崔璨

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

血液透析是指血液經(jīng)由半透膜，利用彌散、對(duì)流、吸附等原理清除血液中的溶質(zhì)與水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的。血液透析治療的基礎(chǔ)是血液抗凝，將抗凝劑循環(huán)到患者體內(nèi)以保證透析治療期間少出現(xiàn)或不出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，是血液透析順利進(jìn)行的重要保障。但有部分患者因合并出血或嚴(yán)重出血傾向，需采用無(wú)肝素透析[1]。無(wú)肝素血液透析體外循環(huán)管路發(fā)生凝血的概率明顯高于常規(guī)血液透析，透析管路發(fā)生凝血達(dá)到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致透析管路和透析器部分或全部堵塞，需要預(yù)防性更換透析管路，否則將導(dǎo)致透析提前中斷甚至血液丟失。無(wú)肝素透析中預(yù)防性更換透析管路高達(dá)47%，體外循環(huán)通路全凝血達(dá)4%[2]，由于凝血堵塞透析管路和透析器導(dǎo)致血液丟失的現(xiàn)象在臨床屢見(jiàn)不鮮，其中常見(jiàn)的凝血部位為靜脈壺，其次是透析器和動(dòng)脈壺。

國(guó)內(nèi)外已有多種方法預(yù)防無(wú)肝素透析的凝血，但有各自的局限性和并發(fā)癥。目前主要抗凝手段是在透析過(guò)程中每30~60 min輸注1次生理鹽水稀釋血液，該方法是歐洲2002年實(shí)踐指南推薦的方法之一[3]，被廣泛應(yīng)用于無(wú)肝素血液透析治療中，但效果并不理想。生理鹽水雖然可以稀釋血液，降低血液黏稠度，但依然有15%~35%凝血風(fēng)險(xiǎn)[4]，現(xiàn)有的血液透析循環(huán)管路屬于單通道管路，只有1個(gè)出口，血液在管路中循環(huán)時(shí)，由于血液動(dòng)力學(xué)的改變以及血液湍流的形成，極易在靜脈壺/動(dòng)脈壺、透析器處形成大的血栓，堵塞通道，從而造成整套管路的丟棄。使本就血紅蛋白低下的患者不得不放棄整套管路中的自體血液（約200~300 mL），且延誤治療時(shí)間。對(duì)此，我們?cè)O(shè)計(jì)出并聯(lián)式雙壺透析管路用于無(wú)肝素透析治療患者，并觀察效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 并聯(lián)式雙壺血液透析管路材料與設(shè)計(jì)

并聯(lián)式雙壺血液透析管路為一次性無(wú)菌使用物品，材料為聚氯乙烯。包括依次連接的動(dòng)脈管路、透析器、靜脈管路，動(dòng)脈管路包含兩只并聯(lián)動(dòng)脈壺和動(dòng)脈輔助連接管，靜脈管路包含兩只并聯(lián)靜脈壺和靜脈輔助連接管（圖1）。

圖1 并聯(lián)式雙壺血液透析管路示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象 選擇2019年7月至2020年9月在我院血液透析中心進(jìn)行無(wú)肝素血液透析的尿毒癥患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，意識(shí)清楚，能夠理解同意并簽署知情同意書；血管通路(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管）功能正常，能夠提供充足穩(wěn)定的血液流量；符合無(wú)肝素血液透析的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常；彌散性血管內(nèi)凝血；透析過(guò)程中需要輸血；口服抗凝劑；除透析外使用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。共納入164例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各82例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.2 干預(yù)方法 兩組均為無(wú)肝素透析，治療時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)，水處理機(jī)均使用RO-9000CT水處理設(shè)備供水且水質(zhì)均符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2020版）和YY0572-2015之要求。透析機(jī)均使用AK96血液透析機(jī)且每臺(tái)透析機(jī)均按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及設(shè)備使用說(shuō)明書定期進(jìn)行技術(shù)安全檢查、參數(shù)校對(duì)和常規(guī)維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備處于完備狀態(tài)，透析器均使用REXEED-15UC型空心纖維透析器，血室容量88 mL，有效表面積1.5 m2。使用標(biāo)準(zhǔn)血液透析濃縮液，最終使用時(shí)透析液離子濃度為：鈉離子138.0 mmol/L，鉀離子2.0 mmol/L，鈣離子1.5 mmol/L。透析時(shí)透析液流量（500±10）mL/min，透析液溫度36°C，血流量200 mL/min。觀察組采用并聯(lián)式雙壺加動(dòng)靜脈連接管血液透析管路，對(duì)照組采用iL11-611-03-04型血液凈化體外循環(huán)管路。治療前無(wú)肝素預(yù)充及透析中沖洗方法均相同。

2.2.1 對(duì)照組 治療前將透析器與管路安裝到透析機(jī)相應(yīng)位置，按照密閉式預(yù)充法[5]預(yù)沖管路，使生理鹽水充滿透析器和管路后，加入4 mg/dL肝素生理鹽水，循環(huán)20 min，泵速100 mL/min，再給予生理鹽水500 mL沖洗[6]。血液透析治療過(guò)程中每30 min給予100 mL生理鹽水沖洗管路和濾器。沖洗方法為：將血流量調(diào)至200 mL/min，打開生理鹽水補(bǔ)液管管路夾，關(guān)閉動(dòng)脈端管路夾，給予100 mL生理鹽水沖洗。護(hù)士沖管全程觀察透析管路動(dòng)靜脈壺中是否有血栓形成和透析器凝血分級(jí)情況。若動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)較大體積有堵塞血液通道可能的血栓或透析器凝血分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)或靜脈壓、跨膜壓數(shù)值異常增高時(shí)，需要盡快回血避免血液浪費(fèi)。如已無(wú)法回血?jiǎng)t需要更換管路或透析器重新安裝預(yù)充并繼續(xù)治療。

2.2.2 觀察組 治療前將透析器與管路安裝到透析機(jī)相應(yīng)位置，按照密閉式預(yù)充法預(yù)沖管路，使生理鹽水充滿透析器和整套管路后（含動(dòng)脈壺、備用動(dòng)脈壺、靜脈壺、備用靜脈壺、動(dòng)靜脈連接管），加入4 mg/dL肝素生理鹽水，循環(huán)20 min，泵速100 mL/min，再給予生理鹽水500 mL沖洗。治療前依次夾閉備用動(dòng)脈壺夾子、備用靜脈壺夾子、動(dòng)靜脈輔助連接管夾子后即可開始治療。血液凈化治療過(guò)程中每30 min給予100 mL生理鹽水沖洗管路和濾器，方法同對(duì)照組。護(hù)士沖管全程觀察透析管路動(dòng)靜脈壺中是否有血栓形成和透析器凝血分級(jí)情況。當(dāng)出現(xiàn)血栓堵塞靜脈壺或動(dòng)脈壺時(shí)，停止超濾，關(guān)閉血泵，夾閉堵塞側(cè)動(dòng)/靜脈壺夾子，開通并聯(lián)的備用動(dòng)/靜脈壺夾子，開啟血泵，打開超濾，實(shí)現(xiàn)為患者緊急回血。當(dāng)透析器出現(xiàn)凝血分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)，停止超濾，關(guān)閉血泵，夾閉在用的動(dòng)脈透析連接管和靜脈透析連接管，通過(guò)可拆卸連接段（圖2）連接動(dòng)脈輔助連接管和靜脈輔助連接管，開啟血泵，使血液不通過(guò)透析器直接進(jìn)入靜脈管路，實(shí)現(xiàn)為患者緊急回血，最大程度的爭(zhēng)取回血時(shí)間，避免患者血液浪費(fèi)。

2.3 效果評(píng)價(jià)

2.3.1 透析器及動(dòng)靜脈壺凝血等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 透析器凝血等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：無(wú)肉眼可見(jiàn)凝血為0級(jí)；透析器纖維成束狀凝血為Ⅰ級(jí)；半數(shù)以上纖維凝血為Ⅱ級(jí)；嚴(yán)重凝血需更換透析器伴靜脈壓和跨膜壓大幅增高為Ⅲ級(jí)。動(dòng)靜脈壺凝血等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：無(wú)肉眼可見(jiàn)血栓或凝血血塊為Ⅰ級(jí)；形成纖維蛋白環(huán)為Ⅱ級(jí)；直徑可達(dá)5 cm凝血塊但透析仍可進(jìn)行為Ⅲ級(jí)；凝血塊完全堵塞導(dǎo)致透析中斷為Ⅳ級(jí)。

2.3.2 管路更換與更換時(shí)間 透析中心所有責(zé)任護(hù)士均已取得護(hù)士資格證書和血液凈化專科護(hù)士證書，每名護(hù)士每班次管理5例患者，對(duì)管路各部件及透析器進(jìn)行凝血等級(jí)評(píng)價(jià)時(shí)，由該患者責(zé)任護(hù)士與該病區(qū)另1名責(zé)任護(hù)士共同評(píng)級(jí)，若評(píng)級(jí)結(jié)果不一致，請(qǐng)第3名責(zé)任護(hù)士參與評(píng)級(jí)，取兩個(gè)一致結(jié)果，當(dāng)動(dòng)靜脈壺或透析器凝血評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)時(shí)，針對(duì)性更換相應(yīng)部件。對(duì)照組更換動(dòng)靜脈壺和透析器的時(shí)間由回血時(shí)間、預(yù)充新管路/透析器時(shí)間、引血時(shí)間3部分時(shí)間相加組成。觀察組需要更換動(dòng)靜脈壺時(shí)只需停止超濾、關(guān)閉血泵，夾閉堵塞側(cè)動(dòng)/靜脈壺夾子，開通并聯(lián)的備用動(dòng)/靜脈壺夾子，開啟血泵、打開超濾即可；當(dāng)透析器凝血評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)需要短接或更換時(shí)只需停止超濾、關(guān)閉血泵，通過(guò)可拆卸連接段（圖2）連接動(dòng)脈輔助連接管和靜脈輔助連接管，開啟血泵、打開超濾即可。故觀察組更換管路相應(yīng)部件及透析器只需計(jì)算操作時(shí)切換時(shí)間。

圖2 動(dòng)/靜脈輔助連接管及保護(hù)帽示意圖

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用±s表示，不符合正態(tài)分布者采用M（P25，P75）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 結(jié)果 兩組更換部件數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組整條管路丟失發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組更換管路各部件所需時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表3 管路各部件更換時(shí)間(min，±s)

表3 管路各部件更換時(shí)間(min，±s)

更換靜脈管路時(shí)間對(duì)照組 82 9.16±0.56 7.76±0.48 7.90±0.46觀察組 82 0.85±0.33 0.64±0.26 0.65±0.22 t 115.770 118.108 128.753 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n 更換透析器時(shí)間更換動(dòng)脈管路時(shí)間

3 討論

3.1 并聯(lián)式雙壺血液透析管路設(shè)計(jì)的必要性 表2顯示，對(duì)照組管路更換26例，觀察組管路更換28例，更換比例高達(dá)32%和34%。其中因靜脈壺堵塞更換的達(dá)到19例和20例，分別占本組總例數(shù)的23%和25%。靜脈壺易發(fā)生凝血有其特殊原因：血液自體內(nèi)引出到回輸?shù)淖呦驗(yàn)閯?dòng)脈管路、透析器、靜脈管路。靜脈管路屬于體外循環(huán)的末端，血液離體時(shí)間較長(zhǎng)；靜脈壺中設(shè)有血栓過(guò)濾網(wǎng)，一些微血栓容易被攔截在濾網(wǎng)上形成較大血栓而發(fā)生凝血[8]。并聯(lián)式雙壺加動(dòng)靜脈輔助連接管的透析管路針對(duì)所有易發(fā)生血栓的部位設(shè)置并聯(lián)靜脈壺1個(gè)、動(dòng)脈壺1個(gè)、動(dòng)靜脈連接管1組，從而避免因血栓形成導(dǎo)致透析提前終止。在材料上與傳統(tǒng)管路一致，預(yù)充管路時(shí)無(wú)需額外托架，將備用動(dòng)/靜脈壺及動(dòng)靜脈輔助連接管預(yù)沖后放置在原有托架旁即可，適用于所有品牌透析機(jī)。

表2 管路各部件更換/丟失情況

3.2 并聯(lián)式雙壺血液透析管路能夠有效減少血液丟失 表2結(jié)果顯示，對(duì)照組因凝血共發(fā)生9例整條管路丟棄，造成患者血液丟失，其中7例由于靜脈壺堵塞造成，1例因透析器阻塞造成，1例因動(dòng)脈壺堵塞造成。而觀察組無(wú)整條管路丟棄發(fā)生。表3結(jié)果顯示，觀察組各部件更換時(shí)間短于對(duì)照組。對(duì)照組預(yù)防性更換時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是血液丟棄的主要原因，傳統(tǒng)管路在發(fā)生凝血時(shí)，首先要回輸患者自身血液，回輸過(guò)程慢且易使堵塞情況加劇，造成全面凝血無(wú)法順利回輸只能更換整套管路。而并聯(lián)式雙壺加動(dòng)靜脈輔助連接管的透析管路在發(fā)生凝血時(shí)，只需要在生理鹽水沖洗時(shí)將提前預(yù)充好的部件打開并關(guān)閉已堵塞部件即可繼續(xù)治療，節(jié)省更換時(shí)間，預(yù)防進(jìn)一步凝血，進(jìn)而有效減少血液丟失的發(fā)生。

3.3 并聯(lián)式雙壺血液透析管路能夠在密閉狀態(tài)下完成部件更換 傳統(tǒng)管路在發(fā)生凝血需要更換管路時(shí)，要斷開相應(yīng)部件進(jìn)行更換，造成患者血液直接暴露在空氣中，而并聯(lián)式雙壺加動(dòng)靜脈輔助連接管的透析管路在發(fā)生凝血需要更換管路時(shí)，只需關(guān)閉堵塞部件，打開備用部件，所有操作均在密閉環(huán)境下完成，杜絕患者血液暴露在空氣中，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。

3.4 并聯(lián)式雙壺血液透析管路能減少護(hù)士工作量 當(dāng)管路發(fā)生凝血時(shí)，對(duì)照組需要先回血，棄掉管路，預(yù)充新的管路和透析器，再重新連接患者并重新計(jì)算剩余脫水量和治療時(shí)間，且由于回血時(shí)回輸生理鹽水無(wú)法精確定量，造成計(jì)算剩余脫水量時(shí)難免有較大誤差[10]。表3結(jié)果顯示，觀察組更換相應(yīng)部件時(shí)間明顯短于對(duì)照組，減少了護(hù)士工作量。另外，當(dāng)凝血發(fā)生時(shí)，觀察組護(hù)士只需要做簡(jiǎn)單的備用動(dòng)/靜脈壺的切換或連接管的連接，操作更為方便，減低了護(hù)士的緊張感與工作壓力，避免了幾名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行回血更換管路的流程，節(jié)省人力資源。

4 小結(jié)

無(wú)肝素透析是血液透析治療方式中較常見(jiàn)的一種，并聯(lián)式雙壺加動(dòng)靜脈輔助連接管的透析管路相較傳統(tǒng)單通道透析管路能有效的縮短血液透析管路各部件更換時(shí)間，減少患者血液丟失，降低護(hù)士工作量，更具安全性。