凌祥偉, 朱金萍, 李江悅, 張靜芬

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 安徽 蕪湖 241001

股骨粗隆骨折是老年人的常見疾病，另有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示老年患者的股骨粗隆骨折男性發(fā)病率為35%，女性高達74%[1]。臨床針對股骨粗隆骨折多需要進行股骨粗隆骨折內(nèi)固定手術(shù)，改善髖關(guān)節(jié)功能，其手術(shù)的麻醉方法是保障手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)[2]。超聲引導(dǎo)下的坐骨神經(jīng)阻滯是股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)的主要麻醉方法，但不同的入路方式，產(chǎn)生的麻醉后效果存在差異。最新研究[3]提示，外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯亦具有較高的效果，具有操作方便、阻滯麻醉成功率高等優(yōu)點，已成為臨床一種新的有效選擇，但國內(nèi)的研究資料針對具體的入路點還存在分歧且相關(guān)資料較少。故而，本研究探討了超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯腘窩上外側(cè)入路和大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路兩種方式，在老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果差異，旨在為臨床坐骨神經(jīng)阻滯改良穿刺技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月我院80例老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者進行臨床研究，A組和B組各40例患者。本研究在實施前將研究方案報本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。術(shù)前與患者充分溝通并簽署相關(guān)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者外傷導(dǎo)致單側(cè)股骨粗隆間骨折，需要接受手術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分期[4]：Ⅰ～Ⅲ級；患者年齡70～90歲；由同一組醫(yī)生、麻醉師完成手術(shù)；術(shù)前心肺功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有神經(jīng)、肌肉疾病；具有長期使用鎮(zhèn)痛藥物、麻醉藥物病史；白血病、凝血因子異常；精神、認(rèn)知功能障礙；骨腫瘤、骨結(jié)核患者；合并其他系統(tǒng)重大疾病。

1.2 方法

開放患者的靜脈通路，術(shù)前進行麻醉誘導(dǎo)，兩組均采用全麻+超聲(美國BD公司AU2300型號多普勒超聲儀)引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉方式，A組神經(jīng)阻滯入路采用腘窩上外側(cè)入路，B組采用大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路；所有患者均采用股骨溝韌帶為穿刺點，選取6～15 MHz線陣高頻探頭復(fù)合神經(jīng)刺激儀將股神經(jīng)定位，應(yīng)用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進行穿刺，穿刺成功后注射15 mL局麻藥羅哌卡因(25%)。

A組(圖1)：患者處于仰臥位，小腿墊薄枕，于腘窩上股骨干中下段做一標(biāo)記，以2～5 MHz的低頻凸陣探頭縱軸對坐骨神經(jīng)進行掃查，在神經(jīng)刺激針引導(dǎo)輔助下進行平面外穿刺，設(shè)定1.5 mA的起始刺激電流，但坐骨神經(jīng)受到刺激后可引發(fā)足趾跖屈和腓腸肌收縮時減低刺激電流強度為0.5 mA，若患者仍存在收縮可推注15 mL局麻藥羅哌卡因(25%)；B組(圖2)：患者處于仰臥位，小腿墊薄枕，于轉(zhuǎn)子下2 cm處做標(biāo)記，其余操作同A組[5]。

圖1 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)腘窩上外側(cè)入路阻滯

圖2 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路阻滯

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

對比兩組患者坐骨神經(jīng)阻滯效果(操作完成時間、穿刺次數(shù)、進針深度、阻滯起效時間、持續(xù)時間、阻滯成功率)、麻醉藥物用量(舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼)、術(shù)后情況(蘇醒時間、拔管時間、第一次補救鎮(zhèn)痛時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù))、術(shù)后疼痛程度(術(shù)后不同時間患者靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下的疼痛程度)差異。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[6]：采用一條皮尺，上面標(biāo)注0～10個等刻度，由患者根據(jù)主觀疼痛感受進行評分并做好標(biāo)記，由2名研究人員共同讀數(shù)，求取兩個數(shù)據(jù)平均值作為患者的疼痛程度評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 A組和B組的一般資料

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、心率、血壓、患側(cè)及ASA分級情況對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，符合隨機試驗原則。

2.2 A組和B組的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

A組操作完成時間、穿刺次數(shù)、進針深度均明顯低于B組(P<0.05)；A組患者的神經(jīng)阻滯持續(xù)時間明顯長于B組(P<0.05)；兩組的手術(shù)時間、阻滯起效時間、阻滯成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 A組和B組的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 A組和B組的麻醉藥物用量比較

對比A組和B組的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 A組和B組的麻醉藥物用量比較

2.4 A組和B組的術(shù)后蘇醒期情況比較

對比A組和B組的蘇醒時間、拔管時間、第一次補救鎮(zhèn)痛時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 A組和B組的術(shù)后蘇醒期情況比較

2.5 A組和B組術(shù)后不同時間的VAS評分比較

對比A組和B組的術(shù)后不同時間在靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下的VAS評分，A組在術(shù)后24 h的靜息狀態(tài)下VAS評分明顯低于B組(P<0.05)，A組在術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的咳嗽狀態(tài)下VAS評分明顯低于B組(P<0.05)。詳見表4和表5。

表4 A組和B組靜息狀態(tài)下的VAS評分比較分)

表5 A組和B組咳嗽狀態(tài)下的VAS評分比較分)

2.6 A組和B組患者的不良反應(yīng)比較

A組患者發(fā)生惡心2例、尿潴留1例、頭暈1例，B組患者發(fā)生惡心3例、嘔吐1例、尿潴留1例、頭暈2例，A組的不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%，B組患不良反應(yīng)發(fā)生率17.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)臨床關(guān)于下肢外科手術(shù)多采用超聲引導(dǎo)的坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，特別是對于急診、老年及存在嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者還需要聯(lián)合股神經(jīng)麻醉以對股骨粗隆骨折術(shù)后的疼痛進行有效控制[7-9]。傳統(tǒng)臨床針對坐骨神經(jīng)組織的入路方式常用后入路，但后入路多需要進行體位改變并在側(cè)臥或俯臥下進行，可能對下肢或盆骨外傷的患者帶來不便，特別是針對病情嚴(yán)重的患者甚至是不允許翻動，而外側(cè)入路方式逐漸成為仰臥位實施，因此坐骨神經(jīng)阻滯的外側(cè)入路具有研究的必要性。

國外的研究[10]發(fā)現(xiàn)外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在阻滯質(zhì)量、起效時間及患者滿意度等多方面均較后入路具有更好的效果。本研究結(jié)果顯示A組在術(shù)后24 h的靜息狀態(tài)及術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的咳嗽狀態(tài)下VAS評分均明顯低于B組。上述結(jié)果提示全麻+超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉中采用腘窩上外側(cè)入路較大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更好。坐骨神經(jīng)從解剖角度位于股外側(cè)肌，大收肌和股后群肌之間的肌間隙內(nèi)，以股外側(cè)進針穿刺可更接近坐骨神經(jīng)，因此膝部及以下手術(shù)通過坐骨神經(jīng)阻滯可達到理想的鎮(zhèn)痛結(jié)果，患者術(shù)后VAS評分更低。

對兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)A組患者的操作完成時間、穿刺次數(shù)、進針深度、阻滯成功率均低于B組，而神經(jīng)阻滯持續(xù)時間長于B組，這主要可能是因為在超聲圖像上股骨屬于重要的解剖標(biāo)志，坐骨神經(jīng)靠近股骨，位于股骨的后方，通過超聲圖像確定和辨別坐骨神經(jīng)較腘窩上具有一定難度，因而股骨可能影響進針穿刺過程，穿刺次數(shù)和成功率較低；但是腘窩上坐骨神經(jīng)處于淺表位置，超聲成像較清晰，受股骨成像的影響相對較少，因而具有較高的阻滯成功率[11,12]。

進一步研究發(fā)現(xiàn)A組和B組的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量，蘇醒時間，拔管時間，第一次補救鎮(zhèn)痛時間，補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著差異，該結(jié)果提示全麻+超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉中采用腘窩上外側(cè)入路并不會顯著增加麻醉用藥并具一定的安全性，為臨床選擇更優(yōu)化的穿刺入路提供了潛在的選擇。超聲引導(dǎo)下外側(cè)神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的利用神經(jīng)刺激儀定位相比，提高了穿刺的成功率和準(zhǔn)確性，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并可更好減輕患者的痛苦。此外，通過在超聲引導(dǎo)下進行外側(cè)神經(jīng)阻滯，可提高外周神經(jīng)阻滯的成功率，更好地維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[13-15]。

本研究采用以超聲實時引導(dǎo)并聯(lián)合神經(jīng)阻滯具有較高的定位準(zhǔn)確性，為股骨粗隆骨折手術(shù)的有效鎮(zhèn)痛提供了基礎(chǔ)，相關(guān)研究也提示在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中通過脛神經(jīng)靶向阻滯較腓神經(jīng)靶向阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果，這可能與腘窩處及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊主要受脛神經(jīng)分支支配具有密切相關(guān)性。但本研究也存在一定的不足，考慮腰麻早期對運動功能的影響，本研究主要納入氣管全麻患者，研究人群存在一定的局限性，還有待進一步針對大樣本、多條件人群進一步分析和驗證。筆者認(rèn)為采用腘窩上外側(cè)入路較大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路術(shù)中尤其需要注意對神經(jīng)的保護，避免神經(jīng)損傷造成術(shù)后并發(fā)癥，建議由經(jīng)驗較豐富的醫(yī)生進行。

綜上所述，全麻+超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉中采用腘窩上外側(cè)入路較大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路具有進針深度更淺、穿刺次數(shù)更少、操作時間更短，術(shù)后患者的疼痛程度更輕的優(yōu)勢，值得在臨床范圍內(nèi)進一步推廣應(yīng)用。