李佳 擺俊博 王文光 迪亞爾·地里木拉提 王玉杰

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)又稱(chēng)腎上腺生殖器綜合征或腎上腺性變態(tài)征。主要由腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成過(guò)程中所必需的的酶存在缺陷，導(dǎo)致皮質(zhì)激素合成障礙的一組常染色體隱性遺傳性疾病。其中21-羥化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是最常見(jiàn)的類(lèi)型，占90%～95%[1]。性發(fā)育異常(disorder of sex development，DSD)曾命名為女性假兩性畸形，約占新生兒性別畸形的60%～70%，細(xì)胞染色體核型為46，XX，性腺為卵巢，而外生殖器有男性表現(xiàn)，其產(chǎn)生原因是由于胎兒暴露于雄激素過(guò)多的環(huán)境，其中最常見(jiàn)原因是先天性腎上腺皮質(zhì)增生[2]。DSD是臨床上少見(jiàn)且復(fù)雜的疾病，在我國(guó)，因?qū)SD認(rèn)識(shí)不足和女性外陰修復(fù)技術(shù)發(fā)展較慢，部分性發(fā)育異常病人未正確、合理的診治，致使病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究回顧性分析在我院行尿生殖竇部分游離術(shù)(partial urogenital sinus mobilization，PUM)治療因CAH導(dǎo)致46，XX性發(fā)育異常的患兒術(shù)后情況，以評(píng)估PUM術(shù)式的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年4月～2019年11月在我院診斷為因CAH導(dǎo)致46，XX性發(fā)育異常的患兒有21例，其中維吾爾族14例，哈薩克族3例，蒙古族2，柯?tīng)柨俗巫?例，漢族1例。年齡2歲2個(gè)月～13歲8個(gè)月，平均年齡為4歲5個(gè)月。21例患兒中有6例經(jīng)評(píng)估后或在家長(zhǎng)要求下行單純陰蒂整形術(shù)，有15例行PUM，見(jiàn)圖1。本研究主要對(duì)PUM結(jié)合陰蒂整形術(shù)和陰唇成形術(shù)一期完成外生殖器女性化手術(shù)進(jìn)行分析。納入研究的患兒社會(huì)性別均為女性，主訴均為外陰發(fā)育異常。陰蒂肥大似陰莖，尿道開(kāi)口于肥大的陰蒂下，外觀似男性外生殖器，輕者出現(xiàn)單純陰蒂肥大，重者出現(xiàn)胡須、陰毛、腋毛、腿毛、體臭、聲音變粗、喉結(jié)發(fā)育、大陰唇及乳暈色素沉著。7歲以下患兒身高明顯高于同齡兒童、身體強(qiáng)壯，7歲以上患兒較同齡兒童身高明顯矮。

A：側(cè)面觀解剖游離尿生殖竇 B：正面觀解剖游離尿生殖竇 C：前庭形成及陰道口擴(kuò)大

二、方法

1.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備：從泌尿外科角度而言，輔助檢查首選超聲[3]，超聲檢查主要目的在于通過(guò)超聲觀察性腺的位置與形狀[4]；評(píng)估患兒的泌尿系統(tǒng)是否有畸形[5]；可測(cè)量尿道、陰道及共同通道的長(zhǎng)度[6]，術(shù)前行內(nèi)分泌治療控制激素水平。

2.手術(shù)方式：(1)行膀胱鏡及置管：術(shù)前均行膀胱鏡檢查，測(cè)量尿生殖竇共同通道長(zhǎng)度均小于2 cm，有行PUM術(shù)適應(yīng)證，在膀胱鏡下尿道和陰道內(nèi)分別留置8F、6F導(dǎo)尿管，氣囊注水固定以作手術(shù)標(biāo)記。(2)陰蒂成形術(shù)：留置導(dǎo)尿管后取截石位，用5-0 polypropylene線拉陰蒂頭，從陰蒂冠狀溝處切開(kāi)包皮，將陰蒂皮膚脫鞘至根部，避免損傷背側(cè)神經(jīng)血管束。在尿道板的兩側(cè)做平行切口以保護(hù)尿道板。陰蒂海綿體分離至恥骨聯(lián)合下方，分離陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束，然后將陰蒂海綿體完全游離至海綿狀分叉處，自遠(yuǎn)端完全分出海綿體及陰蒂頭，分別阻斷兩側(cè)陰蒂海綿體，切除增大的陰蒂海綿體，保留陰蒂龜頭及背側(cè)神經(jīng)血管束，結(jié)扎殘端，將兩側(cè)陰蒂切口延伸至陰蒂下部陰道口和尿道外口整形，在陰道口正下方取一個(gè)梯形皮瓣，進(jìn)行外陰整形，與陰道外口縫合形成陰道口，包皮瓣從中心到根部縱向切開(kāi)，分別與陰道兩側(cè)切口縫合，多余的皮膚適當(dāng)修剪。皮膚用愛(ài)惜康線縫合并用凡士林紗布包扎。(3)PUM術(shù)：陰蒂整形同上。游離會(huì)陰部皮瓣，充分暴露尿生殖竇。在直腸前壁小心游離尿生殖竇，完全游離暴露陰道后壁，縱行切開(kāi)尿生殖竇暴露陰道口。充分打開(kāi)尿生殖竇后壁及部分陰道后壁直到陰道大小適合，切開(kāi)多余的尿道板轉(zhuǎn)移到尿道兩側(cè)至陰道口下方形成前庭。切開(kāi)包皮背側(cè)至根部，轉(zhuǎn)移到腹側(cè)對(duì)稱(chēng)縫合形成小陰唇，游離大陰唇延長(zhǎng)兩側(cè)切口縫合。陰道內(nèi)留置引流，用凡士林紗布加壓包扎會(huì)陰。見(jiàn)圖2。

A、B：術(shù)前外陰外觀 C：術(shù)中分離背側(cè)神經(jīng) D：術(shù)中陰道成形 E：術(shù)后1周拔除尿管前外陰形態(tài)

3.術(shù)后評(píng)估：(1)會(huì)陰部外觀評(píng)估[7-8]：根據(jù)Stikkelbroeck等[9]的評(píng)分法，對(duì)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒外陰重建后的外觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，評(píng)估內(nèi)容大致如下：大陰唇是否對(duì)稱(chēng)；小陰唇大小及是否對(duì)稱(chēng)；觀察陰蒂長(zhǎng)度及有無(wú)壞死；前庭黏膜是否完好；陰道口位置及開(kāi)口情況；陰道是否狹窄。每項(xiàng)賦值3分(良好/尚可/較差/差，分別對(duì)應(yīng)3/2/1/0分)?？偡?5～18分為滿意，12～14分為一般，≤11分為不滿意。以上評(píng)分由未參與診療的小兒泌尿及婦科專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。(2)尿流動(dòng)力學(xué)檢查：術(shù)后對(duì)行PUM術(shù)的患兒進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，用于了解最大尿流率、平均尿流率、殘余尿量的多少、膀胱容量的大小及最大逼尿肌壓力。(3)下尿路癥狀：術(shù)后評(píng)估儲(chǔ)尿期及排尿期情況。儲(chǔ)尿期包括是否有尿頻、尿急、尿失禁；排尿期包括是否有排尿費(fèi)力、尿痛、排尿躊躇；分別給予賦值，有上述癥狀為1分，無(wú)上述癥狀為0分。0～1分為優(yōu)，2～3分為良，4～6分差。

結(jié)果

根據(jù)男性化程度對(duì)患兒行普拉德分級(jí)，其中8例為Ⅱ級(jí)，10例為Ⅲ級(jí),2例為Ⅳ級(jí)，1例為Ⅴ級(jí)。6例在家長(zhǎng)要求下單純行陰蒂整形術(shù)、其余15例行PUM術(shù)。6例單純陰蒂整形術(shù)患兒，大陰唇/小陰唇對(duì)稱(chēng)，陰蒂大小適中顏色正常感覺(jué)尚可，可正常排尿，未見(jiàn)嚴(yán)重瘢痕形成，對(duì)術(shù)后效果家屬滿意。

15例行PUM，術(shù)前測(cè)量陰道尿道匯合點(diǎn)至?xí)幉块_(kāi)口的長(zhǎng)度為0.9～1.9 cm，平均1.45 cm；尿道長(zhǎng)度1.5～2.2 cm，平均1.9 cm；術(shù)前陰道長(zhǎng)度3.5～5.3 cm，平均4.3 cm。

對(duì)行PUM術(shù)的患兒隨訪：(1)術(shù)后3～6個(gè)月隨訪患兒切口均Ⅰ期愈合；(2)13例患兒大陰唇對(duì)稱(chēng)、未見(jiàn)陰囊化；小陰唇大小尚可且對(duì)稱(chēng)；陰蒂長(zhǎng)度適中、未見(jiàn)壞死；前庭黏膜質(zhì)量尚可、未見(jiàn)明顯瘢痕形成；陰道暴露尚可，無(wú)粘連；陰道無(wú)明顯狹窄。1例小陰唇一大一小、對(duì)稱(chēng)性欠佳；1例陰道狹窄，但可借助手指分開(kāi)。評(píng)分后6例17分(滿意)，3例16分(滿意)，3例15分(滿意)，1例14分(一般)，1例13分(一般)，1例12分(一般)。綜上，有12例為滿意，占80%，另20%為一般，PUM術(shù)后為出現(xiàn)不滿意的預(yù)后情況。(3)15例患兒術(shù)后均行尿流動(dòng)力學(xué)檢查：最大尿流率：12～27 ml/s，充盈期膀胱未見(jiàn)異常，膀胱容量在正常范圍，無(wú)漏尿。最大排尿期壓力未見(jiàn)異常。(4)術(shù)后無(wú)任何患兒出現(xiàn)下尿路癥狀。

討論

女性CAH致DSD對(duì)患兒在生理、社會(huì)性別、心理上均引起較大的創(chuàng)傷。目前在國(guó)內(nèi)外對(duì)于該病手術(shù)時(shí)機(jī)、方式及內(nèi)分泌治療一直存在爭(zhēng)議。針對(duì)CAH致DSD患兒的治療，尿生殖竇游離(urogenital sinus mobilization，UGSM)的處理是小兒泌尿外科醫(yī)師廣泛關(guān)注的問(wèn)題，根據(jù)尿生殖竇共同通道的長(zhǎng)度，手術(shù)方式可分為PUM和尿生殖竇整體游離術(shù)(total urogenital mobilization，TUM)。Tugtepe等[10]研究認(rèn)為，共同通道<2.0 cm建議使用PUM，而共同通道≥2.5 cm則推薦使用TUM。Wood等[11]在尿道、陰道共同長(zhǎng)度對(duì)TUM和PUM術(shù)式影響的分析中認(rèn)為：共同通道≥3 cm應(yīng)采用TUM。在本研究中，所有患兒術(shù)前測(cè)量共同通道長(zhǎng)度均<2.0 cm，故我們采用PUM術(shù)式。Rink等[12]對(duì)患兒男性化程度、外生殖器外觀以及相對(duì)于膀胱頸和會(huì)陰道的陰道匯合的真實(shí)位置，建立了新的分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)定義這些變量。該系統(tǒng)被命名為PVE分類(lèi)，其中P代表伸展的陰莖長(zhǎng)度和寬度，V代表膀胱頸到陰道的距離和陰道到會(huì)陰的距離，E代表外生殖器外觀或Prader分級(jí)。該分類(lèi)系統(tǒng)尚未被完全普及，但可為術(shù)式選擇提供參考。

Creighton等[13]在2001年回顧性分析了44例兒童期生殖器模棱兩可并接受女性生殖器手術(shù)的青少年病人術(shù)后的美觀程度和解剖結(jié)果。其中41%的病人美觀效果被判定為差。44例中有43例(98%)需要進(jìn)一步接受生殖器美容。Lesma等[14]報(bào)道稱(chēng)，60%接受過(guò)陰道pull-through術(shù)的兒童在青春期后需要再次進(jìn)行美容手術(shù)，因此建議在青春期后進(jìn)女性化手術(shù)。Braga等[15]在評(píng)價(jià)女性生殖器成形術(shù)演變的過(guò)程和圍繞性別重新分配的一文中指出，一期陰道成形術(shù)可以充分利用陰蒂包皮形成陰蒂前庭，有助于改善外陰形狀；利用泌尿生殖竇黏膜和會(huì)陰部皮膚塑造陰道口，能減少陰道狹窄的發(fā)生。González等[16]在探討CAH導(dǎo)致性發(fā)育異常是否應(yīng)該分為兩個(gè)階段進(jìn)行手術(shù)時(shí)認(rèn)為，早期行陰蒂整形會(huì)在以后重建陰道前庭的區(qū)域留下瘢痕，影響陰道成形的效果及二次手術(shù)操作，因此不建議行分期手術(shù)，而應(yīng)早期做陰道成形術(shù)。在本研究中，對(duì)15例患兒行PUM術(shù)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行隨訪，對(duì)于在兒童時(shí)期完成一期PUM術(shù)及尿道、陰道成形術(shù)效果較滿意，15例患兒大小陰唇對(duì)稱(chēng)、陰道口位置均正常、陰道暴露尚可、未出現(xiàn)粘連、陰蒂長(zhǎng)度適中。我們認(rèn)為，兒童時(shí)期因病人年齡較小、雌激素水平較低、陰道發(fā)育不完全，若分期手術(shù)，會(huì)致后期行陰道成形術(shù)時(shí)手術(shù)難度增大。我們建議，對(duì)CAH致DSD病人充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，有效降低雄激素水平，術(shù)前行膀胱鏡評(píng)估尿生殖竇情況，慎重選擇是否行分期手術(shù)。

Lesma等[17]在對(duì)46例行改良Passerini-Glazel女性化陰道成形術(shù)的患兒隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患兒均未出現(xiàn)陰蒂血管化缺陷或尿道陰道瘺，尿道口從未出現(xiàn)尿道下裂；所有病例陰道口均較大，有彈性；46例女孩中20例(43.5%)內(nèi)縫合線處陰道口徑與陰道口及遠(yuǎn)端自體陰道一樣大，所有家長(zhǎng)和病人均對(duì)外生殖器外觀滿意。這些長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，對(duì)一期Passerini-Glazel女性化陰道成形術(shù)的改良促進(jìn)了手術(shù)并產(chǎn)生了良好的美容效果。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，35%患兒術(shù)后出現(xiàn)陰道狹窄，出現(xiàn)狹窄的患兒均未行早期陰道擴(kuò)張，Lesma認(rèn)為V-Y皮瓣整復(fù)能有小減輕陰道狹窄。Creighton等[13]研究中提示，早期性陰道成形術(shù)的26例中有23例的患兒出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄，需再次接受手術(shù)，陰道狹窄比例高達(dá)88%。本研究在成形陰道外口時(shí)游離大陰唇，修剪均稱(chēng)后通過(guò)Y-V切口下移至陰道口下方兩側(cè)后縫合，減少術(shù)后陰道狹窄的發(fā)生。術(shù)后僅有1例出現(xiàn)陰道狹窄，并且可借助手指分開(kāi)，通過(guò)陰道擴(kuò)張后逐漸好轉(zhuǎn)，達(dá)到較滿意的效果。

Fagerholm等[18]研究報(bào)道，因CAH導(dǎo)致性發(fā)育異常在兒童期接受陰道成形術(shù)的患兒中，成年后13%有急迫性尿失禁，31%有壓力性尿失禁，19%有排尿費(fèi)力。吳德華等[19]對(duì)PUM在雄性化46，XX性發(fā)育異常治療中，無(wú)一例出現(xiàn)尿失禁和尿路感染，他們認(rèn)為是因?yàn)槲磽p傷恥骨后到膀胱頸區(qū)尿控的神經(jīng)，從而避免了尿失禁的發(fā)生。此外，Arlt等[20]認(rèn)為，早期行陰道成形術(shù)會(huì)損害感覺(jué)功能并導(dǎo)致成年后的性功能障礙。Crouch等[21]評(píng)估既往接受過(guò)陰道成形術(shù)的CAH女性的陰蒂和陰道感覺(jué)，并評(píng)估該組的性功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)46%患兒在成年后出現(xiàn)性功能減退，這可能與術(shù)后敏感性受損和陰道口受限有關(guān)。

我們對(duì)15例46，XX性發(fā)育異常患兒均行PUM術(shù)，術(shù)中尿生殖竇的游離停止在恥骨尿道韌帶部位，避免了膀胱頸區(qū)域支配膀胱頸功能的自主神經(jīng)、支配女性尿道括約肌的軀體神經(jīng)和支配陰蒂的感覺(jué)神經(jīng)等的損傷。從而大大降低對(duì)尿控、陰蒂感覺(jué)、性功能等的影響。術(shù)后隨訪的患兒排尿及儲(chǔ)尿功能未見(jiàn)明顯異?，F(xiàn)象。最大尿流率為12～27 ml/s，充盈期膀胱未見(jiàn)異常，膀胱容量在正常范圍，無(wú)漏尿，尿失禁等癥狀。間接證明早期一期完成尿道、陰道成形術(shù)是正確的，根據(jù)共同通道長(zhǎng)度，合理選擇部分或整體尿生殖竇游離術(shù)。

綜上所述，目前雖然最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，但我們建議明確診斷CAH致46，XX性發(fā)育異常的患兒在有效控制激素水平后盡早一期完成尿道、陰道成形術(shù)，同時(shí)達(dá)到外觀上的美觀，減少患兒及父母的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中要采取正確的術(shù)區(qū)切口，游離尿生殖竇時(shí)避免損傷至關(guān)重要的神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)一系列與尿控有關(guān)的并發(fā)癥。通過(guò)采取V-P皮瓣整形后減少陰道狹窄的發(fā)生，如有狹窄可早期采取陰道擴(kuò)張。術(shù)后評(píng)估外觀，尿動(dòng)力學(xué)等情況，并密切隨訪患兒，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。PUM對(duì)于尿生殖竇共同通道較短(小于1.9 cm)的46，XX DSD患兒有較理想的治療效果，建議推廣，使患兒在心理上、外陰外觀、生理上達(dá)到理想水平。本研究的缺陷在于未進(jìn)行PUM與TUM術(shù)式之間，病人預(yù)后情況的對(duì)比，在今后的研究中，應(yīng)對(duì)同一類(lèi)病人進(jìn)行上述兩種術(shù)式的對(duì)比，為CAH致DSD病人提供更好的治療方案。