薛軍 付麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

血液透析（Hemodialysis，HD）是目前臨床治療終末期腎臟疾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）最安全，見效最快的腎臟替代療法。然而，HD僅部分改善患者癥狀，無法恢復(fù)其正常生理狀態(tài)。高磷血癥、高鉀血癥等并發(fā)癥可危及患者生命。近些年，限磷、限鉀、低鹽及低蛋白飲食等輔助療法已成為護(hù)理研究熱點(diǎn)[1-4]。集束化護(hù)理(Bundles of care)是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患[5]。目前國外對集束化護(hù)理的研究已經(jīng)日趨成熟，而國內(nèi)尚處于起步階段。個(gè)體化飲食方案是根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)體需求、認(rèn)知能力制定的飲食方案，多采用一對一教育的方式進(jìn)行。在精準(zhǔn)治療的時(shí)代，個(gè)體化飲食方案越來越受到推崇，很多研究將個(gè)體化飲食方案應(yīng)用于血液透析患者，能在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀況，但措施多憑經(jīng)驗(yàn)給予，缺乏同質(zhì)性[6-8]。本研究將集束化策略與個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合起來兼顧科學(xué)性及個(gè)體差異性，應(yīng)用于血液透析患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2020年7月至12月在天津市某三級甲等醫(yī)院腎臟病血液凈化中心門診進(jìn)行血液透析并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行編號，利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)抽取150例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2017年慢性腎臟疾?。–KD）篩查診斷及防治指南[9]，確診為CKD且接受HD的患者；②年齡≥18歲；③透析時(shí)間≥3個(gè)月，透析頻率≥2次/周；④智力正常，語言表達(dá)和接受理解能力正常，能獨(dú)立或在調(diào)查者協(xié)助下完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病病史者；②同時(shí)患有腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療者；③合并消化道疾病的患者。將研究對象隨機(jī)分為觀察組76例和對照組74例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)飲食宣教的方法，醫(yī)生和護(hù)士定期為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。告知其透析期間應(yīng)遵循的飲食原則，定期復(fù)查血液化驗(yàn)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括血液科透析醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生及護(hù)理人員。其中血液透析科醫(yī)生1名，副高級職稱，主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者的生化指標(biāo)和營養(yǎng)狀況，確定飲食原則，規(guī)定不能攝入的食物種類。營養(yǎng)科醫(yī)生1名，副高級職稱，主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者的膳食日記，計(jì)算各種營養(yǎng)素的含量、理想攝入值，規(guī)劃患者的營養(yǎng)食譜。護(hù)理人員6名，均是中級以上職稱，主要負(fù)責(zé)關(guān)注患者的飲食習(xí)慣及生化指標(biāo)，為醫(yī)生及營養(yǎng)師提供及時(shí)可靠的信息，參與飲食方案的制定；方案出臺(tái)后，作為主要的執(zhí)行者，為患者實(shí)施一對一飲食指導(dǎo)。

1.2.2.2 集束化策略的循證過程及干預(yù)策略的制定 研究人員在PubMed、萬方、維普、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行證據(jù)檢索，選擇Ib級以上證據(jù)做為參考依據(jù)，根據(jù)循證的結(jié)果制定個(gè)體化的干預(yù)策略。

①食品歸類。將常見食物分為7類，分別是谷薯類、蔬菜類、水果類、豆類、肉蛋奶類、堅(jiān)果油脂類、加工食品及飲料類。根據(jù)《中國食物成分表》（2009版）各類食物磷鉀含量一覽表將各種食物按照磷、鉀的含量從少到多依次排列，并按照四分位數(shù)間距的法則，參照相關(guān)研究[10]將各類食物分為4個(gè)區(qū)域。用4種顏色表示，分別為綠色、黃色、橙色、紅色，磷/鉀的含量依次遞增。對于透析患者來說，因考慮到低磷、低鉀飲食的需要，紅色區(qū)域的食物均不能食用，可通過同類置換的原則對換成同類其他食物。如果血液化驗(yàn)里磷或鉀的指標(biāo)過高，此類患者橙色區(qū)域的食物也不能攝入。

②蛋白質(zhì)及熱量攝入。依據(jù)《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)》指導(dǎo)患者蛋白質(zhì)及能量的攝入量，制定優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食速查表。分為兩種規(guī)格，一種是蛋白質(zhì)供給量1.0 g/（kg·d），另一種是蛋白質(zhì)供給量1.2 g/（kg·d）。為了便于計(jì)算，一些食物總量是固定的，例如牛奶每日攝入250 mL，雞蛋60 g，蔬菜500 g，水果200 g，通過魚/肉攝入量及主食的攝入量調(diào)整蛋白質(zhì)的量及能量值。根據(jù)此表，患者依據(jù)自身的身高、體質(zhì)量能夠迅速找到符合自身情況的飲食方案。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍（18.5～23.9 kg/m2）或偏低（≤18.4 kg/m2）的患者，按照蛋白質(zhì)供給量1.2g/（kg·d）選擇飲食方案；BMI≥24.0 kg/m2為超重，按照蛋白質(zhì)供給量1.0 g/（kg·d）選擇飲食方案。熱量推薦35 kcal/（kg·d）。60歲以上、活動(dòng)量較小，營養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至30～35 kcal/（kg·d）[11]。營養(yǎng)組成上糖類占60%～65%，為5～6 g/kg，脂肪占35%～40%，為1.3～1.7 g/kg。

③限磷補(bǔ)鈣飲食。有研究[12]指出血液透析患者每日磷攝入量不超過800～1 000 mg。依據(jù)膳食日記計(jì)算實(shí)際磷的攝入量，及時(shí)調(diào)整飲食。避免含磷較高的食物，如堅(jiān)果類、海藻類、動(dòng)物內(nèi)臟、海牡蠣等。CKD 1～4期患者飲食鈣攝入量為每天1 200 mg。CKD 5期患者鈣攝入量每天2 000 mg（包括藥物及飲食）。

④水、鉀的攝入。依據(jù)相關(guān)研究[12-14]指導(dǎo)患者水、鉀的攝入，如患者仍有殘余腎功能，每天尿量＞1500mL，可不必嚴(yán)格限制水、鉀的攝入。如少尿或無尿則要限制水的攝入量，以透析間期體質(zhì)量的增長控制在患者體質(zhì)量的3%～5%或每日小于1 kg。限水管理要求患者用帶刻度的杯子，前期嚴(yán)格管理，留出一定的水量作為應(yīng)急使用。飲水時(shí)應(yīng)小口慢咽，增加水在口腔停留時(shí)間。還可以通過漱口或吃酸的食物如話梅或口香糖等止渴。鉀每日攝入量＜2 000 mg，少尿或無尿的患者應(yīng)限制高鉀飲食，如冬菇、咖啡，橙柑、楊桃等的攝入。尿量正常的患者可不必限鉀。

⑤低鹽飲食[12]，每日2～4 g為宜。飲食清淡，不吃咸菜，避免食用加工食品，如香腸、碳酸飲料等。烹調(diào)改用無鹽醬油或改變烹調(diào)的制作方法，增加蔥、姜、蒜調(diào)味品，減少食鹽的攝入。

⑥食用油的攝入。指導(dǎo)患者每天攝入食用油25～30 g[12]，盡量攝取不飽和脂肪酸，減少動(dòng)物性脂肪的攝入。

1.2.2.3 干預(yù)措施的實(shí)施 ①量化食物測量工具。告知患者準(zhǔn)備簡易稱重計(jì)，向患者介紹稱重方法，所有食物都要測量未烹飪前的重量。②發(fā)放宣傳圖冊。除口頭宣教外，將常見食物成分查詢表發(fā)給患者，便于患者隨時(shí)查詢。每次飲食指導(dǎo)還要求家屬參與，家屬的支持與配合對于患者飲食的依從性提高也至關(guān)重要。③飲食指導(dǎo)的方法。研究人員通過分析膳食日記表了解患者的飲食習(xí)慣，依據(jù)醫(yī)師及營養(yǎng)師的食譜，為患者選擇易于接受的食物。研究人員負(fù)責(zé)為患者提供一對一飲食指導(dǎo)，解答患者關(guān)于飲食方面的問題。同時(shí)觀察患者生命體征、化驗(yàn)指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時(shí)為醫(yī)生提供患者的最新信息，以便于及時(shí)調(diào)整飲食方案。研究者每月為患者進(jìn)行1次一對一健康教育，每次20～25 min，根據(jù)每月的化驗(yàn)結(jié)果及患者的身體狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案，共干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后調(diào)查兩組飲食治療態(tài)度和飲食依從性，干預(yù)結(jié)束后比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 飲食治療態(tài)度 采用中文版飲食治療態(tài)度（ASDTH）量表進(jìn)行調(diào)查。量表由我國學(xué)者李家琳等[15]翻譯漢化并對其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。量表包括13個(gè)條目，3個(gè)維度，分別是認(rèn)知影響的行為意向（條目1～6）、飲食文化影響的行為意向（條目8～10、13）、社會(huì)支持影響的行為意向（條目7、11、12）。該量表采用Likert 4級評分法，選項(xiàng)為“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，分別賦值1、2、3、4分，總分為13～52分。分?jǐn)?shù)越高提示HD患者飲食治療態(tài)度越好。效度分析結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均達(dá)標(biāo)，提示驗(yàn)證性因子分析（CFA）的模型適配度良好，量表具有良好的效度?？偭勘砑案骶S度重測信度分別為0.799、0.793、0.838和0.765，提示該量表重測信度較好。

1.3.2 飲食依從性 采用中南大學(xué)張艷等[16]編制的終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表評估飲食依從性。該量表共4個(gè)維度，23個(gè)條目。4個(gè)維度分別為液體攝入依從、飲食依從、用藥依從以及透析方案依從，本研究因只調(diào)查患者飲食相關(guān)因素，因此只選取飲食依從（條目1～8）、液體攝入依從（條目9～14）2個(gè)維度，因飲食和飲水在食物中很難區(qū)分開，故統(tǒng)稱為飲食依從性開展調(diào)查。量表采用Likert 5級評分法，選項(xiàng)為“從不這樣”“偶爾這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”“完全這樣”，并分別賦值1、2、3、4、5分，總分為14～70分。得分越高，表明患者的依從性越好。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877，兩個(gè)分量表的分半信度系數(shù)分別為0.784、0.846，重測信度分別為0.887、0.894。本量表經(jīng)專家評定后，內(nèi)容效度指數(shù)為0.877。

1.3.3 并發(fā)癥 干預(yù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組高磷血癥（血清磷濃度高于1.61 mmol/L）、高鉀血癥（血清鉀高于5.5 mmol/L）、低鉀血癥（血清鉀＜3.5 mmol/L）、低血壓[17]（成年人上肢動(dòng)脈血壓低于90/60 mmHg或12/8 kPa）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對原始資料進(jìn)行整理、核對后，應(yīng)用EpiData 3.1軟件雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)（K-STest）驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者年齡、性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組飲食治療態(tài)度及飲食依從性比較 干預(yù)前兩組患者飲食治療態(tài)度及飲食依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者飲食治療態(tài)度及飲食依從性得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患飲食治療態(tài)度及飲食依從性情況（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患飲食治療態(tài)度及飲食依從性情況（分，±s）

組別 n 飲食依從性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組76 40.18±4.82 42.54±5.06 51.09±12.21 55.93±11.35對照組74 39.41±5.17 39.12±4.44 47.65±12.49 48.38±9.86 t 0.96 3.11 1.71 5.33 P 0.34 0.02 0.09 0.01飲食治療態(tài)度

2.3 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)6個(gè)月之后，觀察組高磷血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案可提高患者飲食治療態(tài)度及依從性 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案護(hù)理干預(yù)，患者的飲食治療態(tài)度和依從性也得到了提升。這與FORD等[18]、LI等[19]及侯亞紅等[20]的結(jié)論相似。有研究[21]認(rèn)為，HD患者飲食治療行為構(gòu)建的關(guān)鍵是構(gòu)建態(tài)度，并被情感和認(rèn)知所影響。因此，態(tài)度因人而異，尤其是飲食管理態(tài)度，它與個(gè)人對現(xiàn)在的生活和人們的日常習(xí)慣相關(guān)聯(lián)。因此，科學(xué)有效地開展不同形式的飲食干預(yù)有利于患者的預(yù)后。

3.2 集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 集束化護(hù)理越來越多地被國內(nèi)外學(xué)者和專家認(rèn)同，結(jié)合個(gè)體化的飲食方案，對血液透析患者起到很好的指導(dǎo)作用。其中低磷飲食的健康宣教在集束化個(gè)體飲食宣教中居于首位，因?yàn)楦吡籽Y在血液透析患者中發(fā)病率很高，有研究[13]顯示我國國內(nèi)CKD透析患者高磷血癥發(fā)病率高達(dá)80%。健康人多余的磷從大小便中排出，CKD 5期患者因體內(nèi)大量的磷無法從尿中排出，造成體內(nèi)磷的蓄積，需要依靠充分的透析排出體外。血液透析過程中隨著透析時(shí)間的增加，患者高磷癥狀越嚴(yán)重，而磷主要來源于食物，因此飲食管理對于血磷的影響至關(guān)重要。本研究中，觀察組高磷血癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。同時(shí)慢性腎臟疾病患者多存在高血鉀，鉀過高可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病，也需要從飲食中控制，避免高鉀食物的攝入。同時(shí)如果透析量過大鉀流失過多，食物中如果不能及時(shí)補(bǔ)充也可以造成低鉀血癥，因此飲食控制就顯得尤為重要。本研究通過發(fā)放磷鉀飲食一覽表，能讓患者清晰的分辨出食物中的鉀含量，從而在飲食中能夠合理的選擇。觀察組高鉀血癥及低鉀血癥的發(fā)生率均低于對照組。同時(shí)患者定期透析，并且對于飲水也要有嚴(yán)格的限制，患者容易產(chǎn)生低血壓，透析中低血壓（IDH）是接受血液透析（HD）的終末期腎臟?。‥SRD）患者透析中的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～30%。IDH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為IDH的發(fā)生主要與患者血管功能障礙、心功能異常、自主神經(jīng)功能紊亂、透析中血容量減少和血漿滲透壓下降等方面有關(guān)[17]。通過合理的飲食調(diào)節(jié)，此類并發(fā)癥也明顯減少。

4 小結(jié)

綜上所述，在慢性腎臟衰竭患者血液透析治療過程中，予以集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，其中個(gè)體化飲食方案是以患者為中心護(hù)理模式的體現(xiàn)，其在取得患者理解與支持的前提下，分析其營養(yǎng)狀況、病情狀況、飲食習(xí)慣等信息，并結(jié)合基礎(chǔ)疾病、文化水平與治療情況制定出個(gè)體化的干預(yù)對策，不僅可以滿足患者對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，且極大程度的保留了飲食習(xí)慣，利于患者接受。 同時(shí)本研究采用膳食記錄法、家屬監(jiān)督、護(hù)理人員評估等多種干預(yù)模式，進(jìn)一步提高了對患者飲食的監(jiān)管效果。此外，集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案定期安排營養(yǎng)講座、推送圖文并茂的飲食指導(dǎo)圖片等，也在一定程度上強(qiáng)化了患者對膳食知識(shí)的認(rèn)知度，利于轉(zhuǎn)變不健康的飲食習(xí)慣，從而維持其良好的血液指標(biāo)和營養(yǎng)狀況，是行之有效的飲食干預(yù)方法，值得在臨床中推廣。