曹雪莉，陳永新

(都昌縣中醫(yī)院麻醉科，江西 都昌 332600)

胃進氣是全身麻醉誘導過程中十分普遍的現(xiàn)象，與誘導期間面罩通氣有關[1]。嚴重的胃進氣可影響手術視野和操作，甚至帶來嚴重并發(fā)癥，同時也是圍手術期患者反流誤吸和術后惡心嘔吐的重要原因之一[2]。隨著近年來胃超聲的應用越來越廣泛，有關面罩通氣期間如何減少胃進氣的研究逐漸增多，但目前尚缺乏對胃進氣有效的防治方法。臨床工作中，多在麻醉誘導面罩通氣期間體外壓迫患者胃部，以降低患者胃進氣量。本研究擬采用胃超聲技術，觀察麻醉誘導面罩通氣期間體外壓迫胃部能否降低腹腔鏡子宮切除術患者胃進氣以及術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取都昌縣中醫(yī)院2018年1月至2021年6月?lián)衿谑中g全身麻醉行腹腔鏡下子宮切除術患者40例，ASA分級Ⅱ級，年齡18～64歲，BMI 18～28 kg·m-2。排除標準：1)患者24 h內服用過治療嘔吐相關藥物；2)肝腎功能不全；3既往有胃部疾病及手術史；4)對麻醉藥物過敏；5)精神障礙無法溝通者。按隨機數(shù)字表法將40例患者分為試驗組和對照組，每組20例。 本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，納入患者均同意受試并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術室后均由專門護士開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：靜脈注射鹽酸咪達唑侖注射液0.05 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg·kg-1、丙泊酚乳狀注射液2 mg·kg-1、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，藥物起效后由一名高年資麻醉科醫(yī)生托起患者下頜進行輔助面罩通氣，采用常規(guī)容量控制通氣模式，設置潮氣量(VT)為8 mL·kg-1，吸呼比(I:E)為1:2，呼吸頻率(RR)為16次·min-1，吸入氧濃度為50%，氣體流量為4 L·min-1。試驗組在面罩通氣開始時由一名經驗豐富的胃腸外科醫(yī)生進行體外壓迫患者胃部，對照組不進行壓迫操作。2組均在面罩通氣2 min后進行氣管插管，連接麻醉機，氣體流量重新設置為2 L·min-1，術中調整RR為8～20次·min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉方法泵注丙泊酚乳狀注射液4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、苯磺酸順式阿曲庫銨1 μg·kg-1·min-1，維持BIS 40～60。術中維持心率血壓變化幅度不超過入室時的20%。術后使用新斯的明常規(guī)拮抗肌松，待呼吸恢復后送入蘇醒室繼續(xù)蘇醒，符合拔管指針后拔出氣管導管。

胃竇部超聲檢查：選用彩色超聲診斷系統(tǒng)觀察患者胃竇部情況，檢查由同一名從事多年腹部彩超診斷的專業(yè)人員進行。選用凸陣低頻探頭檢查，定位在患者的上腹、劍突下面旁正中矢狀面，檢查過程中以患者的腹主動脈、肝左葉作為體內找胃竇部的標志物，方法為將超聲探頭在標志物附近進行滑動、旋轉探頭，以獲得清晰的橢圓形胃竇部圖像。使用工具測量胃竇區(qū)截面的長徑(D1)及與之垂直的短徑(D2)距離，采用公式計算胃竇區(qū)截面積(CSA)：CSA=D1×D2×π/4[3]。采用普遍應用的胃進氣標準，即觀察到患者胃竇區(qū)出現(xiàn)面積明顯增大的聲影或觀察到“彗尾征”來診斷為胃進氣[4]。見圖1。

L：肝左葉；S：胃竇；AO：腹主動脈；SMA：腸系膜上動脈；1:長徑；2：短徑。

1.3 觀察指標

1)記錄2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術時間、麻醉時間。

2)記錄測量術前(T0)、面罩通氣后2 min(T1)以及拔管即刻(T2)胃竇部的CSA及胃進氣情況。

3)回訪術后6 h內和術后6～12 h惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者的年齡、BMI、手術時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者不同時間點胃竇CSA和胃進氣情況比較

T0時，2組患者胃竇CSA及胃進氣情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0時比較，T1、T2時對照組CSA明顯增大、胃進氣情況明顯增加(P<0.05)；T1、T2時試驗組CSA、胃進氣情況明顯小于對照組(P<0.05)。見表2—3。

表2 2組患者不同時間點胃竇CSA比較

表3 2組患者不同時間點胃進氣情況比較

2.3 2組患者術后惡心嘔吐發(fā)生情況比較

術后6 h內試驗組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，術后6～12 h 2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術后2組患者惡心嘔吐發(fā)生情況比較

3 討論

術后惡心嘔吐是全身麻醉術后常見并發(fā)癥之一，目前認為女性、非吸煙、腹腔鏡手術、術前暈動病病史是其發(fā)生的主要危險因素[5-6]。術后惡心嘔吐可引起患者不適，甚至劇烈嘔吐導致水電解質紊亂、傷口縫線崩裂、反流誤吸等嚴重并發(fā)癥[7-8]。有研究[9]表明胃進氣引起胃擴張致胃腸壁受到牽拉會刺激嘔吐中樞，從而導致患者術后發(fā)生惡心嘔吐情況增加，并且在術后6 h更為明顯。

圍手術期面罩通氣會引起胃進氣增加。陳自洋等[10]研究證實在面罩通氣期間，相比較12、20以及24 cmH2O壓力通氣組，16 cmH2O壓力通氣對于肥胖患者更加有效且胃脹氣情況更少。在不同通氣容量面罩通氣對胃進氣的影響研究[11]中發(fā)現(xiàn)，與6 mL·kg-1通氣組和8 mL·kg-1通氣組相比，7 mL·kg-1進行面罩通氣可有效避免胃進氣的發(fā)生。可見面罩通氣引起胃進氣多少與面罩通氣壓力及通氣的VT存在一定關系。高紅梅等[3]發(fā)現(xiàn)與氣管導管相比，選擇流線型氣道喉罩進行術中機械通氣并未增加患者的胃進氣情況。本研究2組患者在面罩通氣前胃竇CSA、胃部進氣情況比較差異無統(tǒng)計學意義，但面罩通氣2 min后以及拔管后即刻對照組患者胃竇CSA、胃進氣情況明顯增加，而試驗組增加不明顯，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明臨床中進行體外壓迫胃部可有效降低誘導期胃部進氣。

腹腔鏡下子宮全切術合并了多種術后惡心嘔吐的危險因素，因此術后惡心嘔吐往往較高，據(jù)報道[12]甚至可超過80%。本研究中試驗組和對照組患者術后6 h內惡心嘔吐發(fā)生率分別為30.0%和65.5%，術后6～12 h發(fā)生情況略有緩解；試驗組術后6 h內惡心嘔吐發(fā)生率要明顯低于對照組，而2組在6～12 h的情況并無明顯差異。表明術后6 h可能是惡心嘔吐的高發(fā)時期；相較術后6～12 h,體外壓迫胃部對降低術后6 h內惡心嘔吐發(fā)生率更明顯。

綜上所述，在腹腔鏡下子宮切除術患者麻醉誘導過程中應用體外壓迫胃部，能有效減少胃進氣以及降低患者術后6 h內惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究納入樣本量較小，存在一定局限性，期待更大樣本進一步驗證。