趙碩 黨誠(chéng)學(xué) 李文星 劉嘉欣 楊剛?cè)A

食管癌手術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)4%～30%[1-2]。明確吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素尤為重要。我們對(duì)684例食管癌根治術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討食管癌病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2009年1月～2016年1月我院行食管癌根治術(shù)病人684例，男513例，女171例，年齡26～80歲，平均年齡59歲；腫瘤病理分期(按照2009版TNM食管癌分期標(biāo)準(zhǔn))：0期13例，Ⅰ期66例，Ⅱ期290例，Ⅲ期315例；經(jīng)左胸單切口手術(shù)384例，右胸、上腹部?jī)汕锌谑中g(shù)161例，左頸、右胸、上腹部三切口手術(shù)139例(包含微創(chuàng)手術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸段食管癌；(2)行食管癌根治術(shù)，吻合口器械吻合；(3)術(shù)前及術(shù)后病理檢查證實(shí)為食管惡性腫瘤，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、方法

所有病人均行常規(guī)術(shù)前檢查，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證。根據(jù)腫塊大小、部位、病人耐受程度、術(shù)者習(xí)慣等因素行相應(yīng)手術(shù)方式：(1)經(jīng)左胸單切口手術(shù)；(2)右胸、上腹部?jī)汕锌谑中g(shù)；(3)左頸、右胸、上腹部三切口手術(shù)方式。手術(shù)過(guò)程及淋巴結(jié)清掃參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)標(biāo)準(zhǔn)。吻合方式均采用一次性器械吻合。術(shù)后吻合口漏判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后出現(xiàn)高熱、胸悶、胸痛等癥狀或頸部傷口紅、腫、痛、流膿等；(2)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；(3)上消化道造影提示造影劑外滲，口服亞甲藍(lán)液可見(jiàn)胸腔或頸部引流液變藍(lán)?？赡苡绊懯彻馨┬g(shù)后吻合口漏發(fā)生的17個(gè)因素：性別、年齡、吸煙史、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、新輔助治療情況、圍手術(shù)期輸血情況、手術(shù)方式選擇、吻合口位置；腫瘤相關(guān)因素：腫瘤位置、大小、切緣狀態(tài)、有無(wú)合并癌栓、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤TNM分期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況：684例行食管癌根治術(shù)病人中，20例在術(shù)后30天內(nèi)死亡(多器官功能衰竭4例，肺栓塞3例，吻合口漏5例，呼吸循環(huán)衰竭8例)，圍手術(shù)期死亡率為2.9%。術(shù)后共發(fā)生外科相關(guān)并發(fā)癥248例(36.3%)。發(fā)生吻合口漏50例(7.3%)，于術(shù)后4～28天出現(xiàn)，平均在第7天左右；死亡5例，發(fā)生吻合口漏后死亡率為10%；其中6例再次手術(shù)行空腸造口術(shù)，另有8例再次行胸腔閉式引流術(shù)，其余吻合口漏病人經(jīng)保守治療、胸腔沖洗、引流及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療后，漏口愈合出院，術(shù)后住院時(shí)間為17～110天，平均住院時(shí)間為27天。

2.吻合口漏發(fā)生相關(guān)因素分析見(jiàn)表1。結(jié)果表明，術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)方式以及吻合口位置與食管癌病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)，而病人性別、年齡、吸煙情況、術(shù)前血紅蛋白水平、圍手術(shù)期輸紅細(xì)胞及新輔助治療等對(duì)吻合口漏的發(fā)生無(wú)顯著影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 食管癌術(shù)后吻合口漏組與無(wú)吻合口漏組病人臨床資料對(duì)比單因素分析

3.吻合口漏發(fā)生的腫瘤相關(guān)單因素分析：對(duì)病人腫瘤相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤處于Ⅲ期病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為9.8%(31/315)，明顯高于0+Ⅰ+Ⅱ期病人的 5.1%(19/369)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腫瘤位置、大小、分化程度、浸潤(rùn)深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與吻合口漏的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 食管癌術(shù)后吻合口漏組與無(wú)吻合口漏組病人腫瘤相關(guān)指標(biāo)對(duì)比單因素分析

4.吻合口漏發(fā)生的多因素分析：將術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)方式選擇、吻合口位置及腫瘤TNM分期等因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白水平及腫瘤 TNM 分期是影響食管癌病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析

討論

吻合口漏是食管癌術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)4%～30%，術(shù)后死亡病例中，因吻合口漏死亡的比率約為50%[3-5]。吻合口漏的發(fā)生增加病人圍手術(shù)期死亡率，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，影響治療效果。分析食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)預(yù)防漏發(fā)生有重要臨床價(jià)值。

近年來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)的累積、吻合器械的廣泛應(yīng)用及手術(shù)方式的改進(jìn)，食管癌吻合口漏發(fā)生率已有所降低[6]。本研究684例病人均使用器械吻合，其吻合口漏發(fā)生率為7.3%，與之前的報(bào)道相近。吻合口張力、吻合口血供以及反映病人一般狀況的因素可能是影響吻合口漏發(fā)生的關(guān)鍵因素。本研究將17個(gè)可能影響食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的因素納入研究。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清白蛋白水平及腫瘤TNM分期是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/L的病人吻合口漏發(fā)生率為21.2%(7/33)，白蛋白≥35 g/L的病人吻合口漏發(fā)生率為6.6%(43/651)，明顯低于前者。Ⅲ期病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高于0+Ⅰ+Ⅱ期病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。食管癌病人由于進(jìn)食困難、長(zhǎng)期消耗等導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前出現(xiàn)低蛋白血癥，可能會(huì)加重消化道水腫，導(dǎo)致術(shù)中縫合困難；同時(shí)，由于手術(shù)應(yīng)激所致的蛋白合成減少、分解增加及術(shù)中丟失過(guò)多等因素的影響，加劇低蛋白血癥，增加術(shù)后漏的風(fēng)險(xiǎn)[7]。Sciuto等[8]認(rèn)為，人體蛋白代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)時(shí)血清白蛋白水平降低，局部營(yíng)養(yǎng)缺乏也是影響組織愈合的重要因素。因此，對(duì)于術(shù)前血清白蛋白低于35 g/L的食管癌病人，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生非常有必要。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管食管癌腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是食管癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素，但是腫瘤TNM分期卻是食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，說(shuō)明吻合口漏發(fā)生是由腫瘤T分期及N分期共同決定的。Cooke等[9]認(rèn)為，食管惡性腫瘤行食管切除術(shù)較食管良性腫瘤術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯增高，腫瘤病理分期越晚，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率越高。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤TNM分期越晚，手術(shù)范圍會(huì)越大，術(shù)中切除過(guò)多組織以保證足夠的安全距離，同時(shí)也會(huì)損傷過(guò)多的血管，導(dǎo)致吻合口張力增大及血運(yùn)變差，進(jìn)而增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

吻合口位置一直是影響食管癌術(shù)后漏發(fā)生的重要因素。有研究報(bào)道，食管癌病人頸部吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率可高達(dá)21.9%，明顯高于胸內(nèi)吻合的17%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)弓上吻合較弓下吻合，漏的發(fā)生率偏高[10]。有研究顯示，頸段食管客觀存在的由內(nèi)向外的壓力差為頸部吻合口漏發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口漏的主要原因之一，術(shù)后充分引流管胃內(nèi)容物及外壓保護(hù)頸段食管有助于預(yù)防頸部吻合口漏的發(fā)生[11-12]。本研究中，通過(guò)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，頸部吻合病人漏的發(fā)生率為12.2%，高于弓下吻合的4.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)方式?jīng)Q定了吻合口位置平面，影響著食管癌病人術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。但多因素回歸分析顯示此二者并不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，術(shù)前血清白蛋白水平及腫瘤TNM分期是食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們應(yīng)在圍手術(shù)期采取相應(yīng)措施，減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。