曲 穎，蔡曉波，張啟迪， 陸倫根

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)，又名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，其發(fā)病與遺傳背景和環(huán)境因素等相互作用導致的自身免疫反應有關。在臨床前期可只表現(xiàn)為血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性，而無其他生化指標異常或臨床癥狀[1]。早期診斷并盡早啟動治療可顯著改變PBC患者的自然病程。因此，在健康人群篩查血清AMA尤為重要。AMA有9個亞型(M1～M9)，其中AMA-M2對診斷PBC具有更高的敏感性和特異性，是最重要的亞型。AMA-M2亞型抗體靶抗原是線粒體內膜成分，可在患者出現(xiàn)臨床癥狀、生化指標和組織學變化前幾年甚至十幾年即可檢測出來[2]。本文分析了本院體檢人群血清AMA-M2流行率，以早期診斷PBC。

1 資料與方法

1.1 血清來源與檢測 2012年5月～2014年12月上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院體檢中心留取的血清樣本18515份，采用ELISA法檢測血清AMA-M2(IgG，上海富莼科芯生物技術股份有限公司試劑和Thermo Multiskan MK3 酶標儀)；使用西門子ADVIA2400型全自動生化分析儀檢測血生化指標。

2 結果

2.1 血清AMA-M2陽性者一般情況 在18515名體檢者中，男女分別為8331名和10184名；年齡范圍在15～80歲，平均年齡為(47.4±3.2)歲。其中245例(1.3%)AMA-M2陽性。在AMA-M2陽性體檢者中，男性97例，女性148例，男女比例約為1∶1.5。血清ALT升高25例，AST升高16例，GGT升高50例，ALP升高12例(表1)。

表1 245例血清AMA-M2陽性人群血清指標變化

2.2 血清AMA-M2陽性者年齡分布情況 我們發(fā)現(xiàn)從15～79歲的各年齡段人群都有血清AMA-M2陽性者，陽性率自1.2%～28.6%不等，其中46～55歲年齡段陽性率最高，小于25歲和大于75歲人群陽性率較低。各個年齡段血清AMA-M2陽性率分布見表2。

表2 不同年齡人群血清AMA-M2陽性率(%)比較

2.3 不同血清AMA-M2陽性水平患者肝功能指標比較 將245例陽性者按照血清AMA-M2大于或小于150 U/ml為界限分為低滴度和高滴度兩組，結果發(fā)現(xiàn)血清AMA-M2水平大于150 U/ml組血清GGT和ALP水平顯著高于小于150 U/ml組(表3，P<0.05)。

表3 不同血清AMA-M2水平人群肝功能指標比較

2.4 12例血清ALP升高患者情況 在245例AMA-M2陽性病例中，有12名體檢者血清ALP水平升高(表4)，雖然患者主訴均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但他們均符合PBC診療指南對PBC的診斷，其中8例伴隨血清ALT升高，10例伴隨血清AST升高。

3 討論

與其他肝臟常見疾病比，PBC的總體患病率和發(fā)病率仍然較低，但是研究發(fā)現(xiàn)過去十幾年間流行率卻穩(wěn)步上升，2018年纖維化肝病聯(lián)合會報告了12年間PBC的患病率在23.9例/十萬人，而女性患病率上升了72%(從33.5例/十萬人上升到57.8例/十萬人)，而男性上升了114%(從7.7例/十萬人上升到15.4例/十萬人)[3-5]。Meta薈萃分析發(fā)現(xiàn)亞洲人群PBC總患病率為118.75例/百萬人,以日本和中國最高(約為191.18例/百萬人)，而韓國最低(39.09例/百萬人)。而PBC的發(fā)病率為每年8.55例/百萬人，PBC患者進展為失代償期、肝癌和死亡/肝移植的5 a累積發(fā)生率分別為6.95%、1.54%和4.02%[6]。上海市通過對5011人的血清學調查，評估了中國人PBC的患病率。采用ELISA法對健康受試者進行AMA-M2抗體檢測，其中8例(0.16%)AMA-M2抗體陽性，其中女性7名，男性1名。年齡在40～74歲，4名伴隨ALP和GGT升高，即使沒有PBC癥狀，仍有3名符合美國肝病協(xié)會推薦的PBC的診斷標準，認為無癥狀PBC在中國可能比想象得要普遍得多[7]。2010年報道對南方地區(qū)成人健康體檢血清自身特異性抗體的檢測，應用間接免疫熒光法對8126例成人(平均年齡44±15歲，女性48%)進行AMA和ANA檢測。采用ELISA/免疫印跡法檢測AMA-M2、抗sp100和抗gp210。在8126例患者中35例為AMA陽性，79例為ANA陽性。在自身抗體陽性的39人中，有14人存在膽汁淤積性肝功能指標異常。半年后確診4例，其中女性3例，男性1例，認為中國南方參加年度健康體檢的成年人中，PBC點患病率為492例/100萬(95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)：128～1093)，而在40歲以上女性PBC點患病率為1558例/100萬(95%CI：294～3815)，這一發(fā)現(xiàn)與其他區(qū)域報告的患病率相似[8]。PBC最常影響中年女性，盡管最近一些研究也發(fā)現(xiàn)男性的患病率正在上升[9]。PBC女性占優(yōu)勢仍然無法解釋，但據(jù)推測，與疾病性別和年齡分布不平衡的表觀遺傳現(xiàn)象并不明顯，PBC很少在兒童中發(fā)病。根據(jù)近期流行病學調查結果比較，近幾十年來，診斷方面出現(xiàn)老齡化和輕癥化的趨勢，可能跟常規(guī)檢測增加，醫(yī)生對疾病意識程度提高以及環(huán)境因素相關[10]。我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)18515名體檢者中，一共檢測到245例AMA-M2陽性者。根據(jù)中國PBC診斷和治療共識(2015年)的診斷標準，符合下列三個標準中的兩項即可診斷為 PBC( A1) : ①反映膽汁淤積的生物化學指標如ALP 升高；②血清 AMA 或 AMA-M2 陽性；③肝臟組織病理學符合 PBC。共有12例可診斷為PBC，女性10人，男性2人，年齡在15～79歲，推測患病率在540/100萬，最小年齡和Dahlan報道一致[11]。年齡分布當中46～55歲年齡段AMA-M2陽性比例最高，與姚光弼教授系統(tǒng)概述中國內地PBC患者的臨床特征中年齡為42～56.2歲一致[12]。

表4 12例血清ALP升高的AMA-M2陽性者血生化指標變化

診斷PBC的標志是血清AMA陽性，靶點是丙酮酸脫氫酶復合物E2亞基(E2-subunit of the pyruvate dehydrogenase complex，PDC-E2)，90%PBC患者可檢測到AMA 陽性[13，14]。盡管AMA陽性在無法解釋的肝功能異常疾病中對診斷PBC是強有力的指標，但也必須和異常肝功能指標結合一起才能診斷PBC。早期生化標志物包括血清ALP和GGT，也可有結合膽紅素升高。慢性膽汁淤積肝病通常無癥狀，歷時數(shù)月或數(shù)年，可通過升高的ALP和/或GGT來識別[15]。我們分析了AMA-M2陽性的病例中，按照滴度不同，發(fā)現(xiàn)高滴度組中ALP和GGT升高的程度與低滴度組有顯著的區(qū)別，而ALT和AST則無統(tǒng)計學差異，在早期篩查PBC中尤其要注意ALP和GGT升高。AMA檢測并非只針對PBC人群，低滴度或一過性的AMA-M2陽性也可以在急性肝功能衰竭[16]、藥物性肝損傷[17]和其他自身免疫性疾病中出現(xiàn)[18]。但是，在無法解釋的慢性膽汁淤積癥中對PBC的診斷有高度敏感性和特異性。臨床實踐中新檢測的AMA陽性中將近有一半不會導致PBC的診斷，六分之一的AMA以及正常的ALP人群五年后會發(fā)展成PBC[19]。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)生化正常的AMA陽性的個體隨著時間推移,可出現(xiàn)肝纖維化評分和體液自身免疫反應的增加，提示一定數(shù)量無癥狀的AMA抗體檢測陽性的人會有高風險發(fā)展為PBC[20]。單憑AMA陽性不足以診斷PBC。歐洲肝病學會EASL(2017年)建議隨訪血清AMA陽性的正常人，每年進行一次生化檢查，進行肝病的再評估。對于PBC特異性抗體陰性，或者懷疑重疊綜合征或合并其他疾病可考慮肝活組織檢查，以明確病因和疾病分期。

大部分最初診斷的PBC患者無癥狀，61.9%確診人群會在隨后五年之內出現(xiàn)瘙癢、乏力。PBC患者從診斷之日起的總生存期約為9年，男女相似，而通過標準化死亡率評估，PBC患者的死亡率較一般人群高3倍，這就意味著早期PBC的診斷也具有重要的預后預測意義。有癥狀的PBC患者平均生存時間只有5～8年，失代償期肝硬化患者平均生存時間僅僅為2年。早期應用藥物治療可以顯著改變PBC的自然病史，對藥物治療有應答的PBC患者的生物化學指標明顯改善，生存期與健康對照組相似。因此，早期篩查，早期識別，早期診斷尤為重要，健康體檢人群中對AMA-M2的檢測，結合肝功能指標對于早期識別PBC患者具有臨床實際意義。