新指南強調(diào)應(yīng)該選擇強效、低耐藥的抗病毒藥物，例如恩替卡韋(ETV)和富馬酸替諾福韋酯(TDF)或富馬酸丙酚替諾福韋片(TAF)，而不再推薦原來的拉米夫定、阿德福韋酯等藥物。對于正在應(yīng)用非首選藥物治療的患者，建議換用強效、低耐藥的藥物以進一步降低耐藥風(fēng)險[14]。專窗藥師不斷給予患者宣教。

2.8 效果確認 療效確定：根據(jù)原衛(wèi)生部《病毒性肝炎藥物療效評價標(biāo)準(試行)》中擬定的慢性肝炎療效判斷標(biāo)準判定。顯效：自覺癥狀消失，肝脾腫大穩(wěn)定不變或縮小，無壓痛，肝區(qū)無叩擊痛；肝功能恢復(fù)正常；HBeAg和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)。有效：自覺癥狀消失或基本消失者，肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯壓痛，肝區(qū)無明顯叩擊痛；肝功能恢復(fù)正?；蛟迪陆?0%以上；HBeAg和HBV-DNA有一陰轉(zhuǎn)者。無效：未達到上述有效標(biāo)準者。以顯效和有效計算總有效率。

HBeAg(乙型肝炎e抗原)產(chǎn)生于病毒內(nèi)部，可分泌至血液中，e抗原陽性提示病毒有活動，HBV復(fù)制速度很快，而且是具有傳染性的指標(biāo)。HBV-DNA是病毒的遺傳基因，存在于病毒的核心部位，它的陽性和HBeAg陽性意義基本是一致的。因此，公認的抗病毒治療是否有效主要是以HBeAg和HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)或定量的明顯減少為指標(biāo)。根據(jù)治療結(jié)束時患者的臨床癥狀、肝功能ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率等指標(biāo)結(jié)合療效標(biāo)準綜合評價。

2.8.1 有形成果 通過對策實施，既往設(shè)定的提高慢病藥學(xué)服務(wù)藥師占比，乙肝慢病藥學(xué)服務(wù)能力，提高患者對藥學(xué)人員的滿意度等目標(biāo)全部實現(xiàn)。其中涉及集中采購藥物變更的300位使用集中采購恩替卡韋的患者，在給予患者乙肝藥學(xué)服務(wù)后，患者用藥依從性得到改善(見表4)。

表4干預(yù)前后患者服藥依從性對比[例(%)]

其中，經(jīng)統(tǒng)計肝功能異常百分比由改善前的18.75%降低至7.14%(P<0.05)，肝功能ALT復(fù)常率由改善前的81.25%提高至改善后的88.39%(P<0.05)，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率由改善前86.61%提高至98.21%(P<0.05)。其中藥學(xué)服務(wù)中確定的一系列對策有利于提高患者用藥信念、患者依從性。

2.8.2 無形成果 對圈員的榮譽感、責(zé)任心、自信心、QCC手法、溝通協(xié)調(diào)和團隊凝聚力等方面進行自我評價[12]，取得以下無形成果(見表5)。

表5 QCC活動前后圈員各項能力的變化

2.9 標(biāo)準化 本期QCC制定了乙肝慢病患者管理的標(biāo)準化作業(yè)書，并將其納入門診藥房日常的慢病管理中，包括：①對門診藥師進行培訓(xùn)，明確掌握恩替卡韋、拉米夫定、替比夫定、阿德福韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋片等的正確服用方法及注意事項；②完善藥學(xué)服務(wù)對象信息，詳細登記患者的用藥信息及檢查時間；③詢問患者的乙肝抗病毒藥物的使用情況及乙肝控制情況，對依從性不佳的患者進行用藥教育，發(fā)放慢病管理藥師名片和宣教手冊，并提供微信咨詢服務(wù)；④建立專人隨訪制度，定期隨訪，并提供及時的咨詢與指導(dǎo)。根據(jù)新指南，給患者乙肝抗病毒藥物用藥指導(dǎo)。

為繼續(xù)保持改善后的成效，我們制定慢病藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準，我們進一步完善慢病藥學(xué)服務(wù)制度。

2.10 檢討與改進 本期QCC活動是對臨床藥師專業(yè)價值體現(xiàn)的主動探索，主題選定體現(xiàn)了藥學(xué)工作“一切以患者為中心”的宗旨?；顒佑媱澗哂锌蓪嵤┬裕瑪M定的活動對策具有可行性，可有效提高乙肝慢病患者的藥學(xué)服務(wù)。當(dāng)然慢病管理是一個持續(xù)的過程，在活動結(jié)束后，仍應(yīng)根據(jù)工作實際進一步完善對策，并且我們同期開展了藥物經(jīng)濟學(xué)研究，為臨床用藥提供了參考。另外我們這次是針對集中采購的恩替卡韋對比集中采購前的恩替卡韋的效果進行了研究，下一步我們計劃開展各種用藥方案之間的對比，進一步降低患者經(jīng)濟負擔(dān)。

3 討論

品管圈是同一部門中人員自發(fā)組成開展品質(zhì)管理活動的小組，小組成員立足于自我啟發(fā)原則，使用品管手法，在全員加入的基礎(chǔ)上，分析所在場所的質(zhì)量管理品項，細捋問題，然后以有效對策解決，從而實現(xiàn)改善工作場所狀況。

本期QCC活動從設(shè)計到實施完全，獲得了豐富的成果。QCC活動的開展提升了乙肝慢病藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，并且運用經(jīng)濟學(xué)的手段進行研究，驗證了集中采購的藥品的優(yōu)勢，提高了患者對于集中采購藥品的認可度，同時也提升了患者對醫(yī)師、藥師的信任感。小組內(nèi)圈員齊心協(xié)力，增加了凝聚力、責(zé)任心。此舉提高了我院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)涵。

查閱文獻，國內(nèi)尚無品管圈工具在慢性乙肝患者藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用，本文率先在國內(nèi)開展研究，重點突出，受益人群明確。但本研究收集病例有限，故在本期QCC活動結(jié)束后，門診慢病管理小組繼續(xù)申報關(guān)于“集中采購”恩替卡韋的臨床應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)研究的蘇州藥學(xué)會科技計劃項目。計劃采集多家醫(yī)院信息，并且將該管理模式全國推廣。藥師們根據(jù)患者的情況進行個體化全方位藥學(xué)服務(wù)，并且進行有效的藥物經(jīng)濟學(xué)研究，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和減輕乙肝患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

對于這個廣大的乙肝人群，藥師需要投入更多的關(guān)注。自去年開始集中采購藥品以來，國家對乙肝人群予以高度關(guān)注，減少用藥經(jīng)濟負擔(dān)，同時我們藥師隊伍為人群用藥給予個體化的用藥指導(dǎo)，以及關(guān)于集中采購藥品的宣教。

目前國家制定集中采購政策，為乙肝患者帶來福音，在臨床的實踐中再次驗證藥物的療效。集中采購藥品的舉措利國利民，希望各地開展好工作的同時做好隨訪工作。