陳明燚 張思靜 黃亮亮 陳淑嬌

摘要：脾癉是臨床常見的慢性疾病，可轉(zhuǎn)歸為消渴，甚至可對生命健康造成嚴(yán)重威脅。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，“氣”作為人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，“氣機(jī)”是否調(diào)和是人體健康狀態(tài)評價(jià)的關(guān)鍵。因此，本文試圖從“氣機(jī)”的角度切入，從“脾癉”的發(fā)病過程及其意義，析出條暢“氣機(jī)”是脾癉重要的辨治基礎(chǔ)并闡述其分期治療思路;意在為臨床上辨治脾癉從“氣機(jī)”治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：脾癉;氣機(jī);分期論治;辨治思路

【中圖分類號】 R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

在中醫(yī)理論中，人體以陰陽為本，以氣血津液為充，相互作用、相輔相成。而這其中又以“氣機(jī)”是否調(diào)和作為評價(jià)人體健康狀態(tài)是否平衡的關(guān)鍵。對于“脾癉”來說，多食“肥甘厚味”而致“中滿、內(nèi)熱”（《素問·奇病論》），其中的關(guān)鍵是“氣機(jī)失調(diào)”?！端貑?經(jīng)脈別論》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。飲食入胃，水谷精微物質(zhì)經(jīng)過脾運(yùn)化之氣上輸于肺，布散全身;其中包含腐熟水谷之氣機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)輸布精微、津液之氣機(jī)，都反映其升降出入的作用。內(nèi)、外病因通常為相互作用，共同影響氣機(jī)?！杜R證指南醫(yī)案》：“脾癉者，中焦不轉(zhuǎn)運(yùn)也[2]?！比鐨鈾C(jī)升降出入失調(diào)，中滿內(nèi)熱之氣上溢，或致閉玄府留邪、或致化熱傷陰、或累及它臟，出入受限，升降失調(diào)。因此，氣機(jī)的條暢與否對于在脾癉防治以及轉(zhuǎn)歸過程中的重要性不言而喻。經(jīng)有言：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”（《素問·寶命全形論》）[1]。人作為天地之氣交合的產(chǎn)物，其本體必然是以“氣”作為一切物質(zhì)活動(dòng)的基礎(chǔ)，“氣機(jī)”則是具體表達(dá)形式。

1.“脾癉”源流

脾癉一詞首見于《素問·奇病論》，“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉......故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！睆闹锌芍?，內(nèi)經(jīng)中最早闡述了“脾癉”的病因病機(jī)及治法與轉(zhuǎn)歸。至隋唐時(shí)期，基本上為繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，如楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注：“五氣，五谷之氣。液在脾者，五谷液也。肥羹令人熱中，故脾行涎液，出廉泉，入口中，名曰脾癉。內(nèi)熱氣溢，轉(zhuǎn)為消渴，以蘭為湯飲之，可以除陳氣也[3]?！彼谓鹪獣r(shí)期為發(fā)展，不僅對脾癉病因病機(jī)有所完善，各醫(yī)家還對其治療有更多的見解;如在《圣濟(jì)總錄》中闡述的“治脾癉口甘中滿，蘭草湯方”;“治脾癉面黃口甘，煩渴不止，葛根湯方”;“治脾癉煩懊口甘，咽干煩渴，竹葉湯方”[4]等等。明清時(shí)期，對于脾癉的理解趨向于病邪（痰、濕為主）[5];如《溫?zé)嵴摗罚骸坝猩嗌习滋︷つ?，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用佩蘭葉芳香辛散以逐之[6]?！边@實(shí)際上是對脾癉的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的發(fā)揚(yáng)。

2.“氣機(jī)”與脾癉發(fā)病過程

除先天稟賦、七情六淫、勞逸等因素外，古今各家看法大體同內(nèi)經(jīng)，即認(rèn)為脾癉的主要病因?yàn)槎嗍场胺矢屎裎丁?，飲食中五味不調(diào)所致。但無論是何種病因致病，都應(yīng)當(dāng)考慮到內(nèi)、外兩方面對氣機(jī)“升降出入”的影響。丹溪云：“氣血沖和.百病不生.一有怫郁.諸病生焉[7]。”過量的肥甘厚味入胃，根據(jù)其特性（化熱、傷脾、生痰）易致“玄府”郁閉，直接影響氣機(jī)升降出入失常，此為飲食致病，為外。從另一方面來說，脾胃受先天稟賦、飲食、情志、勞逸等因素的影響，自然會(huì)導(dǎo)致胃腐熟水谷無力，脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微物質(zhì)不及，“痰濕”內(nèi)生、“甘邪”留滯于脾臟，則出現(xiàn)中滿、納呆為主的中焦病癥，甚至累及它臟（濁陰歸五臟），水谷精微物質(zhì)化生不足以滋養(yǎng)臟腑，內(nèi)外相代;此時(shí)，人體臟腑因不足而欲引水自救，加上肥甘厚味本身具有的化熱化火的特性，致機(jī)體陰液不足，甚至抽取“腎水”，形成“腎陰不足”之證，至該時(shí)期，病機(jī)由氣滯、氣郁轉(zhuǎn)為氣陰虛的轉(zhuǎn)態(tài)轉(zhuǎn)變。患者易出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、口干、多尿、乏力、腰膝酸軟等癥為主的高消耗表現(xiàn)。因此，可以得知脾癉在形成初期最主要的氣機(jī)失常有氣滯、氣郁的情況，到中期則易有郁氣化熱、化火的鬲消、消中表現(xiàn)，后期則損及腎陰（腎燥），從郁熱之氣衍化成氣陰虛的狀態(tài)，形成向消渴的過渡。

3.“脾癉”分期論治

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，因此，氣機(jī)對于生命活動(dòng)的意義可見一斑?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸爸沃蕴m，除陳氣也”。其實(shí)意在祛濁氣，條暢氣機(jī)也。后世學(xué)者亦多崇此法;但實(shí)際上光強(qiáng)調(diào)病機(jī)或是某種病邪在某種疾病所起的作用，而忽略“氣機(jī)”對于人體的生理、病理在其中的意義難免有失偏頗，這不僅可能忽視中醫(yī)“整體”的思維方式，還缺乏動(dòng)態(tài)思考疾病發(fā)生、發(fā)展的過程。故依據(jù)上文所述，脾癉的治療思路應(yīng)當(dāng)分階段的梳理氣機(jī)進(jìn)行。

3.1

脾癉先期的治療當(dāng)行氣解郁，配合化痰濁祛濕氣之法，代表方劑有越鞠丸、柴胡疏肝散、溫膽湯等，主要藥物有柴胡、香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、竹茹、陳皮、法夏（如有胃痞之癥，可換姜夏）、茯苓、白術(shù)、枳殼、芍藥、甘草;如見體型肥胖、舌苔厚膩，脈弦滑之人，因痰濕黏膩重濁之性，可酌加荷葉、凈山楂、丹參等品助健脾以祛痰、濕雍滯之氣，如見形體偏瘦、情志不舒，善太息，又易胸脅滿悶，甚至脘腹疼痛、脈弦之人，當(dāng)注意行氣解肝郁，可酌加柴胡、白芍、綠萼梅等品以揉肝解郁。肝脾升，肺胃降，玄府通，一氣周流，此為解郁行氣之法。

3.2

脾癉中期要注意是有內(nèi)熱外溢的情況，但是氣滯、氣郁的主要病機(jī)并未變化，痰濕易阻滯氣機(jī)，故治療方向在行氣解郁、化痰祛濕的基礎(chǔ)上輔以解郁散熱，代表方劑有丹梔逍遙散為主。主要藥物為：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、生地，生姜;痰濕之氣重加半夏、茯苓、白術(shù);食欲不馨，可加神曲、糯米、生姜;如郁熱較重，可酌加郁金、僵蠶、丹皮、地骨皮;值得注意的是，熱邪多易傷氣損陰，應(yīng)當(dāng)酌加益氣養(yǎng)陰之品如洋參、麥冬、石斛等以扶正袪邪。

3.3

而到了脾癉后期，久病必虛、久病必瘀，當(dāng)以補(bǔ)氣調(diào)虛為主，輔以活血化瘀之法。代表方劑有金匱腎氣丸、消渴方、血府逐瘀湯等，主要藥物有地黃、山藥、山茱萸（酒炙）、天花粉末、黃芪、知母、葛根、瓜蔞、牛膝、當(dāng)歸、赤芍;此時(shí)主要病機(jī)已經(jīng)由氣滯、氣郁轉(zhuǎn)為以氣陰兩傷為主兼痰瘀互結(jié)的氣機(jī)狀態(tài)，甚至可出現(xiàn)消渴病的“小便甜”、“三多一少”等癥，需隨癥加減如：肺胃熱重（鬲消、消中）而引起的口干、多食善饑、乏力、心悸等癥、酌加石膏、知母、葛根、天花粉、鬼箭羽等品。

病案舉隅

患者陳某某，女，46歲，身高160cm，體重48kg，2021年4月21日初診;空腹血糖8.54mmol/L;自訴平時(shí)易怒，口干黏膩，易疲乏。辰下癥見：面色少華，急躁，胃脘嘈雜，口稍黏膩，小便正常，夜尿1-2次，大便稍黏，納可寐稍差;舌淡紅，苔稍厚膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)。辨證：肝郁氣滯，痰濕中阻;方擬：柴芍六君湯加減：柴胡10g，赤芍10g，竹茹15g，枳殼8g，陳夏各10g，茯苓15g，白術(shù)12g，藿香10g，麥冬15g，石菖蒲15g，郁金10g，丹參15g;一周后復(fù)診諸癥緩解，空腹血糖6.3mmol/L，效不改方，繼續(xù)服用一周停藥，另囑患者平素注意飲食少糖、少脂;情志保持舒暢。

按：該例患者按脾癉先期治療?！端氖バ脑础分姓f：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯?！痹摶颊邔儆谇橹静皇嬷赂螝庥艚Y(jié)乘于脾土，患者平素急躁易怒，易致肝郁，脾虛則痰濕中阻氣機(jī)升降出入。如葉天士所說：“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動(dòng)......肝病必犯土，是侮其所勝也，本臟現(xiàn)癥”（《臨證指南醫(yī)案·木乘土》）。方中柴胡、郁金疏肝解郁，藿香、菖蒲醒脾開竅，茹、殼、陳、夏、苓、術(shù)共助健脾化痰祛濕之功，少加丹參因其病久，麥冬以和胃。整方藥證對應(yīng)，藥氣升降有度。

小結(jié)：

綜上，在升降出入為人體基本生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用梳理氣機(jī)的思路治療脾癉病的不同階段可為有效的治療方式，“謹(jǐn)守氣機(jī)”，方可中的。經(jīng)言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！保ā端貑枴ご谭ㄕ摗罚┕嗜缟衔乃w現(xiàn)，在注重飲食、七情六淫、勞逸等因素的調(diào)控外，還需強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，條暢氣機(jī)?！熬駜?nèi)守，病安從來？”這實(shí)際上符合傳統(tǒng)文化中“天人合一”的健康理念。

參考文獻(xiàn)：

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基金項(xiàng)目：福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2020J01766）

作者簡介：陳明燚（1999-7）男，漢，福建閩侯人，碩士，就讀于：福建中醫(yī)藥大學(xué)，研究方向：中醫(yī)辨治內(nèi)分泌疾病的理論與臨床研究。