彭會珍 趙文利 張紅梅 李海云 蒯潔 馬玉峰

（河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

壓瘡是國內(nèi)外評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，也是臨床護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。2016年，美國國家壓瘡咨詢委員會更新壓瘡的概念，稱之為壓力性損傷（Pressure Injury），即皮膚或皮下軟組織的局部損傷；并將手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷（Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI）定義為：一種術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷[2]。近年來，全麻介入手術(shù)在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域逐步開展，手術(shù)復(fù)雜性越來越高，手術(shù)時(shí)間也隨之延長；患者受高齡、術(shù)前禁食水、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中處于被迫體位而局部組織壓力、麻醉狀態(tài)及術(shù)后肢體制動等多種因素影響，是IAPI的高危人群，且IAPI的發(fā)生率有上升趨勢，這不僅增加了醫(yī)療成本和護(hù)士工作量，更增加了患者的痛苦，導(dǎo)致焦慮等不良情緒，甚至導(dǎo)致患者死亡[3-4]。因此，如何預(yù)防IAPI、降低其發(fā)生率是目前的研究熱點(diǎn)。護(hù)理專案是指對護(hù)理過程中特定的主題，加以系統(tǒng)的控制和分析，達(dá)到特定目標(biāo)的活動[5]。我科2020年開展以“降低全麻介入手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率”為主題的護(hù)理專案改善活動，旨在為臨床全麻介入手術(shù)患者做好IAPI預(yù)防和管理提供科學(xué)依據(jù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月1日至2020年10月31日我科擇期行全麻介入手術(shù)的患者156例（對照組），其中男85例，女71例，年齡為（56.06±5.94）歲；采用便利抽樣法，選取2020年11月1日至2020年12月31日我科擇期行全麻介入手術(shù)的患者148例為觀察組，其中男80例，女68例，年齡為（55.33±5.43）歲。排除介入術(shù)前存在壓力性損傷者。本研究所有患者均知情同意，且已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 組建護(hù)理專案改善小組 組建護(hù)理專案改善小組，由護(hù)士長（副主任護(hù)師）擔(dān)任組長，病區(qū)護(hù)士5名（研究生1名，本科生4名），手術(shù)醫(yī)師1名（主治醫(yī)師），麻醉醫(yī)師1名（副主任醫(yī)師）組成。組長負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理專案的實(shí)施和考核，團(tuán)隊(duì)成員分別負(fù)責(zé)資料收集、原因分析、對策擬定等工作。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 回顧性分析2020年9月1日至10月31日我科行全麻介入手術(shù)的患者156例（對照組），護(hù)理專案改善前，15例發(fā)生IAPI，發(fā)生率為9.62%，均為I期IAPI；護(hù)士對其風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確率為80.13%，對皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率為84.62%。護(hù)理專案改善小組全體成員展開頭腦風(fēng)暴，對其原因進(jìn)行逐級分析，將其原因分為6個(gè)要因：專業(yè)知識缺乏、風(fēng)險(xiǎn)意識差、培訓(xùn)不到位、規(guī)范交接不到位、評估量表適用性欠佳、IAPI預(yù)防工作流程有待完善。8名組員及12名科室其他護(hù)士參與投票，每人3票；匯總結(jié)果，繪制真因柏拉圖（圖1）。分析后得出，評估量表適用性欠佳、IAPI預(yù)防工作流程有待完善、規(guī)范交接不到位占導(dǎo)致全麻介入手術(shù)患者IAPI原因的81.66%。根據(jù)二八定律（80/20法則），最終將以上3類原因作為降低全麻介入手術(shù)患者IAPI發(fā)生率的改善重點(diǎn)。

圖1 全麻介入手術(shù)患者IAPI真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.3 制定和落實(shí)護(hù)理專案改善措施

1.2.3.1 確定全麻介入手術(shù)患者IAPI的評價(jià)量表 查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，IAPI相關(guān)評價(jià)量表包括Braden評分表、斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評估表（Scott Triggers Tool，ST）、Munro評分表、Waterlow評分表等[6-7]。全體成員通過分析討論，考慮量表的實(shí)用性和臨床操作的可行性，最終確定采用中文版ST評分表作為術(shù)前評價(jià)IAPI高?；颊叩墓ぞ?。針對該評估量表，由我科護(hù)士長在周會時(shí)組織全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核，達(dá)到各層級護(hù)士100%掌握該量表的使用方法，以提高護(hù)士對IAPI風(fēng)險(xiǎn)評估的識別意識。

1.2.3.2 完善全麻介入手術(shù)患者IAPI預(yù)防工作流程 全麻介入手術(shù)前30 min，由主班護(hù)士采用ST評估表對患者進(jìn)行IAPI評估。針對ST評分表≥2個(gè)“是”的患者，選擇預(yù)防敷料置于骶尾部、足跟等部位。全麻介入手術(shù)患者無法自主移動，身體不能感知長時(shí)間處于同一個(gè)體位時(shí)的不適和疼痛，皮膚始終處于發(fā)生損傷的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，因此正確擺放手術(shù)體位至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)遵循體位擺放指南，擺放體位時(shí)應(yīng)注意維持患者的生理功能位，避免因擺放體位過程中，各種作用力導(dǎo)致的肌肉、骨骼、軟組織損傷[8]。手術(shù)體位擺放后，必須安全固定患者，防止術(shù)中體位發(fā)生移位或滑動。常規(guī)給予此類患者鋪加厚無菌巾防止患者身體潮濕，對手術(shù)體位中高壓力點(diǎn)皮膚加以保護(hù)。術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)避免患者皮膚與轉(zhuǎn)運(yùn)床、手術(shù)床面的摩擦及人為拖拽。在不影響手術(shù)的情況下，監(jiān)護(hù)班護(hù)士術(shù)中每小時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后30 min評估患者IAPI，如發(fā)生IAPI，立即采取新型敷料給予保護(hù)。麻醉醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中每小時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后30 min評估患者的眼部、鼻、唇、前額和下頜，以防止發(fā)生IAPI。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師盡可能減少手術(shù)出血量，保持手術(shù)區(qū)域干燥。針對在介入導(dǎo)管室發(fā)生IAPI（手術(shù)開始~轉(zhuǎn)運(yùn)至病房1 h內(nèi)）的患者，護(hù)士應(yīng)與病房護(hù)士進(jìn)行電話交接，并及時(shí)上報(bào)。對患者IAPI的評估及預(yù)防措施均記錄在“術(shù)前護(hù)理交接單”及“介入手術(shù)護(hù)理交接單”上。針對該工作流程中的關(guān)鍵點(diǎn)，如IAPI高發(fā)部位、新型敷料的性能和使用方法、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、擺放功能位等，進(jìn)行集中培訓(xùn)和不定期考核。

1.2.3.3 強(qiáng)化對護(hù)士IAPI規(guī)范交接工作的管理 針對護(hù)士IAPI交接不規(guī)范的問題，我科制定以下措施進(jìn)行改進(jìn)：①根據(jù)IAPI的主要評估要素，優(yōu)化“術(shù)前護(hù)理交接單”“介入手術(shù)護(hù)理交接單”中皮膚交接內(nèi)容，并與傷口造口學(xué)組、信息護(hù)理學(xué)組對接，完善護(hù)理電子信息系統(tǒng)。②優(yōu)化交班流程，采用多種形式互補(bǔ)的交接班模式，包括電子信息化交接、特殊患者的書面交接、圖片交接、微信群交接及電話交接；針對未發(fā)生IAPI及術(shù)前不存在壓力性損傷的患者，護(hù)士只需進(jìn)行電子信息化交接；針對發(fā)生IAPI及術(shù)前存在壓力性損傷的患者，護(hù)士需立即進(jìn)行電子信息化交接、圖片交接、微信群交接及與病房護(hù)士間的電話交接，術(shù)后2 h內(nèi)完成特殊患者的書面交接單。③針對交接流程中關(guān)鍵內(nèi)容，護(hù)士長在周會時(shí)采取情景模擬的形式對全體護(hù)士培訓(xùn)，并要求嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)范；將IAPI發(fā)生率納入我科重要質(zhì)控指標(biāo)，質(zhì)控組對護(hù)士交接執(zhí)行情況、交接內(nèi)容等進(jìn)行督導(dǎo)，每季度開展典型案例分析。④建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，由護(hù)理部進(jìn)行相關(guān)部門協(xié)調(diào)，護(hù)理部、介入導(dǎo)管室、介入病房等相互監(jiān)管促進(jìn)。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1 IAPI發(fā)生率 采用美國壓瘡專家咨詢組2016年更新的壓力性損傷定義和分期[2]，分期為1～4期、不可分期和深部損傷。1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑（指壓法就是將1根手指壓在紅斑區(qū)域共3 s，移開手指來評估皮膚的變白情況）；2期：皮膚部分皮層缺失顯露出真皮；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：被掩蓋的全層皮膚和組織缺失；深部組織損傷：持續(xù)指壓不變白的深紅色，褐紅色或紫色的變色。于全麻介入手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束后第3天，評估患者皮膚情況，記錄IAPI數(shù)量，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.2.4.2 IAPI風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率 改善前采用Braden評估量表，評估條目為感覺能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取狀況、活動情況、移動能力及摩擦力和剪切力，最高得分23分，最低得分6分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，其臨界點(diǎn)為16分，具有良好信效度[9]。改善后采用由美國護(hù)士蘇珊斯卡特創(chuàng)立的中文版ST評估表[6]，包括年齡＞62歲、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分＞3分或BMI＜19 kg/m2或＞40 kg/m2、血清白蛋白＜35 g/L、手術(shù)時(shí)間＞3 h共4個(gè)條目，每個(gè)條目均為1分，若評分≥2分，則提示高風(fēng)險(xiǎn)患者。IAPI風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率=IAPI風(fēng)險(xiǎn)評分與實(shí)際相符例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4.3 皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率 通過查閱患者“介入手術(shù)護(hù)理記錄單”，查看介入導(dǎo)管室護(hù)士對患者皮膚潮濕程度、手術(shù)體位、術(shù)中保暖、預(yù)防措施的應(yīng)用4個(gè)項(xiàng)目交接情況，進(jìn)行評價(jià)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對比。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理專案改善前后基線資料比較 護(hù)理專案改善前后基線資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 護(hù)理專案改善前后基線資料的比較

2.2 護(hù)理專案改善前后IAPI發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率、護(hù)士對患者皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率比較 護(hù)理專案改善后IAPI發(fā)生率降低，風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率、護(hù)士對患者皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率較改善前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），達(dá)成預(yù)期目標(biāo)。見表2。

表2 護(hù)理專案改善前后IAPI發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率、護(hù)士對患者皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率比較[n(%)]

3 討論

全麻介入手術(shù)由于麻醉狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間長易發(fā)生IAPI。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，IAPI的發(fā)生率為4.7%～66.0%[10]。蔣琪霞等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IAPI發(fā)生率為9.2%～15.5%。因此，IAPI已引起護(hù)理管理者和臨床護(hù)士的高度關(guān)注。國內(nèi)關(guān)于全麻介入手術(shù)患者IAPI相關(guān)研究較少，該研究回顧性分析2020年9月1日至10月31日我科行全麻介入手術(shù)的患者156例，IAPI發(fā)生率為9.62%。通過實(shí)施護(hù)理專案，發(fā)現(xiàn)評估量表適用性欠佳、IAPI預(yù)防工作流程有待完善、規(guī)范交接不到位是全麻介入手術(shù)患者發(fā)生IAPI的真因，與許志娟等[12]研究結(jié)果相似。

本護(hù)理專案有效降低了全麻介入手術(shù)患者IAPI發(fā)生率。朱東林等[13]研究結(jié)果表明，采用集束化護(hù)理術(shù)前對患者身體進(jìn)行全面評估，充分體現(xiàn)了預(yù)防在先的原則，制定針對性護(hù)理措施，可有效降低IAPI。本研究針對護(hù)士進(jìn)行皮膚規(guī)范交接相關(guān)培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化IAPI規(guī)范交接工作的管理，并制定督導(dǎo)計(jì)劃，提高了護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師對IAPI的認(rèn)識和風(fēng)險(xiǎn)評估意識，營造了良好的IAPI預(yù)防氛圍。研究[14-15]表明，IAPI的影響因素主要包括：手術(shù)持續(xù)時(shí)間、患者BMI、Braden評分、術(shù)中出血量、空腹血糖異常。陳哲穎等[3]通過對610例IAPI高危患者進(jìn)行分析，得出預(yù)防IAPI的關(guān)鍵點(diǎn)在于使用合適的評估工具，準(zhǔn)確、動態(tài)、全面地對患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估。張莉等[16]研究表明，術(shù)前使用合適的IAPI風(fēng)險(xiǎn)評估工具可準(zhǔn)確判斷高危人群，從而給予人性化、針對性的預(yù)防護(hù)理措施，降低IAPI發(fā)生率。然而，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素掌握不全與評估工具選擇不當(dāng)是預(yù)防壓力性損傷的主要障礙。本研究采用基于循證理念、條目少而簡潔、臨床應(yīng)用更便捷的中文版ST評分表，提高了護(hù)士對患者IAPI風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確率，減少了其工作量，與史桂蓉等[17]研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究通過多學(xué)科及多學(xué)組聯(lián)合，完善全麻介入手術(shù)患者IAPI預(yù)防工作流程，促進(jìn)了科室對全麻介入手術(shù)患者IAPI科學(xué)、精細(xì)化的管理，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

綜上，全麻介入手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)采用適合的評價(jià)工具及時(shí)評估、篩選出IAPI高?；颊撸治龃祟惢颊甙l(fā)生IAPI的影響因素，進(jìn)而采取科學(xué)、可行的預(yù)防措施，以降低IAPI的發(fā)生率。