楊碧香，楊森賓，蔡曉艷

(1.漳浦縣第二醫(yī)院藥劑科，福建 漳州 363208 2.廈門市仙岳醫(yī)院精神科，福建 廈門 361000 3.漳州市醫(yī)院藥學部，福建 漳州 363000)

在臨床中的藥物治療中，抗菌藥物的應用最為廣泛，也是應用頻率最高的一類藥品之一，就目前而言，臨床上使用的抗菌藥物多種多，不同抗菌藥物具有不同的抗菌作用機制與抗菌譜，抗菌藥物在治療疾病的過程中也會產(chǎn)生不同的不良反應和藥物代謝過程。有研究結果顯示，目前我國抗菌藥物的使用率相對較高，臨床上抗菌藥物不合理使用情況較為普遍[1]。促進抗菌藥物的臨床應用，是目前需要解決的一個重要問題，也是一項長期工作。相關藥物臨床應用不合理主要表現(xiàn)用藥劑量、配伍存在缺陷，以及給藥不按照藥代動力學原則，抗菌藥物也需要進行合理使用，不合理使用抗菌藥物會導致很多問題的發(fā)生，如致病菌的耐藥性增加、藥源性疾病發(fā)生率的增加等，在臨床上合理應用抗菌藥物已經(jīng)成為臨床治療的重要內容[2]。抗菌藥物的濫用對臨床上的治療研究產(chǎn)生諸多不利影響，因此應該采取合理的措施來把控抗菌藥物的合理應用，在臨床上合理應用抗菌藥物能有效降低患者的用藥不良反應，減少耐藥性細菌的產(chǎn)生并減少醫(yī)藥費，且可以提升臨床治療效果[3]。

1 抗菌藥物的作用機制與應用

在使用抗菌藥物對患者進行臨床治療的過程中，應該根據(jù)患者疾病及自身情況來選擇藥物，以此來確保在治療過程中的安全有效性，并促進藥物的臨床合理應用[4]。

1.1 氨基糖苷類

卡那霉素、鏈霉菌、慶大霉素等均為臨床上常見的氨基糖苷類抗菌藥物[5]。采用氨基糖苷類藥物對患者進行治療的過程中，使用的藥物劑量越大用藥頻次越多，對患者的治療效果越明顯。在特定情況下，在使用相關藥物治療疾病時，單日的最大用藥量應受到限制，以此來避免多次給藥后給藥濃度峰值過高[6]。在對患者使用氨基糖苷類藥物的過程中，可以確定為一次給藥方式，能夠在保證治療效果的同時最大化藥物經(jīng)濟性，減少用藥不良反應，促進用藥過程的安全性，易于被患者接受。對患者使用氨基糖苷類藥物時采用靜脈滴注的方式，有一定的風險導致患者發(fā)生腎臟中毒，因此在臨床用藥過程中應減少給藥頻次，為每天1次，以此來確保臨床合理用藥，保證用藥安全[7]。

1.2 大環(huán)內酯類

大環(huán)內酯類作為一種時間依賴類型的抗菌藥物，不同藥物類型的大環(huán)內酯類藥物之間存在較大的體內代謝時間差異以及藥效差異，因此在對患者的治療過程中，需要根據(jù)患者的實際情況來確定合理的用藥方式[8]。在一般情況下，在大環(huán)內酯類藥物中，半衰期相對較長的藥物有紅霉素與琥乙紅霉素，此類藥物在使用后抗菌效應時間較短。阿奇霉素雖然也數(shù)該類藥物，但其藥理性質特殊，具體表現(xiàn)為藥物在代謝過程中血藥濃度會發(fā)生變化，因此給藥頻次適宜為1到2次每天[9]。

1.3 β-內酰胺類

臨床上最為常見的抗菌藥物就包括有β-內酰胺類藥物，頭孢菌素類、青霉素類抗菌藥物是此類藥物中最具代表性的類型。青霉素有著較長的應用時間，在現(xiàn)代醫(yī)學中其臨床應用仍十分廣泛，在對患者進行抗感染治療的過程中，青霉素的用藥不良反應相對較少，且具有令人滿意的臨床治療效果，但值得注意的是，在使用青霉素之前應做好青霉素皮試，避免患者產(chǎn)生過敏反應，誘發(fā)過敏性休克[10]。除青霉素之外，頭孢菌素也屬于在臨床上應用較為廣泛抗菌藥物，此種藥物在抗菌效應以及抗菌譜方面具有更大的優(yōu)勢，在對患者進行治療的過程中具有更好的治療效果。在臨床應用抗菌藥物的過程中，應結合藥物的半衰期確定使用頻次，以此來保證用藥安全性，促進藥物的合理應用[11]。

1.4 喹諾酮類

在臨床上使用的最具有典型性的一種抗菌藥物就包含喹諾酮類藥物，該類藥物的最典型特點就是血藥濃度與病原體清除速度存在相關性。除此之外，抗菌后效應值相對較長也是喹諾酮類藥物的特點，在藥物作用以及藥物濃度的影響下，患者使用的藥物劑量越高，所表現(xiàn)出的不良反應也就越明顯，藥物濃度與不良反應之間存在明顯關系，這說明該類藥物濃度越高，不良反應發(fā)生率也會更高，不良反應癥狀也更加明顯[12]。因此，臨床上在使用此類藥物的過程中，應避免大劑量使用，以此來提升用藥安全性，氟喹諾酮類藥物較為常見的給藥頻次為每天1到2次。而藥物的給藥時間要根據(jù)具體的抗菌后效應值、藥物的半衰期等來進行綜合評判[13]。

1.5 碳青霉烯類抗菌藥物

較強的不穩(wěn)定性是碳青霉烯類抗菌藥物較為明顯的性質，因此在臨床上此類藥物多為半合成類型藥物，帕尼培南、厄他培南等藥物在臨床上較為常見[14]。亞胺培南在降解后產(chǎn)生腎毒性，此種藥物是第一代碳青霉抗菌藥物，其降低毒性的作用機制是聯(lián)合腎脫氫肽酶抑制劑[15]。美羅培南，第二代碳青霉烯類，可單獨使用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)安全，能加強其對革蘭氏陰性菌的作用。通過阻斷細胞壁粘蛋白合成酶的結合形成蛋白質，可破壞細胞壁，殺死細胞腫脹，廣泛應用于革蘭氏陰性菌感染及其它感染癥狀的治療，對超廣譜酶菌株的治療有良好的效果[16]。

1.6 抗真菌類

氟胞嘧啶、多烯類、唑類等均是臨床上應用最為廣泛的高效抗真菌類型藥物，其半衰期相對更長，均表現(xiàn)出時間依賴性，抗菌后效應值更高。在用氟康唑治療真菌感染的過程中，已經(jīng)實現(xiàn)了根據(jù)每日用藥狀態(tài)定期給藥，以保持良好功效，使用不同的氟胞嘧啶給藥劑量模式，所取得的效果是可變的，通過每天靜脈滴注以固定的頻率和略長的口服治療持續(xù)時間來達到相對理想的治療效果[17-18]。

2 抗菌藥物的合理應用

2.1 根據(jù)患者自身情況

患者的身體狀況不同，抗菌藥物的臨床應用也不盡相同。患者的年齡，感染狀況以及肝腎功能情況均屬于患者情況。對于新生兒來說，其肝腎功能尚未發(fā)育完全，其腎臟的清除功能較差，且肝藥酶分泌缺乏，因此應避免使用經(jīng)肝代謝的抗菌藥物。對于妊娠期女性來說，在使用抗菌藥物的過程中不僅要考慮藥物的治療效果，還需要考慮對胎兒的影響，因此在妊娠期使用抗菌藥物應該謹遵醫(yī)囑，避免藥物對母體及胎兒產(chǎn)生不利影響。老年患者因各項身體機能處于衰退狀態(tài)，其機體內血漿蛋白含量降低，在使用抗菌藥物的過程中，藥物與蛋白的結合率下降，患者血漿內藥物濃度會有所增加，因此老年患者更容易產(chǎn)生用藥不良反應。對于老年患者來說，應該選用毒性低但治療效果相對較高的抗菌藥物，避免使用氨基糖苷類、萬古霉素等毒性相對較大的抗菌藥物[19]。對于輕癥患者來說，可接受口服抗菌藥物的方式；而對于全身感染的重癥患者，可以采用靜脈給藥的方式，以此來保證治療效果[20]。易產(chǎn)生過敏反應的抗菌藥物不可采用局部用藥的方式，當患者存在肝功能不全時，應盡量減少或避免使用氯霉素、林可霉素類及大環(huán)內酯類等半衰期較長的抗菌藥物[21]。對于腎功能不全的患者來說，不用特意調整抗菌藥物的使用量。腎功能減退時抗菌藥物的應用需注意幾點：腎功減退患者使用的藥物應當主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)代謝，或同時經(jīng)腎臟與肝膽系統(tǒng)排泄，這能減輕腎臟負擔[22]。如果藥物本身沒有腎毒性或腎毒性較輕，盡管經(jīng)過腎臟排泄，但經(jīng)過劑量調整后，腎功能不全患者也可以使用。

2.2 根據(jù)病原菌用藥

在臨床上不合理使用抗菌藥物也會出現(xiàn)諸多問題，很可能會導致細菌的耐藥性增加產(chǎn)生超級細菌，過量使用還有可能導致各種用藥不良反應，如頭暈、呼吸困難、耳鳴等，嚴重時甚至會導致患者死亡，因此抗菌藥物的合理使用是促進臨床用藥安全、保證臨床治療效果的重要手段。在對β-內酰胺酶菌株感染患者進行治療時，藥物的使用劑量可以根據(jù)患者的感染輕重程度進行有效選擇，對于程度較輕的感染患者，可選用復合抗生藥物，在藥物的臨床應用過程中可加大藥物的使用量，當對患者的治療效果不佳時，可選用碳青霉烯類藥物進行治療[23]。對于感染嚴重的患者來說，可以使用碳青霉烯類藥物進行治療，以此獲得較好的臨床治療效果。在臨床治療過程中，致病菌會產(chǎn)生耐藥性現(xiàn)象，而致病菌的耐藥性可詳細分為獲得性耐藥和自然耐藥兩種。致病菌的染色體基因決定了其天然耐藥性；致病菌在不斷接觸抗菌藥物后對藥物產(chǎn)生耐性屬于獲得性耐藥[24]。

3 小結與展望

在臨床用藥過程中，應該加強對抗菌藥的管理，以此來促進臨床上的合理用藥，這對于患者來說不僅具有較高的經(jīng)濟價值，還能減少用藥不良反應，提升臨床治療效果，對于臨床用藥水平的提升具有重要意義。為了促進臨床合理用藥，首先應了解目前抗菌藥物不合理使用情況，以此制定出合理的應對措施；除此之外，還需要加強對醫(yī)院醫(yī)務人員的用藥培訓，建立科學、良好的用藥管理制度，不斷提高醫(yī)務人員的責任意識，以此來不斷提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。藥師應該在用藥過程中充分查找科學證據(jù)，并對證據(jù)進行分析研究，找到最合理的用藥方式，制定出科學合理的用藥方案，進而實現(xiàn)抗菌藥物用藥的科學性和有效性。抗菌藥物種類眾多，在多種疾病的治療中均有所應用，醫(yī)務人員應重視用藥情況，促進抗菌藥物應用的科學合理性，以此來進一步提升臨床治療效果，并減少醫(yī)療資源的浪費。