陳玲玲 仇永貴 徐朗 黃翔

門診均次費用又稱門診患者均次醫(yī)藥費用，即門診收入/門診人次數(shù)。門診均次費用增幅是國家三級公立醫(yī)院績效考核運營效率指標體系中的一項重要指標，用于衡量患者費用負擔水平及其增長情況，指標導(dǎo)向為逐步降低。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的統(tǒng)計公報顯示，2020 年各級公立醫(yī)院中，三級醫(yī)院次均門診費用為373.6 元，較2019 年上漲10.7%。門診醫(yī)療費用與患者滿意度呈顯著負相關(guān)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入及醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院須從多方面、多層次分析門診均次費用增長的原因，制定針對措施，通過精細化管理手段優(yōu)化運營效率，提高患者滿意度。

1 神經(jīng)內(nèi)科門診均次費用現(xiàn)狀

選取某三級甲等綜合醫(yī)院作為研究對象，通過醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)梳理2020 年度該院門診各相關(guān)科室數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科門診均次費用較高。在神經(jīng)內(nèi)科門診各項費用中，藥品費用占69.06%，檢查檢驗費用占24.21%，治療費用占5.24%，耗材費用占1.49%，見表1。由此可見，降低門診均次藥品費用是控費的關(guān)鍵。

表1 2020 年神經(jīng)內(nèi)科門診各項費用基本情況

2 原因分析

2.1 管理部門職責不清

門診均次費用的管理涉及多個部門，如藥學部的處方審核、醫(yī)改辦的醫(yī)保政策、督查辦的行風建設(shè)等，雖然部門之間各有分工，但又相互交集?？刂崎T診均次費用工作交由1 個部門負責往往比較困難，不能面面俱到，但是多部門負責又容易出現(xiàn)職責不清、互相推諉的情況。

2.2 缺乏科學有效的考核制度

績效考核的目的不僅僅是獎懲，其本質(zhì)是控費實施過程中的管理手段，科學有效的考核制度能夠加強醫(yī)生對門診控費的重視并不斷改進。門診控費考核制度體系不健全、評價指標不明確、難測量、考核力度不夠等問題會使考核流于形式，無法真正起到激勵和督促作用。

2.3 人工審方能力有限

傳統(tǒng)的處方審核方法常為人工審核，存在耗時耗力、覆蓋面局限、嚴重依賴審方人員素質(zhì)、質(zhì)控延遲等缺點。隨著門急診量的不斷增加及質(zhì)控要求的提高，“人盯人”的事后監(jiān)管弊端盡顯。

2.4 患者的不合理要求

神經(jīng)內(nèi)科較多慢性疾病，如帕金森病、阿爾茲海默病、腦血管病等。部分患者存在一些不良就診理念與行為：①不能遵守醫(yī)生的定期隨訪要求，認為確定治療方案后到醫(yī)院復(fù)診的目的就是為了開藥，為了節(jié)約時間成本和醫(yī)療成本，往往希望醫(yī)生開具長期處方；②部分慢性病患者認為“輸液保養(yǎng)”能夠疏通血管，減少病情復(fù)發(fā)，因此，要求醫(yī)生開具輸液治療，2020 年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診輸液用藥費用就占到總藥品費用的34.51%。這些不合理要求在一定程度上增加了門診均次費用。

2.5 新冠肺炎疫情防控的影響

2020 年新冠肺炎疫情發(fā)生以來，全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)按照黨中央國務(wù)院決策部署，派出了大量醫(yī)務(wù)人員馳援疫情一線，進行醫(yī)療支援。與此同時，部分地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)人員有所減少，群眾就醫(yī)過程中的某些需求存在不能及時得到滿足的情況。為滿足群眾基本就醫(yī)需求，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》要求，慢性病患者視其病情可將處方用量延長至3 個月。從患者的角度，長期處方可使患者更加便捷地獲取藥物，但從醫(yī)院的角度講，慢病長期處方將帶來整體醫(yī)療費用上升，給門診控費帶來難度。

3 控制門診均次費用的對策

3.1 成立管理小組

由分管院領(lǐng)導(dǎo)、門診部、醫(yī)務(wù)部、藥學部、財務(wù)科、信息科、行風辦、神經(jīng)內(nèi)科科主任及質(zhì)控秘書組成管理小組，其中門診部為牽頭部門，負責：制定具體實施方案，完善考核制度；督促各部門積極開展相關(guān)工作；匯總工作進展、督察內(nèi)容及檢查結(jié)果，向分管院長匯報，并在全院干部大會上進行通報。醫(yī)務(wù)部負責藥品處方權(quán)限考核及授權(quán)。藥學部負責門診合理用藥監(jiān)測和處方點評。財務(wù)科負責核算科室及醫(yī)生門診均次費用情況。信息科負責提供技術(shù)支持。行風辦負責醫(yī)師的行風監(jiān)察。各部門相互配合，齊抓共管，管理到位，例如在控制門診均次藥品費用時，醫(yī)療質(zhì)量管理部門和臨床專家組成門診合理用藥MDT 討論小組，針對各臨床科室使用量大、不良反應(yīng)多、價格相對較高、療效不確切的輔助用藥和中成藥等遴選出重點監(jiān)控藥品清單作為處方點評依據(jù)，并根據(jù)處方點評結(jié)果定期到科室召開專題討論會，對該科室的門診用藥情況及醫(yī)囑進行現(xiàn)場分析，做出客觀評價，當場指出問題，提出整改意見。行政部門的直接參與使得監(jiān)管效果更加有力，確保了改進措施的落實。

3.2 完善考核機制

首先，利用公立醫(yī)院績效改革契機，醫(yī)院完善了門診均次費用科室考核政策，要求各臨床科室門診均次費用增幅比上年度同期下降10%，下降幅度每減少1%扣0.2 分（百分制）；同時將該項考核內(nèi)容增加到科主任目標責任考核中，要求科主任帶頭，通過科室管理層面調(diào)動全科積極性。其次，醫(yī)院還實行了醫(yī)師積分制度管理，對于不合理醫(yī)囑及不合理用藥行為予以稽查扣分，分數(shù)全部扣除后暫停該醫(yī)師出門診資格，該醫(yī)師需重新參與相關(guān)培訓，考核通過后再上崗。將門診均次費用與醫(yī)生的評優(yōu)、評先、晉升、聘用等掛鉤，根據(jù)門診均次費用上升或下降幅度，分檔扣分或加分；對于在醫(yī)療質(zhì)量檢查中被通報批評者，延遲1 年聘任。

3.3 信息系統(tǒng)助力科學化管理

門診HIS 系統(tǒng)中嵌入合理用藥智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，從而實現(xiàn)了對醫(yī)生開具大額處方、超劑量處方、非適應(yīng)證用藥、重復(fù)檢查等行為的監(jiān)測和審查功能。醫(yī)生開具醫(yī)囑前，可以通過系統(tǒng)內(nèi)置知識庫體系學習合理用藥操作手冊，實現(xiàn)事前干預(yù)；醫(yī)生開具醫(yī)囑時，觸發(fā)系統(tǒng)對醫(yī)囑進行初步審核，對于不合理醫(yī)囑，系統(tǒng)將直接攔截并反饋審查結(jié)果，而醫(yī)生需要按照要求進行修改后才能簽署通過，從而實現(xiàn)事中干預(yù)；處方開具成功后，由人工進行抽檢復(fù)審，臨床醫(yī)師可以通過系統(tǒng)查看反饋結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓，避免相似的錯誤再次發(fā)生，實現(xiàn)事后質(zhì)控。另外，醫(yī)院借助信息化建設(shè)，實現(xiàn)費用管控額度分配預(yù)警管理，在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置科室及醫(yī)師的醫(yī)保限制藥品、監(jiān)控藥品及中成藥的處方紅線，科室或醫(yī)師開具該類藥品處方總量超過紅線時，該科室或該醫(yī)師將無法繼續(xù)開具此類藥品。

3.4 加強健康宣教

門診醫(yī)生面對患者的不合理需求時，既不能粗暴拒絕，也不能因為怕麻煩而滿足患者，應(yīng)該耐心進行溝通和勸導(dǎo)。醫(yī)院可以利用多媒體進行健康宣教，如發(fā)放宣教手冊、開展線上線下宣教課堂、建設(shè)病友溝通宣教群、發(fā)布微信公眾號文章等方式，幫助患者認知自身疾病，樹立正確的二級預(yù)防觀念，養(yǎng)成良好的生活習慣，定期門診隨訪，控制基礎(chǔ)性疾病，按時服藥，提高依從性。

3.5 通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)滿足疫情期間患者的就診需求

在試行慢病長期處方管理的同時，還通過加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)以解決疫情期間就醫(yī)難的問題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠不受空間和時間的限制，為患者提供線上問診、處方開具、藥品快遞到家的一站式便捷服務(wù)。神經(jīng)內(nèi)科門診依托醫(yī)院實體加快對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)，實現(xiàn)線上線下緊密結(jié)合，充分發(fā)揮了常見病復(fù)診和慢病管理方面的功能。另外，醫(yī)院響應(yīng)國家分級診療號召，積極進行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，目前已與10 余家醫(yī)療單位形成醫(yī)療聯(lián)合體合作關(guān)系，將慢性病患者留在基層，滿足患者疫情期間就診需求。

4 結(jié)果

2021 年1 月—6 月，將神經(jīng)內(nèi)科門診均次費用與2020 年同期數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)控費措施效果顯著，均次費用下降幅度達到45.76%，藥品費用下降幅度達到62.03%，藥占比下降20.72%。見表2。

表2 神經(jīng)內(nèi)科門診2021 年1 月—6 月與2020 年同期均次費用比較

5 討論

通過建立管理小組，加強對“降低門診均次費用”要求的監(jiān)管，制定《臨床科室藥占比實施考核規(guī)定》《門診均次費用考核規(guī)定》等考核機制，利用信息化手段實現(xiàn)合理用藥點評全覆蓋，加強健康宣教，幫助患者樹立正確的就診理念，以及加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體單位建設(shè)，滿足疫情期間就診需求等措施，門診控費取得顯著成效。管理小組將該方案在其他幾個臨床科室繼續(xù)推行，也取得了較好的效果。但在門診控費舉措實施過程中，仍存在以下問題需要進一步解決。

5.1 調(diào)整考核指標以滿足患者正常就診需求

門診嚴格實施控費過程中，門診患者關(guān)于開藥的訴求增多。神經(jīng)內(nèi)科患者多合并其他疾病，如腦血管病多合并高血壓、糖尿病和心臟病，治療這些疾病常需聯(lián)合用藥，藥品費用高；另外，由于研究對象為三級甲等綜合醫(yī)院，且是區(qū)域內(nèi)診療中心，疑難病種較多，涉及罕見病和少見病特殊用藥，如治療多發(fā)性硬化的特藥特立氟胺，價格達到7 896元/盒。醫(yī)生為了避免個人均次費用增加，存在拒絕給患者開具聯(lián)合用藥醫(yī)囑，而讓患者去其他?？凭驮\的現(xiàn)象；或者僅給特病患者開具短期處方，增加了患者就診次數(shù)。因此，醫(yī)院根據(jù)?？铺攸c及時調(diào)整了考核制度，對于有適應(yīng)證的聯(lián)合用藥、高價藥“大處方”予以單獨點評，而科室考核也主要參考自身橫向比較情況，體現(xiàn)?？铺匦裕詽M足這部分患者正常的就診需求。

5.2 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中需要解決的關(guān)鍵難題

醫(yī)院積極推行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，目前已與10 余家醫(yī)療單位形成醫(yī)療聯(lián)合體合作關(guān)系。但醫(yī)療聯(lián)合體推進過程中存在運行機制不暢、人才資源匱乏、基層配藥困難、就診信息未能共享等多種問題。如何破解這些“難題”,直接影響醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的可持續(xù)性。

5.3 門診控費離不開國家政策的支持

2021 年8 月12 日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《長期處方管理規(guī)范（試行）》，意味著老百姓口中的“長處方”迎來自己的專屬管理規(guī)范。因此，門診控費不可忽略“慢病長處方”這方面因素。在后期的管理中，我們將探討“慢性病長處方”管理模式，更期待醫(yī)保部門研究建立醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要與醫(yī)?？傤~預(yù)算協(xié)調(diào)匹配機制，將慢性病“長處方”產(chǎn)生的醫(yī)?？傤~、人頭人次比、均次費用等單獨進行考核，合理確定評價指標。此外，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實施過程中還存在醫(yī)保支付的問題，盡管國家明確各地可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍，但由于各省市對開展醫(yī)保線上支付的探索程度不同，如何完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策，實現(xiàn)醫(yī)保線上支付，這些方面均是至關(guān)重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。