錢娜颯， 邱立軍， 馬 欣， 隋歡歡

上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院， 上海 200090

嵌頓性輸尿管結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上指停留于輸尿管某一固定位置時(shí)間超過2個(gè)月的結(jié)石。有研究[1]提示，嵌頓性輸尿管結(jié)石由于輸尿管水腫、粘連性纖維蛋白滲出物等病理變化還可導(dǎo)致更大的結(jié)石在輸尿管黏膜黏附，造成穿孔、出血及形成輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)升高。CT平掃能夠?qū)斈蚬芙Y(jié)石成分進(jìn)行定量分析，具有無痛感、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床泌尿系最常見的影像檢查方法，既往臨床CT主要用于頭頸部、胸、肺、心臟病變，但關(guān)于腎臟結(jié)石的檢查文獻(xiàn)相對較少，有研究通過CT檢查對不同成分的結(jié)石采取針對性治療方案以降低輸尿管結(jié)石嵌頓發(fā)生率，但臨床實(shí)踐資料不多[2]。本研究探討術(shù)前CT檢查參數(shù)預(yù)測輸尿管結(jié)石患者發(fā)生輸尿管嵌頓的臨床價(jià)值，旨在為臨床嵌頓性輸尿管結(jié)石的預(yù)防提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用病例對照的方式進(jìn)行，選取2019年4月至2021年6月我院收治的166例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為嵌頓性輸尿管結(jié)石的68例患者作為嵌頓組、未發(fā)生輸尿管嵌頓的98例患者作為對照組。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象的年齡范圍19～80歲；輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《泌尿系結(jié)石診療指南》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；所有患者手術(shù)前均接受了泌尿系統(tǒng)CT、腹部平片、靜脈尿路造影等檢查，其中嵌頓性輸尿管結(jié)石為患者經(jīng)CT尿路造影檢查時(shí)，造影劑不能通過梗阻部位，梗阻部位以下輸尿管不能正常顯影；均在我院接受手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)證實(shí)患者是否發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓；本研究獲得患者研究對象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能疾??；腎臟、泌尿系統(tǒng)腫瘤；凝血功能疾??；急性心肌梗死患者；嚴(yán)重的腎功能障礙；造影劑過敏的患者。嵌頓組和對照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、合并疾病、吸煙、飲酒情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者于入院次日，使用德國西門子公司SOMATOM Definition AS 40螺旋CT進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，腹部平掃對輸尿管中結(jié)石的數(shù)量、位置、部位進(jìn)行仔細(xì)觀察。掃描參數(shù)：管電流200 mA，管電壓120 kV，常規(guī)腹部1.00 mm層厚平掃，于結(jié)石探查部位對截面積最大結(jié)石行0.6 mm薄層觀察，最大徑層面測量結(jié)石的最大長徑、橫徑、垂直高度，并測量患者輸尿管壁最大厚度，結(jié)石CT值自動(dòng)計(jì)算，結(jié)石中心不同方向的3個(gè)測量點(diǎn)重復(fù)測量3次，計(jì)算該處結(jié)石的平均CT值[4]。影像圖見圖1。

圖1 CT檢查腎結(jié)石的影像學(xué)資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 嵌頓組和對照組的結(jié)石負(fù)荷參數(shù)比較

嵌頓組患者的結(jié)石長徑、最大橫截面積、結(jié)石體積、結(jié)石CT值均顯著高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 嵌頓組和對照組的結(jié)石負(fù)荷參數(shù)比較

2.2 結(jié)石負(fù)荷參數(shù)診斷患者發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓的價(jià)值

以結(jié)石長徑、結(jié)石體積、結(jié)石CT值、最大橫截面積繪制受試者操作特征(ROC)曲線(圖2)。診斷患者發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓中，結(jié)石長徑診斷靈敏度為83.15%、特異度為70.69%、曲線下面積(AUC)值為0.836；結(jié)石體積診斷靈敏度為78.85%、特異度為61.33%、AUC值為0.745；結(jié)石CT值診斷靈敏度為55.72%、特異度為58.21%、AUC值為0.623；最大橫截面積診斷靈敏度為56.40%、特異度為63.48%、AUC值為0.662。

圖2 結(jié)石負(fù)荷參數(shù)診斷患者發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓的ROC曲線

2.3 嵌頓組和對照組的疾病特征比較

嵌頓組患者的輸尿管壁厚度顯著大于對照組(P<0.05)；嵌頓組既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)治療史、合并腎積水率、腎區(qū)叩擊痛陽性率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 輸尿管結(jié)石患者發(fā)生嵌頓的危險(xiǎn)因素研究

以患者是否發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓作為因變量，以既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)治療史、合并腎積水率、腎區(qū)叩擊痛陽性率、輸尿管壁厚度、結(jié)石長徑、最大橫截面積、結(jié)石體積、結(jié)石CT值作為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)治療史、輸尿管壁厚度增加、結(jié)石長徑越長、結(jié)石體積越大患者發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)越高(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic模型研究結(jié)果

3 討論

嵌頓性輸尿管結(jié)石主要形成于腎臟，由腎結(jié)石及結(jié)石碎塊降落所致，上端尿液梗阻和擴(kuò)張積水，進(jìn)而影響腎臟功能[5]。由于結(jié)石異常且復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，盡管現(xiàn)臨床針對輸尿管結(jié)石的方法較多，但不同結(jié)石患者的治療方式存在顯著性差異，還需要考慮結(jié)石位置、大小、成分等因素[6]。影像學(xué)檢查是臨床結(jié)石嵌頓評估的重要方法，主要診斷手段有腹部平片、B超、靜脈腎盂造影和CT平掃，其中腹部平片、B超的應(yīng)用較廣泛，但研究發(fā)現(xiàn)其難以清晰顯示較小結(jié)石，而靜脈腎盂造影需要注射造影劑，患者的接受程度低。CT能夠提供檢查組織和病灶的三維圖像并進(jìn)行定量、定性分析，對于診斷嵌頓性輸尿管結(jié)石具有較大潛力，但具體評估效果還有待進(jìn)一步探索研究[7]。

本研究結(jié)果顯示嵌頓組患者的結(jié)石長徑、最大橫截面積、結(jié)石體積、結(jié)石CT值均顯著高于對照組，結(jié)石長徑、結(jié)石體積對診斷患者發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓均具有較高靈敏度和特異度。輸尿管結(jié)石可引發(fā)腎積水，有文獻(xiàn)[8-10]提示結(jié)石直徑超過1.0 cm時(shí)無法通過輸尿管而導(dǎo)致輸尿管嵌頓，對輸尿管黏膜形成損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和促進(jìn)炎性肉芽形成，造成輸尿管狹窄。腎結(jié)石由于成分不同而導(dǎo)致硬度有差異，因而結(jié)石的CT值有助于分析結(jié)石成分，CT值越高，其硬度越大，碎石就越困難，輸尿管嵌頓發(fā)生率也就越高[11]。本研究中，嵌頓組患者的輸尿管壁厚度大于對照組，腎區(qū)叩擊痛陽性率、既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)治療史、合并腎積水率均高于對照組。嵌頓性輸尿管結(jié)石邊緣粗糙及密度欠均勻，此外，由于在輸尿管長時(shí)間停留而持續(xù)刺激輸尿管或黏膜，可激發(fā)炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致結(jié)石位置輸尿管黏膜充血或水腫，輸尿管壁厚度增加。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)治療史、輸尿管壁厚度增加、結(jié)石長徑越長、結(jié)石體積越大，患者發(fā)生輸尿管結(jié)石嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)就越大。這主要是因?yàn)檩^大體積結(jié)石和橫徑較長結(jié)石更易發(fā)生輸尿管內(nèi)部嵌頓，加重輸尿管纖維組織增生、充血水腫并促進(jìn)形成炎癥息肉，導(dǎo)致輸尿管壁厚度升高，引起輸尿管狹窄[12,13]。CT掃描具有提示結(jié)石性質(zhì)的作用，CT值越高，結(jié)石越硬，不同CT值對應(yīng)的結(jié)石成分不同，草酸鈣CT值最高，磷酸鈣次之，尿酸結(jié)石CT值最低，因而通過分析嵌頓性輸尿管結(jié)石形成誘發(fā)因素和CT掃描的評估對診斷及預(yù)測發(fā)生結(jié)石性質(zhì)與嵌頓可能性具有一定的價(jià)值[14-16]。

綜上所述，CT檢查結(jié)石的負(fù)荷參數(shù)對于診斷患者發(fā)生結(jié)石嵌頓具有一定的價(jià)值，結(jié)石長徑增大、輸尿管壁增厚等因素會(huì)加大患者發(fā)生結(jié)石嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。