趙艷春 楊國(guó)文 劉曦楠 張晶晶 岳彩霞 楊青 李侃

結(jié)腸癌是多見于中老年人的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且預(yù)后較差[1,2]。目前，腹腔鏡手術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效方式，但手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉、疼痛刺激誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和一定程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，對(duì)患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、免疫功能造成不同水平的影響，甚至導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生，不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[3]。本研究觀察熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣對(duì)老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及免疫功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年6月于我院普通外科擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者90例，其中男52例，女38例；年齡60～75歲，平均年齡(67.80±8.14)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期接受過機(jī)械通氣者；(2)既往心力衰竭、哮喘、自發(fā)性氣胸、慢性氣道炎癥等心肺疾病者；(3)合并肝腎等重要臟器功能障礙者；(4)因各種原因需終止手術(shù)者。90例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)肺通氣組(C組)、肺保護(hù)性通氣策略組(L組)、熵指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣組(R組)，每組30例。3組患者一般資料具有均衡性。

1.2 方法 患者常規(guī)吸氧，建立中心靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，全麻誘導(dǎo)完成后，設(shè)置呼吸參數(shù)。C組采用常規(guī)通氣模式：潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10次/min；L組采用肺保護(hù)性通氣策略：潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率15次/min，PEEP 5 cm H2O，插管后每40分鐘給予一次30 cm H2O平臺(tái)壓的肺復(fù)張，每次30 s。R組增加熵指數(shù)監(jiān)測(cè)：維持反應(yīng)熵(RE)、狀態(tài)熵(SE)在40～60，其他同L組。3組患者吸入氧濃度均為FiO260%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)本采集：術(shù)前、術(shù)后采集空腹靜脈血4 ml，離心分離血清，保存待用。

1.3.2 神經(jīng)功能：采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白(S100β)水平。

1.3.3 認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表包括時(shí)間地點(diǎn)定位、記憶、語言能力、注意力、計(jì)算力等共30個(gè)評(píng)分項(xiàng)，最高30分。MMSE評(píng)分下降2分可判定為POCD發(fā)生。

1.3.5 體液免疫功能：采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。

2 結(jié)果

2.1 3組患者神經(jīng)功能比較 3組術(shù)前NSE、S100β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后NSE、S100β均升高(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后NSE、S100β顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者神經(jīng)功能比較

2.2 3組患者認(rèn)知功能比較 3組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3組MMSE評(píng)分均降低(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后MMSE評(píng)分高于C組(P<0.05)。L組、R組POCD發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組間MMSE評(píng)和POCD發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者認(rèn)知功能比較 n=30

表3 3組患者T淋巴細(xì)胞亞群、NK比較

2.4 3組患者Th1、Th2、Th17、Treg比較 3組術(shù)前Th1、Th2、Th1/Th2、Th17、Treg、Th17/Treg比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后Th1、Th1/Th2均降低，Th2、Th17、Treg、Th17/Treg均升高(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后Th1、Th1/Th2顯著高于C組，Th2、Th17、Treg、Th17/Treg顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者Th1、Th2、Th17、Treg比較

2.5 3組患者免疫球蛋白比較 3組術(shù)前IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后IgA、IgG、IgM均有所降低(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后IgA、IgG、IgM顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者免疫球蛋白比較

3 討論

目前，腹腔鏡手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[4]。但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、插管操作等因素可引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致腦組織不可逆性損傷，直接影響神經(jīng)功能[5]。NSE、S100β分別是神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌的標(biāo)志性蛋白，正常情況下二者含量極低，在腦外傷、腦卒中等神經(jīng)元受損時(shí)可通過血腦屏障，導(dǎo)致腦脊液和血液NSE、S100β水平升高，且與腦組織損傷程度呈正相關(guān)[6,7]。本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)前NSE、S100β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后NSE、S100β均升高(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后NSE、S100β顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物引起的腦組織損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用。原因可能與熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣能夠減少麻醉藥物用量、抑制炎性反應(yīng)、減少腦組織耗氧量有關(guān)。

手術(shù)刺激、麻醉方式、年齡、炎性反應(yīng)等多種因素容易造成神經(jīng)傳遞功能障礙，進(jìn)而損傷認(rèn)知功能，導(dǎo)致POCD發(fā)生，這是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其多見于老年患者，主要臨床癥狀有記憶力減退、意識(shí)混亂、人格變化等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和預(yù)后[8-10]。本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后MMSE評(píng)分所降低(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后MMSE評(píng)分顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L組、R組POCD發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣能夠減輕神經(jīng)功能損傷，從而降低POCD發(fā)生率。

漿細(xì)胞分泌的IgA、IgG、IgM是體液免疫應(yīng)答的重要效應(yīng)分子，具有激活補(bǔ)體，調(diào)控免疫，促進(jìn)其他免疫細(xì)胞吞噬、殺傷靶細(xì)胞等作用。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)前IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后IgA、IgG、IgM均有所降低(P<0.05)；且L組、R組術(shù)后IgA、IgG、IgM顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣能夠減輕手術(shù)對(duì)體液免疫功能的抑制。

綜上所述，對(duì)老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中實(shí)施熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣策略對(duì)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、免疫功能影響小，并降低POCD發(fā)生率。