潘文穎 陳佳悅 周 丹 李然立 陳新英 羅蘭蘭 Chou SP 陳 征 禚傳君

在全球范圍內(nèi)，酒精有害性使用是最常見的物質(zhì)使用障礙[1]。并且，不同水平的飲酒模式對軀體的危害呈現(xiàn)階梯式遞增[2]。目前，飲酒被認(rèn)為是全球疾病負(fù)擔(dān)的重要促成因素[3, 4]，統(tǒng)計(jì)研究顯示，飲酒誘發(fā)的軀體性外傷是飲酒所致的疾病負(fù)擔(dān)的重要部分，甚至?xí)?dǎo)致死亡[5～7]。世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國國家酒精濫用和酒精中毒研究所(NIAAA)，一直致力于急診室酒精相關(guān)性外傷的研究，發(fā)現(xiàn)飲酒模式與酒精相關(guān)性傷害事件存在關(guān)聯(lián)[8, 9]。研究表明，發(fā)作性狂飲酒、長期低量飲酒、有害性飲酒模式、慢性酗酒等不同的飲酒模式，均與多種不同傷害事件之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[10]。鑒于飲酒誘發(fā)的傷害性事件造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病負(fù)擔(dān)，許多國家的行政管理部門出臺政策，以限制酒精消費(fèi)[11, 12]。一項(xiàng)來自28個(gè)國家的急診室數(shù)據(jù)研究表明，國家的酒精政策越嚴(yán)格，酒精相關(guān)傷害的發(fā)生率越低[13]。實(shí)施有效的防止過度飲酒的策略，可以減少酒精導(dǎo)致的死亡和潛在壽命損失[14, 15]。盡管我國曾在美國NIAAA的資助下進(jìn)行了全國部分省份急診室酒精與外傷關(guān)系的調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)了酒精使用與不同類型外傷的關(guān)系[16, 17]。然而，關(guān)于發(fā)作性狂飲酒這種特殊的飲酒模式與故意傷害事件發(fā)生率之間的關(guān)系，國內(nèi)較少有相關(guān)研究報(bào)告。因此，基于中國漢族人群的急診室研究，可以探究發(fā)作性狂飲酒的飲酒模式與急診室非致命外傷中故意傷害的關(guān)系，構(gòu)建故意傷害發(fā)生率的危險(xiǎn)因素模型。研究結(jié)果可以為行政部門制定酒精消費(fèi)政策提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)全民健康生活方式，減少酒精使用以及飲酒所致危害，促進(jìn)社會穩(wěn)定。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)NIAAA的要求，在2016年6～10月，從天津市大型三甲綜合醫(yī)院急診室招募因?yàn)榉侵旅酝鈧?指患者來診時(shí)外傷情況不嚴(yán)重，不危及到生命安全的患者；例如，酒后摔傷頭部，但沒出現(xiàn)昏迷，或者打架斗毆時(shí)受到胸部損傷，但是來診時(shí)無需實(shí)施胸外科手術(shù)等類似情況的患者)來診的患者作為研究對象。按照NIAAA培訓(xùn)手冊要求，使用方便取樣(handy sampling)，即：研究人員在外科急診24 h坐等，有外傷患者立即跟進(jìn)，如果家屬同意參與調(diào)查，則入組患者；如果是致命性外傷，或者家屬不同意參與調(diào)查，則不能進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查受訪者共549例，其中15例就診者在調(diào)查中因不配合而退出， 13例調(diào)查問卷有重要數(shù)據(jù)缺失并且通過隨訪無法填補(bǔ)，最終納入本研究調(diào)查的受訪者共521例。調(diào)查內(nèi)容包括，受傷前6 h飲酒情況、過去12個(gè)月內(nèi)飲酒模式、外傷原因、外傷部位、外傷種類、嚴(yán)重程度等。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次就診的外傷是當(dāng)日的首次外傷；(2)從受傷到就診時(shí)間在6 h之內(nèi)；(3)年齡≥18歲；(4)非致命性外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷距離就診大于6 h；(2)因傷情原因不能配合調(diào)查或者不愿意參加調(diào)查；(3)其他疾病引發(fā)的外傷。 本研究經(jīng)天津市安定醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有被試均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 根據(jù)《WHO酒精和傷害的合作研究手冊》(2016.06，2.0版)，使用非隨機(jī)取樣方法(方便取樣法)，將每天24 h分為4個(gè)時(shí)段, 每6 h為1個(gè)時(shí)段, 根據(jù)患者數(shù)量和醫(yī)務(wù)工作者工作承受強(qiáng)度收集樣本, 對每一位因?yàn)榉侵旅酝鈧麃砭驮\于急診室的患者，均進(jìn)行問卷調(diào)查，保證盡可能多的患者進(jìn)入調(diào)查，對6 h內(nèi)受傷的首次就診者進(jìn)行調(diào)查與篩選，直到收集到經(jīng)費(fèi)允許的樣本量上限，采集受試者性別、年齡、教育程度、就業(yè)狀況、收入水平，所在地區(qū)等社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料；評估受傷類型，根據(jù)以下兩個(gè)問題“您覺得傷害您的人是故意的嗎？”或者“你傷害他人是故意的嗎？”來界定是否有故意傷害，并分為故意傷害組(包括自殘、人際暴力等)和非故意傷害組；調(diào)查受試者受傷前6 h及過去12個(gè)月內(nèi)的飲酒模式。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 計(jì)算受訪者過去12個(gè)月的飲酒習(xí)慣，計(jì)算酒精攝入量。以毫升(ml)為單位計(jì)算乙醇攝入量=每種飲料類型的乙醇攝入量(%純酒精)×飲料大小×飲料消耗數(shù)量。計(jì)算參與者受傷前6 h內(nèi)飲酒量以及過去12個(gè)月內(nèi)平時(shí)酒精攝入量，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)杯計(jì)數(shù)(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯=10 g純酒精)，分別為1～4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，5～11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，≥12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，其中5～11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯和≥12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯被記為兩種不同水平的發(fā)作性狂飲酒。NIAAA對發(fā)作性狂飲酒的定義為“受訪者在很短時(shí)間(1～2 h)內(nèi)，迅速攝入大量酒精，通常超過4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯”[2]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0(Chicago, IL USA)軟件對被試資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行比較分析，采用Logistic回歸模型調(diào)整社會人口學(xué)特征，建立發(fā)作性狂飲酒與故意傷害的回歸模型。計(jì)算受傷前6 h內(nèi)發(fā)作性狂飲酒及過去12個(gè)月發(fā)作性狂飲酒與故意傷害發(fā)生率之間的優(yōu)勢比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)特征及飲酒模式比較 本研究的521例受訪者中男293例，女228例；年齡18～72歲，平均(42±12)歲；故意傷害就診者79例(故意傷害發(fā)生率15.2%)，意外傷害就診者442例；77例受傷前6 h內(nèi)有飲酒行為，401例為過去12個(gè)月的飲酒者。故意傷害就診者與意外傷害就診者在性別、年齡、受傷前飲酒情況以及過去12個(gè)月內(nèi)飲酒模式上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 社會人口學(xué)特征與故意傷害的關(guān)系 以傷害事件發(fā)生作為因變量，以性別、年齡、教育程度、就業(yè)狀態(tài)、收入狀況、居住地等因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(OR=0.93, 95%CI=0.71～0.96)與故意傷害的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，男性(OR=1.88, 95%CI=1.09～3.24)為故意傷害的危險(xiǎn)因素。見表2，圖1。

表1 故意傷害與意外傷害一般資料及飲酒變量比較[n(%)]

表2 社會人口學(xué)因素與故意傷害發(fā)生率的相關(guān)性分析

圖1 社會人口學(xué)因素與故意傷害風(fēng)險(xiǎn)的OR(95%CI)森林圖

2.3 發(fā)作性狂飲酒與故意傷害的關(guān)系 以受傷事件為因變量，以受傷前6小時(shí)內(nèi)飲酒量，過去12個(gè)月中的飲酒量作為自變量，在校正回歸模型中的性別、年齡對故意傷害的影響后發(fā)現(xiàn)，受傷前6 h飲酒是故意傷害的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且飲酒≥12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯者(OR=7.61, 95%CI=3.90～11.86)比5～11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯者(OR=3.56, 95%CI=1.08～6.08)故意傷害發(fā)生率更高；對于過去12個(gè)月飲酒者，平時(shí)飲酒模式與故意傷害之間也存在關(guān)聯(lián)，且平時(shí)一次飲酒≥12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯者(OR=3.46, 95%CI=2.07～5.78)比5～11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯者(OR=2.86, 95%CI=1.68～4.87)發(fā)生故意傷害事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。見表3，圖2。

表3 受傷前6 h及過去12個(gè)月飲酒模式與故意傷害的關(guān)系

圖2 發(fā)作性狂飲酒與故意傷害風(fēng)險(xiǎn)的OR值(95%CI)森林圖

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在社會人口學(xué)特征性別變量中，男性故意傷害的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.88倍。既往研究顯示，遭受暴力的類型因受害人的性別而異，男性容易發(fā)生人際沖突，女性則更多遭受性暴力以及親密關(guān)系傷害[18]。雖然男性為故意傷害的危險(xiǎn)因素，但是既往研究顯示，性別差異可能在調(diào)節(jié)飲酒對大腦的影響方面具有不同作用，女性長期大量飲酒后所承受的健康后果比男性更嚴(yán)重[19]。并且，在女性群體中，遭受性侵犯暴力等故意傷害事件與飲酒之間存在互相惡化的作用[20]。所以，在以后的研究中，需要關(guān)注性別在故意傷害以及飲酒之間的交互作用，建立不同性別的飲酒與傷害的回歸模型，以探究性別對于酒精相關(guān)性外傷的影響。

此外，年齡與故意傷害風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，18～30歲人群更容易發(fā)生故意傷害事件。既往研究也顯示，沖動(dòng)行為與年齡存在關(guān)聯(lián)，年輕群體的傷害事件所致疾病和死亡負(fù)擔(dān)往往更高[21]。結(jié)合現(xiàn)實(shí)因素，年輕人群的經(jīng)濟(jì)條件不佳、家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定以及自控力不強(qiáng)等因素均會升高年輕人群故意傷害事件發(fā)生率。本研究的受試者為成年人(≥18歲)，而研究發(fā)現(xiàn)年齡與故意傷害存在相關(guān)性，在以后的研究中，可進(jìn)一步研究青少年飲酒與品行障礙及暴力行為的關(guān)系。本研究探究了故意傷害的危險(xiǎn)因素，在以后開展急診室非致命性研究時(shí)，除了關(guān)注性別、年齡等社會學(xué)因素，可進(jìn)一步細(xì)化故意傷害的類型，如家庭暴力、親密關(guān)系傷害、人際傷害，分析各種一般資料因子變量與發(fā)作性狂飲酒的相關(guān)性。

本研究采用Logistic回歸模型調(diào)整性別、年齡對故意傷害的影響后發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性狂飲酒為故意傷害的危險(xiǎn)因素，這與既往WHO及NIAAA關(guān)于酒精與傷害的研究結(jié)果相一致[22]。受傷前6 h飲酒明顯升高故意傷害發(fā)生率，飲酒達(dá)到5～11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯者和≥12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯者，故意傷害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別為不飲酒者的3.56和7.61倍，可見急性飲酒可以快速升高故意傷害發(fā)生率，且狂飲酒數(shù)量越多，對故意傷害事件的風(fēng)險(xiǎn)升級作用越大。發(fā)作性狂飲酒作為酗酒方式中的一種特殊飲酒模式，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重?fù)p傷。酒精會引起大腦血管收縮，使大腦皮層缺氧，迅速引起短期效應(yīng)，激動(dòng)多巴胺系統(tǒng)，使發(fā)作性狂飲酒者情緒不穩(wěn)、易激惹，認(rèn)知能力和精神運(yùn)動(dòng)能力受損，對危險(xiǎn)的識別能力下降以及挑釁行為增加[23]。飲酒過多和飲酒太快會導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、決策能力、沖動(dòng)控制等執(zhí)行功能嚴(yán)重受損[19]。

對于過去12個(gè)月內(nèi)的飲酒者，平時(shí)飲酒達(dá)到5～11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯和≥12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯這兩種發(fā)作性狂飲酒模式，故意傷害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別為不飲酒者的2.86和3.46倍，這提示，發(fā)作性狂飲酒神經(jīng)認(rèn)知及行為潛在的慢性損害不容忽視。發(fā)作性狂飲酒后，酒精對機(jī)體的慢性影響繼續(xù)存在，持續(xù)影響腦部供血，使大腦白質(zhì)和灰質(zhì)萎縮，加快腦細(xì)胞的衰老、死亡速度，智能減退，記憶力和判斷力下降[24]。并且，已有研究顯示，發(fā)作性狂飲對中樞神經(jīng)的毒性作用、人格特質(zhì)的改變作用是不可逆的[25]。發(fā)作性狂飲酒的慢性累積作用，會引起神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及前額和邊緣結(jié)構(gòu)的神經(jīng)通路的改變，導(dǎo)致功能失調(diào)行為，增加故意傷害的風(fēng)險(xiǎn)。因而，平時(shí)的發(fā)作性狂飲酒模式，不僅對機(jī)體產(chǎn)生急性損傷，還對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有遠(yuǎn)期疊加危害效應(yīng)。

本研究存在的不足之處：既往研究顯示，受傷前6 h內(nèi)飲酒的自我報(bào)告的真實(shí)性較高[26]，而對于過去12個(gè)月的飲酒習(xí)慣，由于時(shí)間跨度相對較大，參與者在攝入酒的頻率、種類、數(shù)量等方面可能存在一些回憶偏倚，這可能會影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確度。在以后的研究中可以建立志愿者檔案，通過定期隨訪準(zhǔn)確追蹤飲酒數(shù)量以減少可能的偏倚。

綜上所述，本研究為WHO委托NIAAA在中國天津開展的基于急診室酒精使用與外傷關(guān)系的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示發(fā)作性狂飲酒這一特殊飲酒模式與故意傷害事件的發(fā)生之間存在高度的相關(guān)性。第一，短期急性發(fā)作性狂飲所致酒精相關(guān)故意傷害的發(fā)生，與飲酒后酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接效應(yīng)密切相關(guān)，并且狂飲劑量越大，故意傷害的風(fēng)險(xiǎn)升級越明顯；第二，過去12個(gè)月的飲酒模式表明，發(fā)作性狂飲酒對認(rèn)知及行為有慢性累積效應(yīng)和疊加效應(yīng)，對認(rèn)知、行為的損傷作用持續(xù)存在，甚至對性格特質(zhì)、人格特質(zhì)產(chǎn)生某種影響，從而成為故意傷害事件的危險(xiǎn)因素。因此，發(fā)作性狂飲酒這種高強(qiáng)度的特殊酗酒模式，對人體在短期內(nèi)有急性沖擊作用，在長期則表現(xiàn)為慢性持續(xù)的殘余作用和疊加累積效應(yīng)，影響認(rèn)知、行為、判斷力、執(zhí)行功能等，從而成為故意傷害事件的危險(xiǎn)因素。

今后的研究展望：第一，本研究為橫斷面觀察性調(diào)查研究，未來的研究方向有必要對受試者進(jìn)行縱向隨訪研究，監(jiān)測受試者改變飲酒模式后的故意傷害風(fēng)險(xiǎn)趨勢，刻畫飲酒與故意傷害之間關(guān)聯(lián)的動(dòng)態(tài)變化軌跡，將有助于探究發(fā)作性狂飲酒與傷害之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)；第二，NIAAA關(guān)于酒精使用與傷害的研究，不僅進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查、橫斷面觀察性研究，還注重從宏觀到微觀探索酒精對大腦認(rèn)知的發(fā)展，未來的研究也應(yīng)致力于將臨床研究與基礎(chǔ)研究相結(jié)合，從遺傳、細(xì)胞分子學(xué)基礎(chǔ)去探索發(fā)作性狂飲酒對于神經(jīng)認(rèn)知、行為改變的生理病理機(jī)制。