張玉，霍勇，張志威

1.宿遷市公安局宿豫分局，江蘇 宿遷 223800；2.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，江蘇 南京 210029

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

陸某，男，16 歲，某年5 月8 日18：39 駕駛電動自行車撞到停在路邊的轎車突然打開的車門，頭部及軀干左側摔倒著地，21：31 左右因“外傷后腹部疼痛3 h”入院。查體：體溫36.6 ℃，脈搏84 次/min，呼吸20 次/min，血壓17.5/10.1 kPa（131/76 mmHg）；意識清楚；腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，左側腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝、腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。CT 片提示：頂部左側頭皮血腫，兩肺紋理稍增粗，脂肪肝，脾密度不均，周圍見弧形高密度影，考慮脾破裂伴脾周積血，盆腔內(nèi)高密度影。腹部彩超示：腹腔積液，輕中度脂肪肝，脾下極結節(jié)，考慮為副脾。入院診斷：腹部閉合傷，脾破裂？腹腔積液，脂肪肝，頭皮血腫。入院急診行剖腹探查術，術中見盆、腹腔大量積血，量約1 500 mL；胃、小腸、結腸、直腸均未見異常，肝大小、形態(tài)正常，無外傷改變，膽囊、胰腺未見明顯異常；脾臟面及膈面包膜完整，緊貼脾下極脾結腸韌帶處觸及一直徑約4 cm×3 cm 副脾，包膜破裂出血，局部有大量血凝塊，遂行副脾切除；局部縫合止血，溫生理鹽水沖洗腹腔后再次探查未見活動性出血。組織病理學檢驗提示副脾破裂。術后予對癥處理等治療，于5月19日出院。

1.2 法醫(yī)學檢驗

同年7 月10 日對陸某進行法醫(yī)學檢驗。被鑒定人意識清楚，主動體位，步入檢查室。腹部正中見1條長約15 cm 的手術瘢痕，全腹平軟，輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張。

閱5 月8 日腹部CT 片示：脾邊緣弧形高密度影，考慮脾破裂伴脾周出血；盆腔內(nèi)高密度影，考慮盆腔積血。

1.3 鑒定意見

陸某因交通事故致副脾破裂行剖腹探查術及副脾切除，構成十級殘疾。

2 討論

胚胎時期脾原基融合不全或異位脾原基可形成1 個正常脾和1 個或多個副脾。副脾具備正常脾的組織結構和功能，呈球形或半球形，其位置、數(shù)目、大小等均不恒定，絕大部分位于脾周圍，好發(fā)于脾門部及脾下極。副脾為先天性異常，無特殊臨床表現(xiàn)，無癥狀的副脾一般無需處理。副脾的毗鄰關系與脾不同，副脾無相關的筋膜、韌帶固定，僅依靠疏松的脂肪組織粘連，因此，與脾相比，當體位改變或者外力相對輕微時，即可造成副脾包膜破裂[1]。本例中，被鑒定人具有頭部及軀干左側摔倒著地史，但未造成脾破裂，且左側腹部未見青紫腫脹等表現(xiàn)，提示外界暴力相對輕微，此外，術后病理檢查未見副脾存在自身病變。

脾損傷在腹部損傷中較多見，單獨創(chuàng)傷性副脾破裂罕見[2]。文獻報道的副脾破裂多為脾切除術后副脾代償性增生[3]或自發(fā)性副脾破裂[4-5]。創(chuàng)傷性單獨副脾破裂的案例最早見于1962 年KUMAR[6]報道的1 例8 歲兒童意外摔傷所致閉合性單獨副脾破裂，而國內(nèi)最早的是1994 年嚴壽連等[7]報道的2 例腹部閉合性單獨副脾破裂。

目前《人體損傷致殘程度分級》規(guī)定未成年人脾切除術后屬于七級殘疾，成年人脾切除術后屬于八級殘疾，但對于脾完好、副脾破裂行副脾切除的情況沒有具體的條款規(guī)定，若將副脾切除視為脾切除評定為八級殘疾，顯然不合適。針對本例，有3 種不同意見：（1）副脾雖然切除，但脾完好，個體脾的功能不受影響，對機體整體亦無影響，且標準無明確規(guī)定，可不予以評定。（2）副脾屬于多余器官，本例交通事故后行副脾切除，術后病理檢查未見副脾存在自身病變，排除自身病變所致自發(fā)性破裂，結合外傷史，交通事故致副脾破裂事實明確，但外界暴力輕微，雖行剖腹探查術及副脾切除，但不影響脾功能。因剖腹探查術本身也是一種創(chuàng)傷，機體遺留手術瘢痕，對于剖腹探查術及副脾切除可比照脾修補術，評定為十級殘疾，如果是在腔鏡下行副脾切除可不定殘。（3）副脾實際上是正常脾以外與脾結構、功能相同的內(nèi)皮組織，具有與脾相同的結構與功能，可視為脾的組成部分?！度梭w損傷致殘程度分級》中關于脾損傷的評定條款有4 條，即未成年人脾切除術后、成年人脾切除術后、脾部分切除術后和脾修補術后，分別對應七級、八級、九級和十級殘疾，本例保留脾，不宜視為脾完全切除，將副脾切除視為脾修補亦不合適，切除副脾則喪失了部分脾的結構，可按照“脾部分切除”評定為九級殘疾。

綜合各方意見，僅就目前國內(nèi)對于《人體損傷致殘程度分級》的理解和認識，根據(jù)致殘程度等級劃分依據(jù)，結合副脾破裂后剖腹探查損傷對人體組織器官結構破壞、功能障礙等因素，考慮到外界暴力輕微，筆者認為，第二種意見較為適中，符合標準十級傷殘的范圍，故陸某因交通事故致副脾破裂行剖腹探查術及副脾切除屬于十級殘疾。