高新程，高傳寶，殷濤

安徽正宇司法鑒定所，安徽 合肥 230031

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，男，57 歲，某年9 月11 日因“右髖部疼痛、活動(dòng)受限10 年余”入住某縣總醫(yī)院，既往行右髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)。骨盆平片提示右側(cè)股骨頭壞死，遂行“右側(cè)股骨頭壞死人工全髖關(guān)節(jié)置換及髖臼內(nèi)固定取出術(shù)”，術(shù)后遺留右側(cè)坐骨神經(jīng)高位損傷，表現(xiàn)為右足下垂內(nèi)翻呈“馬蹄”狀，背伸、外翻功能障礙等。患方對(duì)醫(yī)院的診療行為提出異議并訴訟至法院，要求對(duì)醫(yī)方的診療行為是否存在過錯(cuò)及原因力大小進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 術(shù)前臨床體征及診斷

10 年前，張某因右髖臼骨折在某縣總醫(yī)院行“切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后右髖部疼痛及活動(dòng)障礙程度逐漸加重，此次于某年9 月11 日再次入住該院治療。?？茩z查：右髖部皮膚完好，右側(cè)腹股溝中點(diǎn)處壓痛陽性，右側(cè)股骨大粗隆叩擊痛陽性；雙下肢不等長(zhǎng)，右下肢短縮約2 cm；右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)（“4”字試驗(yàn)）陽性，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)（Thomas 征）陽性，Allis征陰性；右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺正常，足趾活動(dòng)可；雙下肢肌力無異常。步態(tài)：扶雙拐，跛行。骨盆平片提示：右側(cè)股骨頭壞死。臨床診斷：右側(cè)股骨頭壞死。

1.2.2 手術(shù)記錄單摘錄

同年9 月14 日11：10—13：30，患者于全麻下行“右側(cè)股骨頭壞死人工全髖關(guān)節(jié)置換及髖臼內(nèi)固定取出術(shù)”。手術(shù)過程：患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾，麻醉生效后開始手術(shù)。取后外側(cè)皮膚切口，從髂后上棘外下方約5 cm 處，沿臀大肌纖維方向至大轉(zhuǎn)子后上方，再沿大轉(zhuǎn)子后緣下行5 cm 切開皮膚、皮下組織和深筋膜，沿臀大肌纖維方向分開，再沿臀大肌在髂脛束附麗區(qū)縱行向下切開約5 cm，牽開臀大肌暴露坐骨神經(jīng)及梨狀肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌等外旋肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，從大轉(zhuǎn)子附麗部切斷上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌，向內(nèi)牽開，十字切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭、股骨頸后方及髖臼后緣，見股骨頭壞死，用擺鋸在股骨頸基底與骨干呈45°切斷股骨頸并保留股骨頸基底部1.5 cm，用取頭器取出完整的股骨頭，先切除髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、滑膜和盂唇，將圓韌帶殘端及髖臼軟骨切除，取出髖臼后緣克氏針及下緣空心釘，用髖臼銼外翻45°、前傾10°依次擴(kuò)大、加深髖臼，嵌入直徑為52 mm 的鈦合金髖臼假體，再組裝高分子聚乙烯墊，將患肢內(nèi)旋，用開口器開口后，依次用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔，選擇適宜的角度植入陶瓷股骨頭，復(fù)位股骨頭，徹底止血沖洗傷口，依次縫合各層，手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)。術(shù)中出血500 mL，輸液700 mL，輸血漿450 mL，安全返回病房，術(shù)后留置引流管1 根。

1.2.3 術(shù)后臨床癥狀

術(shù)后查房記錄：查房至第7 天，患者仍存在右下肢麻木，足背伸困難，癥狀未見緩解，術(shù)后第一天切口引流出淡紅色血性液體約350 mL，術(shù)后第3 天切口周圍腫脹，引流出淡紅色血性液體20 mL，予以拔除引流管。醫(yī)方診斷為右側(cè)坐骨神經(jīng)麻痹及腓神經(jīng)損傷。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

同年10 月12 日某醫(yī)院神經(jīng)超聲檢查報(bào)告摘錄：右側(cè)坐骨神經(jīng)束前后徑0.670 cm，左側(cè)坐骨神經(jīng)束前后徑0.551 cm，右側(cè)坐骨神經(jīng)束腫脹增粗。診斷：右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。

同年12 月23 日某醫(yī)院肌電圖（electromyography，EMG）檢查報(bào)告摘錄：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）檢測(cè)結(jié)果顯示右側(cè)腓總神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅未引出；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）檢測(cè)結(jié)果顯示腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）未引出，腓腸神經(jīng)SNAP 波幅下降；脛神經(jīng)F 波潛伏期延長(zhǎng)，脛神經(jīng)H 反射未引出。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 體格檢查

患者呈跨越步態(tài)，右髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)瘢痕為17 cm×0.5 cm。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性。直腿抬高試驗(yàn)：右下肢60°（陽性），左下肢90°（陰性）。雙下肢等長(zhǎng)，右大腿外側(cè)及小腿前外側(cè)痛覺、觸覺明顯遲鈍，右側(cè)髕骨中點(diǎn)下15 cm 處小腿周徑32 cm，左側(cè)髕骨中點(diǎn)下15 cm 處小腿周徑35 cm，右小腿肌肉萎縮。右足下垂內(nèi)翻，呈“馬蹄”狀，右足背伸、外翻功能障礙，右足五趾背屈受限，右足足背前、外側(cè)感覺功能障礙，右踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。右踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：背屈-15°，跖屈20°；左踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：背屈20°，跖屈50°。

1.3.2 閱片所見

手術(shù)當(dāng)年9 月11 日某縣總醫(yī)院骨盆平片示：右髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼不規(guī)則硬化、增生，髖臼上、下緣各1 枚螺釘內(nèi)固定中，股骨頭形態(tài)不規(guī)則、密度不均，右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子突出。診斷：右髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，右側(cè)股骨頭缺血性壞死，髖臼內(nèi)固定術(shù)后，右髖關(guān)節(jié)脫位。

手術(shù)當(dāng)年9 月24 日某縣總醫(yī)院骨盆平片示：右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖臼杯在45°左右，申通氏線存在，髖臼上緣有1 枚螺釘內(nèi)固定中，髖臼外緣骨質(zhì)增生、硬化。

手術(shù)當(dāng)年9 月24 日某縣總醫(yī)院骨盆CT 示：右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖臼上緣增生并1 枚螺釘內(nèi)固定中，關(guān)節(jié)周圍積氣。

1.4 鑒定意見

醫(yī)方在對(duì)被鑒定人實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換過程中存在手術(shù)操作不規(guī)范以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后被鑒定人出現(xiàn)右下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)未能盡早發(fā)現(xiàn)并予以及時(shí)處理的醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人目前的損害后果之間存在因果關(guān)系，其原因力為主要原因。

2 討論

2.1 關(guān)于坐骨神經(jīng)損傷原因及醫(yī)療過錯(cuò)分析

人工髖關(guān)節(jié)置換造成神經(jīng)損傷的原因很多，主要有直接損傷、壓迫性損傷、牽拉性損傷以及局部缺血等，但仍有57%左右的神經(jīng)麻痹找不到確切原因[1]。（1）直接損傷：如操作不當(dāng)損傷，電凝造成的灼傷，骨水泥固化過程中的灼傷。（2）壓迫性損傷：血腫形成可致延遲的神經(jīng)麻痹。血腫累及臀肌筋膜時(shí)，坐骨神經(jīng)受壓迫。血腫形成的原因多與為預(yù)防深靜脈血栓形成而過量應(yīng)用抗凝藥有關(guān)，術(shù)中拉鉤使用不當(dāng)是另一個(gè)壓迫因素。（3）牽拉性損傷：多發(fā)生在行患肢延長(zhǎng)或術(shù)中股骨向外側(cè)過度牽拉時(shí)，一次性肢體延長(zhǎng)超過4 cm，可增加神經(jīng)麻痹的可能性。肢體延長(zhǎng)中，腓總神經(jīng)更易損傷，因?yàn)樽墙Y(jié)節(jié)和腓骨小頭使其有效延長(zhǎng)范圍縮小。（4）缺血性損傷：尤其是低血壓，全身血容量減少使坐骨神經(jīng)的血液供應(yīng)減少，成為神經(jīng)損傷的原因[2]。直接損傷可以導(dǎo)致坐骨神經(jīng)部分或完全斷裂，近端發(fā)生逆行性退變，遠(yuǎn)端發(fā)生Wallerian 變性。壓迫性損傷和牽拉性損傷可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或者神經(jīng)軸索斷裂。高位坐骨神經(jīng)損傷是由于距離肢體末端支配的終末器官遠(yuǎn)，在神經(jīng)分支向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)的過程中，難以沿著原來的通道生長(zhǎng)，不能支配原來的終末器官，致使其恢復(fù)效果差[3]。

為了避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)神經(jīng)損傷，《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[4]特別強(qiáng)調(diào)，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中微創(chuàng)操作組織損傷小、出血少、疼痛輕、康復(fù)快，應(yīng)將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術(shù)全過程，即使是常規(guī)手術(shù)入路也應(yīng)做到微創(chuàng)操作。由此可見，所謂微創(chuàng)操作就是要求手術(shù)過程精細(xì)、規(guī)范，避免損傷神經(jīng)、血管等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范骨科學(xué)分冊(cè)》要求：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)避免神經(jīng)受壓而引起的壓迫性損傷，并特別強(qiáng)調(diào)，在髖臼暴露時(shí)，拉鉤應(yīng)置于髖臼緣骨皮質(zhì)，盡量避免神經(jīng)、血管損傷；在髖臼加用螺釘固定時(shí)，需避免傷及周圍血管和神經(jīng)。

本例中，根據(jù)手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄，結(jié)合EMG 及神經(jīng)超聲檢查結(jié)果，綜合分析認(rèn)為：（1）術(shù)前被鑒定人雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能（包括肌力、肌張力）均未見異常，術(shù)后即出現(xiàn)右下肢感覺障礙，后逐步發(fā)展為右下肢肌力減退、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)功能障礙，EMG 檢查顯示其右側(cè)坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴(yán)重障礙，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（2）根據(jù)其手術(shù)記錄，并結(jié)合文獻(xiàn)[2]報(bào)道及臨床診療規(guī)范關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中神經(jīng)損傷的原因進(jìn)行分析，被鑒定人坐骨神經(jīng)損傷可能系手術(shù)操作不當(dāng)或器械壓迫所致。特別是被鑒定人10 年前有右髖臼骨折手術(shù)史，可能存在術(shù)后瘢痕粘連，髖關(guān)節(jié)周圍組織僵硬、缺乏彈性，術(shù)野不清，術(shù)中拉鉤使用不當(dāng)?shù)?，均可造成術(shù)中對(duì)坐骨神經(jīng)的過度牽拉損傷。

根據(jù)目前一般醫(yī)療水平，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中，如果術(shù)者能夠嚴(yán)格遵循微創(chuàng)操作，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中能夠充分注意分離、辨認(rèn)和保護(hù)坐骨神經(jīng)，一般不會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。而從手術(shù)記錄來看，也沒有被鑒定人自身的特殊性等可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷的不利因素，故按照“事實(shí)自證規(guī)則”[5]，認(rèn)為醫(yī)方存在手術(shù)操作不規(guī)范的醫(yī)療過錯(cuò)。

2.2 關(guān)于坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)癥的處理及醫(yī)療過錯(cuò)分析

根據(jù)病史記錄，被鑒定人行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第一天即出現(xiàn)右下肢麻木、足背伸困難，至術(shù)后第七天仍未見緩解，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮坐骨神經(jīng)損傷的可能性。由于神經(jīng)損傷的修復(fù)時(shí)間直接關(guān)系到神經(jīng)修復(fù)的療效，長(zhǎng)時(shí)間未能修復(fù)的神經(jīng)遠(yuǎn)端發(fā)生蛻變、神經(jīng)干內(nèi)纖維化，神經(jīng)膜管受到壓迫后塌陷和萎縮，即使新生的神經(jīng)纖維長(zhǎng)入，亦難以恢復(fù)原來的形態(tài)和功能。此外，長(zhǎng)期失神經(jīng)支配肌纖維和皮膚的終末感受器亦會(huì)隨之蛻變和萎縮。因此，神經(jīng)損傷后的修復(fù)時(shí)間越早越好。醫(yī)方在被鑒定人神經(jīng)癥狀明確且長(zhǎng)時(shí)間未緩解的情況下，應(yīng)該盡快查明原因，積極處理，再次手術(shù)行坐骨神經(jīng)探查解除壓迫或繼續(xù)行保守治療以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，而本例醫(yī)方的診療行為顯然有違臨床診療規(guī)范。據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)方存在過錯(cuò)。

2.3 因果關(guān)系及原因力分析

綜上可知，本例醫(yī)方主要存在術(shù)中操作不規(guī)范導(dǎo)致坐骨神經(jīng)壓迫性損傷，在被鑒定人術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)時(shí)處理不規(guī)范等醫(yī)療過錯(cuò)，上述過錯(cuò)與被鑒定人損害后果（右下肢功能障礙）之間存在因果關(guān)系。

考慮到如果醫(yī)方術(shù)中嚴(yán)格遵循微創(chuàng)操作，則很可能避免損害后果的發(fā)生，但同時(shí)也不排除被鑒定人因既往髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)史造成正常的組織解剖結(jié)構(gòu)破壞而給本次手術(shù)帶來的不利影響，故綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)在被鑒定人損害后果中的原因力為主要原因。