薛嫚

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis)是眼科的常見病，先天性異常、外傷、炎癥和腫瘤等多種原因均可導(dǎo)致淚道阻塞，可進一步發(fā)展為急、慢性淚囊炎。其治療目的是重建或者恢復(fù)淚液的引流通路，消除潛在的威脅。淚囊鼻腔吻合術(shù)（dacryocystorhinostomy，DCR）是治療鼻淚管阻塞的手術(shù)方法[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)逐漸發(fā)展為內(nèi)鏡下的淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）[2]?，F(xiàn)將我院收治的83例慢性淚囊炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)患者的護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組慢性淚囊炎患者83例，83眼，男56例56眼，女27例27眼，年齡53～87歲，平均(61.27±16.35)歲。均表現(xiàn)為內(nèi)眥部以及淚囊區(qū)域的皮膚有局部的紅腫、皮溫升高、自覺疼痛，流淚及流膿嚴(yán)重，膿液呈黃白色，長期的流淚及流膿導(dǎo)致淚囊區(qū)及下眼瞼、鼻唇溝區(qū)域可見皮膚濕疹樣外觀，其中7例患者伴有皮膚破潰，觸診時疼痛嚴(yán)重。均符合手術(shù)指征。

1.2 治療方法 術(shù)前使用碘佛醇注射液行淚道沖洗，沖洗后30分鐘再行淚道CT造影，檢查了解淚道及鼻腔解剖情況。所有患者均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。手術(shù)流程：在鼻內(nèi)鏡下，中鼻甲部位切開鼻黏膜及骨膜，切開淚囊內(nèi)壁，分別制作淚囊黏膜瓣和鼻骨骨窗，將淚囊鼻腔吻合。

1.3 治療效果 治愈：患者自覺癥狀明顯緩解，流淚和流膿消失，淚道沖洗通暢，術(shù)后6個月于內(nèi)鏡下觀察吻合口通暢，黏膜已完全上皮化。有效：患者自覺癥狀大部分緩解，僅存在輕度的流淚，無流膿，淚道沖洗通暢或部分患者給予加壓沖洗后通暢，術(shù)后6個月于內(nèi)鏡下觀察吻合口較術(shù)后縮小，有肉芽組織增生但未堵塞吻合口。無效：患者自覺癥狀未緩解，仍存在明顯的流淚或流膿，淚道沖洗不通暢，術(shù)后6個月于內(nèi)鏡下觀察吻合口已經(jīng)閉鎖，肉芽組織已經(jīng)完全堵塞吻合口。本組患者術(shù)后6個月復(fù)查，其中治愈76例，有效5例，無效2例，治愈率為91.6%，有效率為97.6%。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 健康宣教 向患者及家屬發(fā)放入院注意事項的卡片，講解淚道疾病的相關(guān)知識，觀看沖洗淚道、點眼藥水、沖洗結(jié)膜囊的治療視頻，內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)視頻。讓患者及家屬了解疾病的診療流程，減輕患者及家屬對于眼科治療和手術(shù)的恐懼。

2.1.2 心理護理 本組中有的患者既往急性淚囊炎反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為淚囊區(qū)皮膚紅、腫、熱、疼，部分患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本組21例患者曾多家醫(yī)院就診，多次行淚道沖洗治療，對淚道沖洗及淚囊鼻腔吻合手術(shù)存在很大的疑問。因此責(zé)任護士耐心詢問病史，傾聽患者及家屬的主訴，密切關(guān)注患者既往疾病病情的變化，診療的經(jīng)過，充分了解患者的需求和疑慮，有針對性的耐心解答患者及家屬的困惑。同時向患者及家屬介紹手術(shù)治療的必要性，介紹成功的案例，增強患者及家屬治療的信心，從而提高患者及家屬對治療和手術(shù)的依從性。本組3例患者手術(shù)前一晚出現(xiàn)入睡困難，給予心理安慰后，2例患者入睡，1例患者仍無法入睡，遵醫(yī)囑給予舒樂安定1片口服后入睡。

2.1.3 眼部及鼻腔護理 術(shù)前常規(guī)檢查，均于手術(shù)前3天患眼滴左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每天3次。手術(shù)當(dāng)天用無菌生理鹽水沖洗淚道，沖洗結(jié)膜囊，剪睫毛。鼻腔清潔，清除鼻腔內(nèi)分泌物，剪鼻毛[3-4]。

2.1.4 密切觀察并協(xié)助控制患者血壓 慢性淚囊炎多發(fā)生于高齡患者，患者血管彈性較差，血壓容易波動，從而造成術(shù)中手術(shù)切口出血，出血量多者導(dǎo)致手術(shù)切口部位血痂填塞，如清除不徹底，會嚴(yán)重的影響手術(shù)切口的愈合。本組患者平均(61.27±16.35)歲，其中39例患者既往有高血壓病史，病史4~15年，平時口服硝苯地平緩釋片等1至3種不同的降血壓藥物，血壓控制在140~160/95~110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。責(zé)任護士術(shù)前與主管醫(yī)生及麻醉醫(yī)生溝通患者高血壓用藥及血壓控制情況，協(xié)助患者于術(shù)日晨口服小杯水送服降血壓藥物，便于術(shù)前血壓控制平穩(wěn)。本組39例高血壓患者口服降血壓藥物后，36例患者血壓控制在130/90 mmHg左右，3例患者血壓仍然波動于150/105 mmHg上下，考慮為患者緊張所致，給與咪達(dá)唑侖1 mg(規(guī)格10 mg/2 mL)，配于0.9%氯化鈉注射液250 mL中，術(shù)前30分鐘靜脈輸入，在進入手術(shù)室前血壓均控制在140/100 mmHg左右。

2.2 術(shù)中配合及護理

2.2.1 手術(shù)中淚道探通的配合 巡回護士在手術(shù)開始前20分鐘，給予手術(shù)眼的結(jié)膜囊內(nèi)點丙美卡因滴眼液2~3次表面麻醉，每次間隔5分鐘。用含1%丁卡因加0.1%腎上腺素的棉片混合液行患側(cè)鼻腔中鼻甲、中鼻道及鼻黏膜表面麻醉及收縮鼻腔黏膜[4]。準(zhǔn)確記錄使用棉片的數(shù)量，在鼻腔表面麻醉以及收縮鼻腔黏膜充分后，核對取出的數(shù)目。巡回護士在手術(shù)前需要再次淚道沖洗，明確淚道阻塞的部位和程度，記錄探通結(jié)果后并告知手術(shù)醫(yī)生。如淚小點狹窄，可用淚小點擴張器反復(fù)擴大淚小點后，再行淚道沖洗。首先使用較細(xì)的探針，探針應(yīng)用氧氟沙星眼藥膏涂抹，以增加探針的潤滑程度，避免損傷淚道。如采用較細(xì)的探針探通后的效果不佳，可以逐漸改用較粗的探針，直到探查明確淚道阻塞的部位[5-7]。在探通的過程中，應(yīng)操作柔和，逐次向淚道遠(yuǎn)端推進。本組5例患者在探通過程中，探針遠(yuǎn)端的阻力較大，即刻將探針退回，發(fā)現(xiàn)探針遠(yuǎn)端口部有黏膜組織及血跡，考慮為探通部位淚道狹窄較重，更換為較細(xì)探針，并用氧氟沙星眼藥膏涂抹探針以潤滑表面，逐次進行淚道近端直至遠(yuǎn)端的探通，未出現(xiàn)假道的并發(fā)癥。

2.2.2 手術(shù)部位術(shù)中出血的處理及護理配合 術(shù)中切口出血為淚囊鼻腔吻合術(shù)常見的并發(fā)癥。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察患者的血壓波動，如血壓高于150/100 mmHg時，應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)生暫時停止手術(shù)操作，并協(xié)助麻醉醫(yī)生給予降壓藥物，待血壓平穩(wěn)后繼續(xù)手術(shù)。本組14例患者術(shù)中血壓高于150/105 mmHg，出血量在20~80 mL，導(dǎo)致手術(shù)視野不清。待血壓平穩(wěn)后，10例患者出血明顯減少，繼續(xù)手術(shù)。但仍有4例患者切口出血不止，及時協(xié)助手術(shù)醫(yī)生給予明膠海綿填塞并壓迫止血7~10分鐘，3例出血基本停止，1例患者仍有活動性出血，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生調(diào)節(jié)雙極電凝能量，及時對活動性出血點止血并予以4-0絲線結(jié)扎止血，出血停止。均未形成手術(shù)部位血痂坎頓，未影響手術(shù)切口的閉合。

2.2.3 淚囊鼻腔吻合口的處理及配合 淚囊鼻腔吻合口的情況也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[8-9]。因為鼻腔創(chuàng)面較大，手術(shù)后炎癥反應(yīng)重，分泌物聚集、結(jié)痂，吻合口處肉芽組織增生，黏膜修復(fù)時瘢痕收縮等原因，都有可能導(dǎo)致吻合口縮小甚至閉鎖而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]。妥布霉素地塞米松眼膏為復(fù)方制劑，內(nèi)含妥布霉素10.5 mg和地塞米松3.5 mg。妥布霉素具有較廣的抗感染作用，而地塞米松是長效糖皮質(zhì)激素，具有減輕局部組織水腫，減慢肉芽組織增生，抑制瘢痕形成等作用，可以在吻合口處起到物理填充作用。術(shù)中注入可在淚道及吻合口處起到潤滑淚道，防止損傷淚道黏膜及吻合口粘連的作用；手術(shù)后將妥布霉素地塞米松眼膏注入吻合口可以減輕炎癥反應(yīng)，降低吻合口閉鎖的概率。

淚囊鼻腔吻合手術(shù)后淚液引流的效果及通暢度與術(shù)中鼻腔側(cè)骨窗的位置和直徑有直接的關(guān)聯(lián)。如骨窗的位置過高，淚囊的液體難以順暢的流入鼻腔，導(dǎo)致淚液引流不通暢，甚至發(fā)生術(shù)后殘端的淚液潴留，繼而引起淚囊炎復(fù)發(fā)。手術(shù)中，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡屏幕上觀察鼻腔骨窗的位置，確切定位于中鼻道，降低術(shù)后淚液的潴留，降低淚囊炎的復(fù)發(fā)率。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 本組病例均為全麻手術(shù)，術(shù)后患者蘇醒后需要絕對臥床6小時。給予氧氣吸入，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化，觀察眼部及鼻部體征變化。密切觀察患者有無惡心、嘔吐等不適癥狀。本組8例患者術(shù)后1~3小時出現(xiàn)不同程度的頭痛伴惡心，給予心理安慰，術(shù)區(qū)冰敷后癥狀得到部分緩解，及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，癥狀消失。2例患者出現(xiàn)嘔吐，將患者頭部偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，保持患者口腔清潔，防止誤吸，同時遵醫(yī)囑給予對癥治療，癥狀緩解。16例患者術(shù)后訴口渴，應(yīng)用棉棒蘸少量的水，輕輕涂抹患者口唇周圍和舌部。遵醫(yī)囑于術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，直至恢復(fù)正常飲食。

2.3.2 眼部及鼻腔護理 術(shù)后24小時內(nèi)，患者均有不同程度的眼部異物感、鼻塞、鼻腔內(nèi)疼痛等輕微不適，給予心理安慰及術(shù)區(qū)冰敷處理后，均能耐受。7例患者眼部有滲血，為鼻腔滲血通過淚小點返流所致，給予鼻腔填塞后6例緩解。1例于內(nèi)鏡下觀察形成血腫及創(chuàng)面活動性滲血，立即于病房檢查室內(nèi)鏡下紗布填塞，緊急入手術(shù)室。將手術(shù)切口完全開放，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，直至視野清晰。確認(rèn)主要的出血血管，以雙極電凝燒灼止血，采用4-0絲線縫合結(jié)扎止血，再次以無菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，保證止血效果可靠。另有5例患者鼻孔出現(xiàn)少量滲血，其中4例逐漸消失，1例伴有喉部咳出新鮮血液較多，給予內(nèi)鏡下壓迫后出血停止。術(shù)后第1天開始，術(shù)眼給予結(jié)膜囊滴妥布霉素地塞米松滴眼液3次/天，妥布霉素地塞米松眼藥膏1次/晚。鼻腔內(nèi)滴10 g/L呋麻滴鼻液2～3次/天，收縮鼻黏膜血管，以減輕鼻腔內(nèi)手術(shù)部位鼻黏膜充血、水腫、減輕患者鼻塞的癥狀，持續(xù)約2周。

為了避免吻合口再阻塞，術(shù)后1周用生理鹽水(配有慶大霉素與地塞米松)沖洗淚道，將吻合口部位的炎性分泌物及血痂沖洗干凈，之后將妥布霉素地塞米松眼藥膏注入吻合口，起到暫時防止阻塞處或損傷處再次粘連的作用，同時為了防止眼藥膏很快排出體外，減低效果，告知患者禁止擤鼻。

2.3.3 術(shù)后常規(guī)護理 術(shù)后持續(xù)手術(shù)部位冰敷24小時，減輕手術(shù)部位的腫脹，給予注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 U+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸入以預(yù)防或減少手術(shù)部位的出血，術(shù)后半小時輸入。由于本組患者年齡偏大，部分患者既往有血黏度高，其中5例有陳舊腦梗死病史，因此止血藥物的應(yīng)用最長不超過3天，以防止血栓形成。

2.3.4 疼痛的護理 本組患者手術(shù)部位均有不同程度的疼痛。其中17例患者術(shù)后給予止痛泵，疼痛輕微。28例手術(shù)部位經(jīng)冰敷后，疼痛緩解。38例患者主訴內(nèi)眥部位及淚囊區(qū)、鼻背部疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸入，疼痛緩解。

2.3.5 術(shù)后護理 本組27例患者術(shù)后眼瞼及鼻背部分皮膚青紫水腫，考慮與手術(shù)時間相對長（大于2.5小時）以及手術(shù)創(chuàng)面閉合時張力過大有關(guān)。另外，在切開鼻腔黏膜以及淚囊黏膜的過程中，游離周圍的皮下組織，導(dǎo)致原有的淋巴管網(wǎng)被破壞，淋巴回流受阻，也會引起短暫或持續(xù)的皮膚軟組織水腫。給予局部按摩等對癥處理后青紫腫脹基本消退。每月復(fù)查鼻腔并沖洗淚道，鼻腔內(nèi)血塊、分泌物及吻合口周圍發(fā)現(xiàn)肉芽或瘢痕者及時清理。

2.3.6 出院指導(dǎo) 出院時，指導(dǎo)患者患側(cè)點左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每天3次；氧氟沙星眼膏，每晚點1次，連續(xù)用藥1個月。同時避免擤鼻，如有鼻腔分泌物增多的情況，用濕巾輕輕擦拭。出院后，每周門診沖洗淚道，至手術(shù)后1個月。

3 小結(jié)

慢性淚囊炎患者往往病史較長，常反復(fù)急性發(fā)作后引起淚囊區(qū)域皮膚破潰，嚴(yán)重者有明顯的瘢痕形成。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)具有不損傷內(nèi)眥韌帶，不干擾眼輪匝肌引起的淚囊泵活動，且術(shù)后面部不留瘢痕。做好術(shù)前護理，術(shù)中配合，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)見性的觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化并給予針對性護理，提高手術(shù)治療的效果。